177例先天性心臟病患兒心臟直視術(shù)后早期心律失常的臨床觀察

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177例先天性心臟病患兒心臟直視術(shù)后早期心律失常的臨床觀察

陳純燁

(海南省第三人民醫(yī)院 心胸外科, 海南 三亞, 572000)

關(guān)鍵詞:心臟直視手術(shù); 交界性異位型心動過速; 心律失常; 先天性心臟病

先天性心臟病的主要類型有室間隔缺損、房間隔缺損以及動脈導(dǎo)管未閉等，而根治先天性心臟病的主要方法是通過外科手術(shù)糾正畸形[1]。由于心臟直視手術(shù)中心包引流量、電解質(zhì)以及酸堿平衡等多因素影響[2-3], 術(shù)后易發(fā)生各種心律失常。與外科相關(guān)的心律失常主要與手術(shù)所誘導(dǎo)的血液動力學(xué)異常以及手術(shù)切開位置有關(guān)，通常發(fā)生在術(shù)后晚期[4]。作者通過對1 023例先天性心臟病患兒心臟直視手術(shù)早期心律失常發(fā)生情況進(jìn)行研究，分析其發(fā)生的機(jī)制和治療方法，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2012年3月—2014年12月本院收治的1 023例先天性心臟病患兒的臨床資料，其中女467例，男556例，年齡22 d～11個月，平均(5.4±3.7)個月，體質(zhì)量0.6～29 kg, 平均(6.3±2.1) kg；主動脈弓離斷2例，主肺動脈窗3例，右肺動脈異常起源于升主動脈3例，永存動脈干2例，三尖瓣閉鎖3例，肺動脈狹窄51例，房間隔缺損89例，房間隔缺損合并室間隔缺損285例，室間隔缺損365例，完全性房室通道20例，完全性肺靜脈異位引流15例，法絡(luò)四聯(lián)癥87例, Tausing-Bing型11例，右室雙出口39例，室間隔完整型肺動脈閉鎖31例，完全性大動脈轉(zhuǎn)位17例。

1.2方法

術(shù)前經(jīng)心電圖檢查，1 023例先天性心臟病患兒均為竇性心律，其中存在不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的患兒有71例，其余患兒均未發(fā)生明顯心律失常。1 023例患兒均行全麻，并在體外循環(huán)的情況下進(jìn)行心臟直視手術(shù)，其中322例患兒為右腋下切口，701例患兒為胸骨正中切口。手術(shù)過程中記錄患兒的體外循環(huán)時間以及主動脈阻斷時間。術(shù)后患兒帶氣管插管返回重癥監(jiān)護(hù)室，并持續(xù)監(jiān)測患兒的血氧飽和度、血壓及心率等，定期檢查電解質(zhì)、生化以及血氣分析等指標(biāo)，并比較術(shù)后出現(xiàn)心律失常時間、監(jiān)護(hù)時間以及氣管插管時間等。將1 023例患兒分為心律失常組和對照組(術(shù)后未發(fā)生心律失常，n=146)，并從心律失常組中分出交界性異位型心動過速組(交界性異位組，n=67)。比較患兒體外循環(huán)時間以及主動脈阻斷時間。

2結(jié)果

在1 023例先天性心臟病患兒中，有177例(17.3%)患兒在術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)心律失常，發(fā)生室上性心動過速的有87例(8.5%)，發(fā)生竇性心動過速的有70例(6.8%)，其中發(fā)生室性心動過速的有12例(11.7%)，發(fā)生室顫的有1例(0.1%)，Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯并且安裝臨時起搏器的有1例(0.1%)，發(fā)生交界性異位型性心動過速的有67例(6.5%)。

交界性異位組中患兒的體外循環(huán)時間和主動脈阻斷時間分別為(72.35±2.0)和(40.23±0.9)，與對照組的(48.97±1.7)和(31.05±1.1)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。交界性異位組患兒的術(shù)后監(jiān)護(hù)時間為(133.62±4.7) h, 顯著長于對照組的(131.11±5.2) h(P=0.01)。交界性異位組和對照組患兒氣管插管的時間分別為(45.12±2.9) h和(44.87±2.3) h, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

心律失常組有1例患兒發(fā)生室顫，且患兒血鉀較高，水平為6.1～8.7 mmol/L, 其余患兒電解質(zhì)均在正常范圍內(nèi)，對照組患兒的電解質(zhì)均正常。心律失常組中，12例室性心動過速患兒應(yīng)用利多卡因或心律平；1例室顫患兒死亡；1例Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯并且安裝臨時起搏器患兒未恢復(fù); 1例交界性異位型心動過速患兒經(jīng)6 d治療后恢復(fù)竇性心律；87例室上性心動過速患兒應(yīng)用西地蘭+可達(dá)龍(鹽酸胺碘酮)，2例經(jīng)可達(dá)龍治療后1 d內(nèi)恢復(fù)，70例竇性心動過速患兒應(yīng)用西地蘭后24 h內(nèi)恢復(fù)，其余心律失?；純褐委熀? d內(nèi)恢復(fù)正常。

