超細(xì)胃鏡引導(dǎo)下側(cè)臥位氣管內(nèi)插管45例臨床觀察*

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科(杭州310003)

李　會(huì)　謝郭豪　吳水晶　張　凱　陳李華△　季　峰△　方向明▲

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超細(xì)胃鏡引導(dǎo)下側(cè)臥位氣管內(nèi)插管45例臨床觀察*

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科(杭州310003)

李會(huì)謝郭豪吳水晶張凱陳李華△季峰△方向明▲

摘要目的：探尋安全、有效的側(cè)臥體位下氣管內(nèi)插管的方法。方法：對(duì)45例全身麻醉下行上消化道ESD術(shù)的患者實(shí)施超細(xì)胃鏡引導(dǎo)下側(cè)臥位氣管內(nèi)，插管記錄插管時(shí)間、插管次數(shù)及各時(shí)間點(diǎn)的收縮壓、舒張壓、心率。結(jié)果：超細(xì)胃鏡引導(dǎo)側(cè)臥體位下氣管內(nèi)插管成功率為100%，一次插管成功率為97.78%，插管平均耗時(shí)35.20±16.41s。無(wú)1例發(fā)生插管相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論：超細(xì)胃鏡引導(dǎo)下側(cè)臥位氣管內(nèi)插管是一種安全可靠的側(cè)臥位插管方式。

主題詞插管法，氣管內(nèi)胃鏡檢查@側(cè)臥體位@超細(xì)胃鏡

上消化道內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(Endoscopic submucosal dissection，ESD)術(shù)中患者體位均為側(cè)臥位[1]，既往文獻(xiàn)報(bào)道：側(cè)臥體位下氣管內(nèi)插管及其氣道管理較仰臥體位常規(guī)情況下技術(shù)難度高[2]，故探尋一種安全、有效的側(cè)臥體位下氣管內(nèi)插管的方法十分必要。本研究對(duì)我院45例全身麻醉下行上消化道ESD術(shù)的患者實(shí)施超細(xì)胃鏡引導(dǎo)下側(cè)臥位氣管內(nèi)插管，均獲得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

1研究對(duì)象隨機(jī)選擇2015年7～12月本院消化內(nèi)鏡中心擇期氣管插管全麻下行上消化道ESD患者45例，其中男21例，女24例，年齡42～71歲，平均58.18± 7.77歲；體重39～91 kg，平均61.56±10.91kg；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，Mallampati分級(jí)1～4，無(wú)哮喘、無(wú)嚴(yán)重心肺功能障礙，無(wú)腦血管疾病，近期無(wú)上呼吸道感染及肺部感染者。

2設(shè)備與材料內(nèi)鏡工作系統(tǒng) ：采用 Olympus內(nèi)鏡主機(jī)(CV260)，超細(xì)胃鏡(XP260NS)(先端部外徑5mm)；氣管導(dǎo)管：無(wú)鋼絲加強(qiáng)型的常規(guī)型氣管導(dǎo)管(KYOLING QC-01)；潤(rùn)滑劑：利多卡因膠漿。

3插管方法

3.1插管前準(zhǔn)備：患者術(shù)前禁食8h以上，禁飲4h以上，不給予任何麻醉術(shù)前用藥，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、指尖血氧飽和度。常規(guī)監(jiān)測(cè)后使患者改為左側(cè)臥位，并于頭下墊一薄枕頭。啟動(dòng)消化內(nèi)鏡工作系統(tǒng)，并于鏡體下三分之一處用無(wú)菌紗布涂少許利多卡因膠漿。按性別準(zhǔn)備氣管內(nèi)導(dǎo)管：男ID 7.5，女ID 7.0。

3.2麻醉誘導(dǎo)：去氮給氧后靜脈給予咪達(dá)唑侖0.03～0.05 mg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，阿托品0.5 mg，芬太尼2～4 μg/kg，維庫(kù)溴銨0.08～0.1 mg/kg。

3.3氣管內(nèi)插管:麻醉誘導(dǎo)后麻醉醫(yī)師單人雙手于左側(cè)臥位下行面罩通氣，調(diào)整呼吸頻率及潮氣量，使得氣道壓力不超過(guò)15cmH2O，當(dāng)血壓、心率趨于平穩(wěn)后，放置消化內(nèi)鏡咬口器。將無(wú)菌氣管導(dǎo)管套于超細(xì)胃鏡外，并避免污染。消化內(nèi)科醫(yī)生按消化內(nèi)鏡操作常規(guī)由咬口器正中進(jìn)入口腔，邊進(jìn)鏡邊吸引口咽腔分泌物，由直視下進(jìn)入聲門，當(dāng)見(jiàn)到清晰氣管環(huán)或者至隆突上方時(shí)固定內(nèi)鏡，由麻醉醫(yī)師沿內(nèi)鏡向氣管內(nèi)推送導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管尖端至門齒23～25cm時(shí)退出內(nèi)鏡，連接呼吸機(jī)，根據(jù)導(dǎo)管壁白霧及麻醉機(jī)呼吸末二氧化碳波形再次確認(rèn)導(dǎo)管在氣管內(nèi)并根據(jù)性別調(diào)整導(dǎo)管尖端至門齒的距離后固定。

