經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)治療糖尿病足的圍術(shù)期護(hù)理

鄭春艷，楊玉金，文玉梅，李愛萍

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院血管外科，南昌 330006)

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經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)治療糖尿病足的圍術(shù)期護(hù)理

鄭春艷，楊玉金，文玉梅，李愛萍

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院血管外科，南昌 330006)

摘要：目的探討經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)治療糖尿病足的護(hù)理措施。方法對(duì)27例糖尿病足患者均行經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)治療，并行術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理。結(jié)果27例患者中，術(shù)后空腹血糖4.8～8.8(6.2±0.6)mmol·L-1，餐后2 h血糖8.6～14.3(10.2±0.7)mmol·L-1；術(shù)后均未出現(xiàn)感染、穿刺點(diǎn)血腫、假性動(dòng)脈瘤形成、粥樣斑塊脫落等并發(fā)癥。27例患者均獲隨訪，隨訪3～12(8.6±0.6)個(gè)月，足背動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)、下肢缺血癥狀明顯改善和潰瘍愈合23例(85.2%)；截肢4例(14.8%)，但殘端愈合良好。結(jié)論經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)治療糖尿病足采取有效的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，可減少術(shù)后并發(fā)癥，使血糖平穩(wěn)，促進(jìn)患肢愈合。

關(guān)鍵詞：糖尿病足； 經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)； 支架置入術(shù)； 護(hù)理

糖尿病足是糖尿病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，主要是由于動(dòng)脈閉塞性病變、周圍神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性病變以及容易合并骨和軟組織感染等一系列病變引起的[1]。其中動(dòng)脈閉塞性病變是主要因素，糖尿病下肢血管病變往往是位于膝下血管的長(zhǎng)節(jié)段狹窄、閉塞[2]，臨床以間歇性跛行、靜息痛、足部潰瘍及壞疽為典型的漸進(jìn)性過程，嚴(yán)重者需要截肢，甚至死亡。糖尿病足的治療包括傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療、外科手術(shù)治療及介入治療，而經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)是一種介入治療，其具有微創(chuàng)、安全及有效等特點(diǎn)，近年來已廣泛應(yīng)用于糖尿病足大血管重建的治療中，是目前治療糖尿病足較先進(jìn)的方法[3]。為減輕患者的軀體上的痛苦和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，配合經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)和支架植入術(shù)治療，做好圍術(shù)期的護(hù)理是十分重要的。本研究探討經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)治療糖尿病足的護(hù)理措施。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年1—5月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院的糖尿病足患者27例，男17例，女10 例，年齡52～85(64.6±5.9)歲，糖尿病病程5～20(12.2±1.1)年，糖尿病足病程3～15(8.2±0.8)個(gè)月。其中20例合并原發(fā)性高血壓，9例合并冠心病，5例合并腎臟病，7例合并原發(fā)性高血壓及冠心病。臨床表現(xiàn)為患肢間歇性跛行、靜息痛和小腿或足趾有紅、腫、潰瘍及壞疽。下肢CT血管造影示27例患者病變血管范圍局限于腘動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈，表現(xiàn)為局部或多節(jié)段血管狹窄和閉塞。

1.2手術(shù)方法與術(shù)后處理

27例患者均行患側(cè)肢體數(shù)字減影血管造影，明確雙下肢動(dòng)脈狹窄程度及病變范圍。行局部麻醉。麻醉后，采用改良Seldinger’s穿刺術(shù)(經(jīng)股動(dòng)脈順行性穿刺11例，逆行性穿刺16 例)，插管送入Cobra導(dǎo)管至患側(cè)肢體動(dòng)脈，分別對(duì)患側(cè)股動(dòng)脈(股深動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈)、腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等行數(shù)字減影血管造影。造影后，對(duì)下肢血管節(jié)段性狹窄者選用直徑大小合適的球囊行經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)。擴(kuò)張后，行數(shù)字減影血管造影觀察管腔擴(kuò)張程度，如有必要可再行經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)，退球囊，并于狹窄閉塞段置入1枚或多枚支架，再次行數(shù)字減影血管造影明確支架形態(tài)及遠(yuǎn)端血流恢復(fù)良好，用Proglide血管縫合器縫合穿刺點(diǎn)。術(shù)后給予繼續(xù)控制血糖、抗感染、抗凝和改善循環(huán)及局部潰瘍換藥等治療。

1.3護(hù)理

1.3.1術(shù)前護(hù)理

1)一般護(hù)理：患者入院后，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，包括神志、生命體征、肢體活動(dòng)、感覺和尿、糞便及詢問病史(既往史、過敏史等)，了解患者的家庭經(jīng)濟(jì)狀況、心理狀況和對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)等。有末梢潰瘍壞死的患者，注意肢體保暖，觀察末梢血運(yùn)、有無合并感染等。

2)心理護(hù)理：患者對(duì)介入治療不甚了解，因此會(huì)出現(xiàn)擔(dān)憂、猜疑、焦慮、疑惑、恐懼等心理障礙[4]。護(hù)理人員應(yīng)耐心地給患者講解手術(shù)的目的，簡(jiǎn)述手術(shù)的過程、注意事項(xiàng)及并發(fā)癥和處理方法，同時(shí)告之患者介入治療是一種安全、有效、損傷小恢復(fù)快的方法，介紹治療成功案例，消除患者的焦慮情緒和恐懼心理，減輕患者的心理壓力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者能積極、主動(dòng)地配合治療及護(hù)理[5]。