3討論

心律失常是先天性心臟病直視手術(shù)后常見的并發(fā)癥，最為常見的是非持續(xù)性室上性心動過速，其次為持續(xù)性室上性和交界性心律失常，室性心動過速一般較為少見[5]，若患兒出現(xiàn)持續(xù)性室性心動過速則說明處于危重狀態(tài)。術(shù)后早期的心律失常多與心內(nèi)膜炎、傳導(dǎo)系統(tǒng)局部損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、代謝失衡、心內(nèi)膜下缺血以及心肌收縮功能障礙有關(guān)[6], 而殘留血流動力學(xué)影響、心臟肥厚擴(kuò)大以及疤痕則是誘發(fā)術(shù)后慢性心律失常的主要原因[7]。本組1 023例先天性心臟病患兒中，有177例(17.3%)在術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)心律失常，主要類型有III°房室傳導(dǎo)阻滯、室顫、室性心動過速、交界性異位型心動過速、室上性心動過速以及竇性心動過速等。學(xué)者[8]認(rèn)為，患兒進(jìn)行心臟直視手術(shù)時易損傷心臟血液供應(yīng)以及傳導(dǎo)系統(tǒng)，使得心室充盈受到限制，房室不同步，進(jìn)而導(dǎo)致前負(fù)荷降低，心排血量減少和肺充血，誘發(fā)術(shù)后心律失常。手術(shù)縫線以及廣泛的手術(shù)瘢痕易引發(fā)折返性心律失常，術(shù)后電解質(zhì)紊亂(包括鎂、鉀和鈣的異常)以及應(yīng)用正性肌力藥物引起的內(nèi)源性腎上腺素水平增高都是引發(fā)心律失常的危險因素[9]。此外，心肌受到中心靜脈導(dǎo)管刺激，導(dǎo)致房性期發(fā)生收縮，進(jìn)而誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生快速性持續(xù)性心動過速。

研究[10]發(fā)現(xiàn)，先天性心臟病患兒心臟直視手術(shù)后鎂缺失的情況較成人更為嚴(yán)重，其原因有: ① 體外循環(huán)預(yù)充液量多于全身血容量，對血液起到稀釋作用; ② 兒茶酚胺水平提高脂質(zhì)分解或伴隨心肌缺血時增多的游離脂肪酸使鎂離子螯合增加，使血清鎂濃度降低; ③ 圍術(shù)期使用地高辛、利尿劑等使從尿中排泄的鎂增加。鎂離子可以調(diào)節(jié)機(jī)體心血管系統(tǒng)生理狀態(tài)[11]，但鎂抗心律失常的生理機(jī)制還不是很清楚，可能與鎂離子的電生理等相關(guān)，如降低心臟異位起搏點活性、維持心肌細(xì)胞靜息電位穩(wěn)定等[12]。

交界性異位型心動過速是先天性心臟病心臟直視術(shù)后最常見的快速性心律失常，也是小兒心臟病學(xué)中對生命威脅最大的心律失常類型之一[13]，但其發(fā)病機(jī)制尚不清除，一般認(rèn)為是微創(chuàng)或者對His束的不同形式刺激導(dǎo)致局部自律性增加引起。交界性異位型心動過速最常發(fā)生于涉及His束和房室結(jié)附近的手術(shù)以及法絡(luò)四聯(lián)癥糾治術(shù)后[14]。交界性異位型心動過速的治療主要是減慢異位節(jié)律或者恢復(fù)竇性心律，從而使心房能夠以生理頻率起搏，進(jìn)而達(dá)到與房室同步[15]。本研究中67例(6.5%)患兒出現(xiàn)交界性異位型心動過速，交界性異位型心動過速通常是自限性的，但是心率加快以及房室不同步可導(dǎo)致低心排血量綜合征，進(jìn)而導(dǎo)致臨床癥狀進(jìn)一步惡化，危及患者生命[16]。本研究對交界性異位型心動過速組和對照組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)中的主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間以及術(shù)后的監(jiān)護(hù)時間均有顯著差異，但2組患兒術(shù)后氣管插管時間無顯著差異，交界性異位型心動過速組與對照組術(shù)后定期檢查電解質(zhì)、生化以及動脈血氣分析等指標(biāo)，結(jié)果均在正常范圍內(nèi)。

治療交界性異位型心動過速的藥物主要有胺碘酮、艾司洛爾、普羅帕酮、地高辛以及西地蘭等，其中胺碘酮可有效降低對傳統(tǒng)治療無效的交界性異位型心動過速患兒的心率。但是，這些藥物也帶來不同程度的并發(fā)癥，主要包括低血壓、降低心肌收縮力、心室顫動、房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩以及休克等。本研究中交界性異位型心動過速患兒早期采用靜脈注射西地蘭，每次0.01 mg/kg, 若無效則靜脈注射可達(dá)龍3～5 mg/(kg·h), 2 h后即可改為維持劑量5～20 μg/(kg·h), 同時靜脈注射5% CaCl25～15 mg/(kg·h), 藥物注射期間應(yīng)時刻監(jiān)測患兒的電解質(zhì)情況，若患兒出現(xiàn)心率減慢，則應(yīng)立即停止藥物使用。僅有1例患兒在治療6 d后恢復(fù)竇性心律，其余患兒均在3 d內(nèi)恢復(fù)正常，出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要有低血壓和心動過緩等，但預(yù)后效果較為理想。此外，交界性異位型心動過速常用的有效措施還有利用降溫毯將患兒的中心體溫降至33～35 ℃, 并且持續(xù)12～24 h。對于先天性心臟病術(shù)后室上性心動過速，小劑量的鹽酸索他絡(luò)(每次0.15～0.29 mg/kg)效果較為理想，并且藥效隨著劑量的增大而增加，

上述的不良反應(yīng)極少出現(xiàn)。若在早期合理控制易誘發(fā)交界性異位型心動過速的危險因素，如手術(shù)過程中加強患兒心肌保護(hù)，減少主動脈阻斷時間和體外循環(huán)時間，術(shù)后隨時監(jiān)測血鎂情況并保持患兒體溫適宜，這樣既可以減少術(shù)后監(jiān)護(hù)時間，降低交界性異位型心動過速的發(fā)生率，還能促進(jìn)患兒術(shù)后盡快痊愈。

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中圖分類號:R 541.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)05-181-02

DOI:10.7619/jcmp.201605066

收稿日期:2015-12-08