心電圖TpTe間期及TpTe/QT對(duì)Brugada綜合征患者惡性室性心律失常的預(yù)測(cè)效能

陳燕玉，劉深榮，朱庭延，陳益臻，鄧曉江，謝亮真，彭健

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院,廣州510515)

·臨床研究·

心電圖TpTe間期及TpTe/QT對(duì)Brugada綜合征患者惡性室性心律失常的預(yù)測(cè)效能

陳燕玉，劉深榮，朱庭延，陳益臻，鄧曉江，謝亮真，彭健

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院,廣州510515)

目的 觀察體表心電圖T波峰-末(TpTe)間期及TpTe間期與QT間期的比值(TpTe/QT)對(duì)Brugada綜合征(BrS)患者惡性室性心律失常的預(yù)測(cè)效能。方法 收集22例BrS患者的臨床資料，按是否并發(fā)惡性室性心律失常(暈厥、臨床記錄多形室速/心室顫動(dòng)、電生理誘發(fā)多形室速/心室顫動(dòng))分為惡性室性心律失常組8例與無惡性室性心律失常組14例，比較兩組PQ、QRS、QT、TpTe間期和TpTe/QT。繪制TpTe間期、TpTe/QT預(yù)測(cè)BrS患者惡性室性心律失常的受試者工作曲線(ROC)，計(jì)算曲線下面積、截?cái)帱c(diǎn)及據(jù)此預(yù)測(cè)惡性室性心律失常的靈敏度和特異度。結(jié)果 惡性室性心律失常組、無惡性室性心律失常組V2導(dǎo)聯(lián)TpTe間期分別為(108.75±12.46)、(84.29±15.55)ms，TpTe/QT分別為0.31、0.22，兩組相比，P均<0.05；兩組V2導(dǎo)聯(lián)PQ、QRS、QT、RR間期相比P>0.05；兩組其他導(dǎo)聯(lián)PQ、QRS、QT、RR、TpTe間期和TpTe/QT相比P>0.05。ROC曲線TpTe間期曲線下面積為0.893，TpTe/QT曲線下面積為0.969。取TpTe間期≥95 ms預(yù)測(cè)BrS患者惡性室性心律失常的靈敏度0.875，特異度0.786；取TpTe/QT≥0.257預(yù)測(cè)BrS患者惡性室性心律失常的靈敏度0.875，特異度0.929。結(jié)論 體表心電圖TpTe間期、TpTe/QT預(yù)測(cè)BrS患者惡性室性心律失常效能較好。體表心電圖V2導(dǎo)聯(lián)TpTe值≥95 ms或TpTe/QT≥0.257提示BrS患者惡性室性心律失常。