4觀察指標(biāo)記錄入手術(shù)室后、誘導(dǎo)后、插管后即刻、插管后3min的收縮壓、舒張壓、心率、氧飽和度。記錄插管時(shí)間、插管次數(shù)。注：插管時(shí)間：內(nèi)鏡進(jìn)入咬口器計(jì)時(shí)開(kāi)始，推送氣管導(dǎo)管成功、接麻醉機(jī)行正壓通氣計(jì)時(shí)結(jié)束。插管次數(shù)：退出內(nèi)鏡或氣管導(dǎo)管，重新調(diào)整計(jì)為插管1次。插管時(shí)間超過(guò)2min或插管次數(shù)超過(guò)3次計(jì)為插管失敗。

結(jié)果

1插管成功率及插管耗時(shí)45例經(jīng)超細(xì)胃鏡引導(dǎo)側(cè)臥體位下氣管內(nèi)插管均成功，無(wú)1例插管過(guò)程中指尖血氧飽和度降至90%以下，插管所需時(shí)間15～101s，平均35.20±16.41s；插管次數(shù)1～2次，其中插管1次者為44例，插管2次者為1例，一次插管成功率為97.78%。

2血流動(dòng)力學(xué)變化45例患者入室后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)基礎(chǔ)值：收縮壓為139.42±18.09mmHg，舒張壓為81.18±10.79 mmHg，心率為75.84±11.41次/min；麻醉誘導(dǎo)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：收縮壓為108.42±14.41mmHg，舒張壓為64.56±9.36 mmHg，心率為66.51±11.03次/min；氣管插管成功即刻血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：收縮壓為136.31±21.36mmHg，舒張壓為83.20±15.71 mmHg，心率為83.86±9.37次/min；氣管插管成功后3min即刻血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：收縮壓為116.27±13.95mmHg，舒張壓為74.05±13.31 mmHg，心率為70.50±72次/min。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，插管后即刻與入室基礎(chǔ)值比較，收縮壓變化幅度為2.23%，舒張壓變化為2.49%，心率變化為7.04%。

3并發(fā)癥本研究中Meiyou沒(méi)有發(fā)生牙齒損傷、脫落，口腔、咽喉部黏膜損傷出血，喉頭及支氣管痙攣、喉頭水腫，食道插管以及新發(fā)肺部感染病例。

討論

目前氣管內(nèi)插管全身麻醉下行ESD手術(shù)均仰臥位下進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)、氣管內(nèi)插管，導(dǎo)管固定穩(wěn)妥機(jī)械通氣后由麻醉、護(hù)理、外科等共同配合擺動(dòng)體位至左側(cè)臥位，而搬動(dòng)體位需要耗時(shí)較長(zhǎng)，并且改變體位時(shí)可能引起導(dǎo)管位置移動(dòng)；同時(shí)全麻后機(jī)體失去自我保護(hù)機(jī)能，體位搬動(dòng)可能會(huì)引起肢體損傷、血流動(dòng)力學(xué)劇烈變化等危險(xiǎn)[3]。同時(shí)，氣管內(nèi)插管全身麻醉下行ESD手術(shù)時(shí)，由于手術(shù)操作者占據(jù)頭端位置，并且消化內(nèi)鏡頻繁位置變動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致口周氣管導(dǎo)管固定物脫落，從而引起側(cè)臥體位下氣道丟失。故發(fā)生上述情況時(shí)，一種安全、有效的側(cè)臥體位下氣管內(nèi)插管方法對(duì)于麻醉醫(yī)生來(lái)講十分重要。

本研究發(fā)現(xiàn)：側(cè)位體位經(jīng)超細(xì)胃鏡引導(dǎo)下氣管內(nèi)插管成功率為100%，平均插管時(shí)間35.20±16.41s，插管1次者為44例(97.78%)，插管2次者為1例(2.22%)。與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相仿：光棒聯(lián)合插管型喉罩在老年患者側(cè)臥體位下氣管內(nèi)插管的一次成功率為98.3%，平均插管時(shí)間31.25±9.23s[4]，并且由超細(xì)胃鏡引導(dǎo)下側(cè)臥體位氣管內(nèi)插管引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)甚微?；仡櫋⒎治鍪状尾骞芪闯晒Φ倪@個(gè)病例：該病例超細(xì)胃鏡進(jìn)入后18s可見(jiàn)清晰的氣管環(huán)，其插管失敗的原因?yàn)橥扑蜌夤軐?dǎo)管失敗，后經(jīng)查閱文獻(xiàn)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，導(dǎo)管充分潤(rùn)滑，遇到阻力時(shí)輕輕旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管后多可以解決。