Brugada綜合征;心律失常；惡生室性心律失常多形室速;心室顫動(dòng);TpTe間期;TpTe/QT

Brugada綜合征(BrS)是一組常染色體顯性遺傳性離子通道疾病，以心電圖右胸V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段持續(xù)性抬高、T波改變，類似于不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯為特征，無明顯器質(zhì)性心臟病改變，可并發(fā)多形性室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)，導(dǎo)致暈厥或猝死[1]。BrS危害大，且多為青年患者，對(duì)其進(jìn)行危險(xiǎn)預(yù)測(cè)及分層有重要意義。目前與危險(xiǎn)分層相關(guān)的指標(biāo)包括癥狀、家族史、基因、性別和藥物激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果等，但對(duì)于這些指標(biāo)的價(jià)值尚未達(dá)成一致，不同的專家有著不同的觀點(diǎn)，甚至有很大分歧[2]。因此，發(fā)現(xiàn)新的危險(xiǎn)分層指標(biāo)有很大意義。心室跨壁復(fù)極離散度(TDR)與ST段抬高型心肌梗死、心臟再同步化治療、猝死、長(zhǎng)QT綜合征、BrS患者并發(fā)心律失常有關(guān)[3～8]，但是TDR無法直接檢測(cè)。體表心電圖T波峰-末(TpTe)間期可反映TDR。已有多項(xiàng)研究表明，TpTe間期與惡性室性心律失常發(fā)生相關(guān)[4, 5, 9]。因此，TpTe間期及其與QT間期的比值(TpTe/QT)有可能是預(yù)測(cè)惡性室性心律失常的指標(biāo)。本研究比較了并發(fā)和未并發(fā)惡性室性心律失常的BrS患者的TpTe間期、TpTe/QT，探討二者在BrS患者惡性室性心律失常預(yù)測(cè)中的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2009年7月～2015年4月收治的22例BrS綜合征患者的臨床資料。其中男20例、女2例，年齡(43.6±13.9)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年發(fā)表并于2005年修訂的歐州心臟病協(xié)會(huì)關(guān)于BrS綜合征診斷和治療的共識(shí)性建議[10, 11]。其中有暈厥史8例，家族猝死史15例。所有患者均行心內(nèi)電生理檢查(EPS)，以2倍舒張閾值分別在右心室心尖部和右心室流出道刺激，方案設(shè)置為：基礎(chǔ)S1S1，時(shí)間分別為600、500、400 ms，分別加到3個(gè)早搏至心室不應(yīng)期或誘發(fā)心律失常為止。根據(jù)是否并發(fā)惡性室性心律失常(有無并發(fā)暈厥、臨床記錄多形室速/心室顫動(dòng)、電生理誘發(fā)多形室速/心室顫動(dòng))分為惡性室性心律失常組8例和無惡性室性心律失常組14例。兩組間性別、年齡相比,P>0.05。惡性室性心律失常組患者均行置入型體內(nèi)自動(dòng)除顫器植入術(shù)。

1.2 心電圖檢查方法 采用標(biāo)準(zhǔn)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖(走紙速度為25 mm/s，振幅為10 mm/mV),記錄兩組患者靜息狀態(tài)下的心電圖。記錄儀為美國(guó)GE公司生產(chǎn)的MAC5500的心電工作站臺(tái)。測(cè)量?jī)山M患者體表心電圖Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及V1～V6導(dǎo)聯(lián)PQ、QRS、QT、RR、TpTe間期，并計(jì)算TpTe/QT。T波峰值定義為T波最高點(diǎn)，當(dāng)雙峰T波時(shí)取最高峰；T波終末部分定義為T波下降支所做的切線與基線的交點(diǎn)。TpTe/QT為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上的TpTe間期與相應(yīng)的QT間期的比值。以上測(cè)量工作由我院心電圖室2位經(jīng)驗(yàn)較為豐富的醫(yī)生進(jìn)行測(cè)量。當(dāng)測(cè)量結(jié)果不一致時(shí)，取平均值。若測(cè)量結(jié)果偏差>10 ms，則由第3名心電圖室的醫(yī)生進(jìn)行測(cè)量。

1.3 TpTe間期、TpTe/QT對(duì)BrS患者惡性室性心律失常的預(yù)測(cè)效能評(píng)價(jià) 比較兩組患者心電圖Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及V1～V6導(dǎo)聯(lián)PQ、QRS、QT、RR、TpTe間期和TpTe/QT。繪制TpTe間期、TpTe/QT預(yù)測(cè)BrS患者惡性室性心律失常的受試者工作曲線(ROC)，計(jì)算曲線下面積。依據(jù)曲線中最佳的特異度及靈敏度取截?cái)帱c(diǎn)。

2 結(jié)果

惡性室性心律失常組、無惡性室性心律失常組V2導(dǎo)聯(lián)TpTe間期分別為(108.75±12.46)、(84.29±15.55)ms，TpTe/QT分別為0.31、0.22，兩組相比，P均<0.05；兩組V2導(dǎo)聯(lián)PQ、QRS、QT、RR間期相比,P>0.05；兩組其他導(dǎo)聯(lián)PQ、QRS、QT、RR、TpTe間期和TpTe/QT相比,P>0.05。TpTe間期ROC曲線下面積為0.893，TpTe/QT曲線下面積為0.969。取TpTe間期≥95 ms，預(yù)測(cè)BrS患者惡性室性心律失常的靈敏度0.875，特異度0.786；取TpTe/QT≥0.257，預(yù)測(cè)BrS患者惡性室性心律失常的靈敏度0.875，特異度0.929。

3 討論

TpTe間期作為TDR量化的指標(biāo)，與BrS、J波綜合征、短QT綜合征及長(zhǎng)QT綜合征心律失常事件發(fā)生有關(guān)[12]。心室肌細(xì)胞主要心外膜、心內(nèi)膜和中間層/ M細(xì)胞3個(gè)類型[8]， M細(xì)胞動(dòng)作電位的終點(diǎn)在T波的末端，心外膜細(xì)胞動(dòng)作電位的終點(diǎn)在T波的波峰[8]，心內(nèi)膜細(xì)胞動(dòng)作電位的終點(diǎn)在T波波峰與T波末端之間。由此可見，心電圖的TpTe間期代表著TDR。TpTe間期已被證明為一項(xiàng)無創(chuàng)性預(yù)測(cè)心律失常和致命性心律失常的指標(biāo)[7]。

很多學(xué)者研究認(rèn)為BrS的電生理機(jī)制與一過性外向電流(Ito )增強(qiáng)導(dǎo)致的心肌細(xì)胞跨膜動(dòng)作電位2相出現(xiàn)明顯切跡和平臺(tái)期縮短或消失有關(guān)[13]。由于右室心外膜Ito 比左室心外膜更顯著，因此，典型的Brugada 波主要出現(xiàn)在右胸V1～V3導(dǎo)聯(lián)。基因突變后主要導(dǎo)致右室外膜1相和2相復(fù)極凈電流減少，這使得動(dòng)作電位1相切跡加深、平臺(tái)期縮短或消失。右室的外膜與其他部位存在跨膜電壓梯度，引起右室外膜ST 段抬高[14]。右室心外膜2相平臺(tái)消失，而心內(nèi)膜及其他部位仍存在，導(dǎo)致明顯的TDR增加，反映在體表心電圖上則為TpTe間期延長(zhǎng)。由于存在電位差而產(chǎn)生局部電流，局部電流以電緊張擴(kuò)布的方式從動(dòng)作電位平臺(tái)期存在的部位向平臺(tái)期丟失的部位傳導(dǎo)，即2相折返，促使室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)發(fā)生。TpTe間期延長(zhǎng)與ST段抬高型心肌梗死、心臟再同步化治療、猝死、長(zhǎng)QT綜合征、BrS患者并發(fā)惡性室性心律失常相關(guān)[3～8]。Castro 等[3]發(fā)現(xiàn) TpTe間期和TpTe的離散度與致命性心律失常有關(guān)，反復(fù)發(fā)生室性心律失常者TpTe間期延長(zhǎng)，TpTe離散度高。Zumhagen等[15]發(fā)現(xiàn)發(fā)生惡性室性心律失常者V1導(dǎo)聯(lián)TpTe間期延長(zhǎng)，TpTe/QT大。本研究得到了類似結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，與未并發(fā)惡性室性心律失常的BrS患者相比，并發(fā)惡性心率失常的BrS患者右胸V2導(dǎo)聯(lián)TpTe間期長(zhǎng)， TpTe /QT比值大。這與上述文獻(xiàn)相符，也與BrS心電圖改變產(chǎn)生機(jī)制相符。用V2導(dǎo)聯(lián)TpTe間期≥95 ms預(yù)測(cè)BrS患者并發(fā)惡性室性心律失常，靈敏度0.875，特異度0.786；用V2導(dǎo)聯(lián)TpTe/QT≥0.257預(yù)測(cè)BrS患者并發(fā)惡性室性心律失常，靈敏度0.875，特異度0.929，與既往研究[16]結(jié)果相類似,且靈敏度及特異度均比Zumhagen等[15]報(bào)道的高。故筆者認(rèn)為， BrS患者體表心電圖V2導(dǎo)聯(lián)TpTe間期≥95 ms或TpTe/QT≥0.257，提示惡性室性心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，需密切隨訪。

本研究的不足及局限性是本研究為單中心小樣本量研究。

[1] Gupta P, Patel C, Patel H, et al. T(p-e)/QT ratio as an index of arrhythmogenesis[J]. J Electrocardiol, 2008,41(6):567-574.