近年來(lái)多項(xiàng)研究提供側(cè)臥體位下氣管內(nèi)插管方法，如直接喉鏡下側(cè)臥位氣管內(nèi)插管、光棒引導(dǎo)下側(cè)臥位氣管內(nèi)插管、經(jīng)插管型喉罩側(cè)臥位氣管內(nèi)插管等，這些研究均提示側(cè)臥體位下氣管內(nèi)插管的難度均顯著大于仰臥位，并且這些方法也有各自的缺點(diǎn)如食管內(nèi)插管、咽喉部黏膜損傷等[5]。超細(xì)胃鏡引導(dǎo)下側(cè)臥位麻醉誘導(dǎo)、氣管內(nèi)插管的方法不僅可以避免常規(guī)插管后體位擺動(dòng)導(dǎo)致的導(dǎo)管位置移動(dòng)、肢體損傷、血流動(dòng)力學(xué)劇烈變化等，以及迅速解決術(shù)中突發(fā)的氣道丟失，并且經(jīng)我們臨床比較，超細(xì)胃鏡引導(dǎo)下側(cè)臥體位插管較仰臥體位下插管耗時(shí)短、成功率高(35.20±16.41s vs 114.57±14.36s；97.78% vs 14.29%),這些差別可能與仰臥位時(shí)舌根后綴致咽喉部空間變小及超細(xì)胃鏡操作習(xí)慣相關(guān)。

相對(duì)于纖維支氣管鏡，超細(xì)胃鏡在側(cè)臥位ESD術(shù)氣管內(nèi)插管中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)有3個(gè)方面：①超細(xì)胃鏡的常規(guī)操作體位即為側(cè)臥位，并且有對(duì)消化內(nèi)鏡操作技術(shù)掌握嫻熟的消化科醫(yī)師協(xié)助。②內(nèi)鏡中心床旁常規(guī)備有超細(xì)胃鏡、容易獲取，并且數(shù)量充足、消毒可靠。③超細(xì)胃鏡具有吸引功能，插管時(shí)可同時(shí)吸引氣道分泌物或食管反流液體，在合并有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者使用更具優(yōu)勢(shì)。可見(jiàn)，超細(xì)胃鏡引導(dǎo)下側(cè)臥位氣管內(nèi)插管注意要點(diǎn)：①插管前鏡體下三分之一充分潤(rùn)滑；②患者軀干縱軸與手術(shù)床保持平行，便于導(dǎo)管推送；③內(nèi)鏡進(jìn)入口咽腔時(shí)最好持續(xù)吸引口咽部分泌物，以便提供清晰的視野；④如推送氣管導(dǎo)管時(shí)遇到阻力，逆時(shí)針輕輕旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管同時(shí)緩慢推進(jìn)。

綜上所述， 超細(xì)胃鏡在側(cè)臥位ESD術(shù)氣管內(nèi)插管中的應(yīng)用不僅提供了一種側(cè)臥體位下安全、有效的氣管插管及氣道管理的新方法，并且也是一種科室間合作的新模式。

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(收稿：2015-12-25)

通訊作者▲

【中圖分類號(hào)】R768.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.05.017

The clinical analysis of 45 cases superfine endoscopy-assisted intubation in the lateral decubitus position

Department of Anesthesiology, the First Affiliated Hospital,School of Medicine, Zhejiang University(Hangzhou310003)Li HuiXie Guohao Wu Shuijinget al

ABSTRACTObjective: To investigate one safe and effective method of endotracheal intubation in the lateral decubitus position. Methods: Forty-five patients who underwent endoscopic submucosal dissection were intubated using superfine endoscopy in the lateral decubitus position,and the success rate of intubation, time required for intubation and hemodynamic changes were recorded. Results: The Intubation success rate was 100%, and the success rate at 1stattempt was 97.78%, intubation time-consuming was 35.20±16.41s. We noted no evidence of intubation related complications in all the patients. Conclusion：Superfine endoscopy-assisted intubation in the lateral decubitus position is a safe and effective method of endotracheal intubation.

KEY WORDSIntubation，intratrachealGastroscopy@Lateral decubitus position@Superfine endoscopy

*國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81301652)

△浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科