[2] Nunn L, Bhar-Amato J, Lambiase P. Brugada syndrome: Controversies in Risk stratification and Management[J]. Indian Pacing Electrophysiol J, 2010,10(9):400-09.

[3] Castro HJ, Antzelevitch C, Tornes BF, et al. Tpeak-Tend and Tpeak-Tend dispersion as risk factors for ventricular tachycardia/ventricular fibrillation in patients with the Brugada syndrome[J]. J Am Coll Cardiol, 2006,47(9):1828-1834.

[4] Letsas KP, Weber R, Astheimer K, et al. Tpeak-Tend interval and Tpeak-Tend/QT ratio as markers of ventricular tachycardia inducibility in subjects with Brugada ECG phenotype[J]. Europace, 2010,12(2):271-274.

[5] Barbhaiya C, Po JR, Hanon S, et al. Tpeak - Tend and Tpeak - Tend /QT ratio as markers of ventricular arrhythmia risk in cardiac resynchronization therapy patients[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2013,36(1):103-108.

[6] Zhao X, Xie Z, Chu Y, et al. Association between Tp-e/QT ratio and prognosis in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction[J]. Clinical Cardiology, 2012,35(9):559-564.

[7] Panikkath R, Reinier K, Uy-Evanado A, et al. Prolonged Tpeak-to-tend interval on the resting ECG is associated with increased risk of sudden cardiac death[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2011,4(4):441-447.

[8] Antzelevitch C. T peak-Tend interval as an index of transmural dispersion of repolarization[J]. Eur J Clin Invest, 2001,31(7):555-557.

[9] Maury P, Sacher F, Gourraud JB, et al. Increased Tpeak-Tend interval is highly and independently related to arrhythmic events in Brugada syndrome[J]. Heart Rhythm, 2015,12(12):2469-2476.

[10] Wilde AA, Antzelevitch C, Borggrefe M, et al. Proposed diagnostic criteria for the Brugada syndrome: consensus report[J]. Circulation, 2002,106(19):2514-2519.

[11] Antzelevitch C, Brugada P, Borggrefe M, et al. Brugada syndrome: report of the second consensus conference: endorsed by the Heart Rhythm Society and the European Heart Rhythm Association[J]. Circulation, 2005,111(5):659-670.

[12] Xia Y, Liang Y, Kongstad O, et al. Tpeak-Tend interval as an index of global dispersion of ventricular repolarization: evaluations using monophasic action potential mapping of the epi- and endocardium in swine[J]. J Interv Card Electrophysiol, 2005,14(2):79-87.

[13] Nader A, Massumi A, Cheng J, et al. Inherited arrhythmic disorders: long QT and Brugada syndromes[J]. Tex Heart Inst J, 2007,34(1):67-75.

[14] Nielsen MW, Holst AG, Olesen SP, et al. The genetic component of Brugada syndrome[J]. Front Physiol, 2013,234:179.

[15] Zumhagen S, Zeidler EM, Stallmeyer B, et al. Tpeak-Tend interval and Tpeak-Tend/QT ratio in patients with Brugada syndrome[J]. Europace, 2016,18(3):33.

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(2013B021800140);廣州市科技計(jì)劃項(xiàng)(201300000146)。

彭健(E-mail: jianpeng2003@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.47.014

R541.7

B

1002-266X(2016)47-0048-03

2016-07-10)