3)飲食指導(dǎo)：護(hù)理人員應(yīng)建議患者戒煙、酒。進(jìn)食糖尿病飲食，一日3 餐定時(shí)、定量，通常3 餐按1/5、2/5及2/5分配熱量，或按早30%、中35%及晚35%比例分配，控制總熱量的攝入，并少喝雞湯、鴨湯及多喝素菜湯。對(duì)糖尿病伴腎臟病患者，給予低蛋白飲食。

4)積極控制血糖：遵醫(yī)囑正確使用降糖藥物，監(jiān)測(cè)患者的空腹血糖、3餐后2 h血糖及睡前血糖，并根據(jù)血糖的檢測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素和口服降糖藥的劑量，使血糖維持在5～8 mmol·L-1。

5)術(shù)前準(zhǔn)備：護(hù)理人員應(yīng)向患者介紹治療方法、過程和術(shù)后注意事項(xiàng)，可能出現(xiàn)的反應(yīng)及處理方法。指導(dǎo)患者練習(xí)床上排二便。對(duì)于病情復(fù)雜、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，給予留置導(dǎo)尿，控制血糖、血壓。常規(guī)準(zhǔn)備雙側(cè)腹股溝區(qū)及術(shù)野皮膚，完成造影劑及抗生素等藥物過敏試驗(yàn)，并于術(shù)前晚保證患者有充足的睡眠。

1.3.2術(shù)后護(hù)理

1)常規(guī)護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)囑患者多飲水，這樣有利于對(duì)比劑的排出。第1 天靜脈補(bǔ)液量至少達(dá)1 500 mL，通過水化保護(hù)腎臟[6]?；颊咂脚P12 h，穿刺點(diǎn)繃帶加壓包扎12 h，保持穿刺側(cè)肢體制動(dòng)，以防局部出血和血腫。囑患者在臥床期間行下肢肌肉等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)，行深呼吸及臥位上肢活動(dòng)與擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)。

2)穿刺部位的觀察：護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者的穿刺點(diǎn)有無滲血、綁帶松緊是否適宜及周圍皮膚是否完好。術(shù)后12 h 如無滲血，應(yīng)摘除加壓包扎。

3)患肢的護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者的足背動(dòng)脈搏動(dòng)有無減弱或消失、肢體有無腫脹、皮膚溫度、皮膚色澤以及甲床毛細(xì)血管充盈時(shí)間等。當(dāng)出現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)消失、皮膚溫度較術(shù)前降低、皮膚蒼白、肢體腫脹及疼痛等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，做相應(yīng)處理。觀察患者的患肢潰瘍、壞疽進(jìn)展情況，繼續(xù)給予換藥、抗感染等。

4)用藥的護(hù)理：治療后前3個(gè)月需常規(guī)使用雙抗凝藥物(阿司匹林、硫酸氯比格雷)，3個(gè)月后改用單抗凝藥物(阿司匹林)，防止血栓的發(fā)生，同時(shí)在用藥期間監(jiān)測(cè)患者的凝血功能，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整抗凝藥的劑量。向患者介紹藥物的作用及不良反應(yīng)。當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理。囑患者使用軟牙刷刷牙，避免碰撞，并觀察有無切口滲血和牙齦、消化道及顱內(nèi)的出血等。

5)并發(fā)癥的觀察：在球囊擴(kuò)張過程中粥樣斑塊可能脫落，并且發(fā)生遠(yuǎn)端栓塞的情況。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者的遠(yuǎn)端血供改善情況以及遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)。當(dāng)出現(xiàn)遠(yuǎn)端血管再通后又栓塞及肢體腫脹、出血時(shí)，應(yīng)做相應(yīng)處理。

6)術(shù)后宣教：護(hù)理人員在宣教過程中要考慮患者的個(gè)體情況，如家庭經(jīng)濟(jì)、職業(yè)、性格、文化程度等，有針對(duì)性的制訂宣教方案[7]。指導(dǎo)患者保持正確體位，明白肢體制動(dòng)的原因及必要性。告知患者勿過度彎曲，并講解可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥及自我管理方法，提高患者的護(hù)理依從性。

7)出院指導(dǎo)：護(hù)理人員應(yīng)囑患者在正確口服抗凝藥的同時(shí)注意不良反應(yīng)的觀察。當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)停藥，并及時(shí)到醫(yī)院就診。每天檢查腳部有無破損及水皰。當(dāng)足部有潰瘍時(shí)，不要泡腳?；颊邞?yīng)穿軟鞋及穿淺色、棉線、透氣的襪子，襪口不宜太緊，以免影響末梢血運(yùn)循環(huán)。注意足部的保暖，慎用熱水袋，防止?fàn)C傷。教會(huì)患者觀察患肢皮膚、皮色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)的方法。當(dāng)出現(xiàn)皮膚發(fā)涼、皮色紫紅、動(dòng)脈搏動(dòng)變?nèi)跫爸w腫脹、疼痛時(shí)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。護(hù)理人員應(yīng)向患者發(fā)放各種食品熱量等量交換表，教會(huì)患者按理想體質(zhì)量計(jì)算熱量，按三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的比例選擇飲食，按時(shí)、按量規(guī)律飲食。當(dāng)有饑餓感時(shí)，可進(jìn)食黃瓜、西紅柿等。禁食各種糖類、糕點(diǎn)，以免血糖迅速升高，導(dǎo)致病情加重。教會(huì)患者及家屬使用血糖儀，定期監(jiān)測(cè)血糖。囑患者不能自行更改血糖藥物的用量，必須在醫(yī)師指導(dǎo)下口服降糖藥或注射胰島素。當(dāng)出現(xiàn)大汗、心悸時(shí)，應(yīng)及時(shí)測(cè)量血糖，并立即口服糖塊等；當(dāng)出現(xiàn)低血糖昏迷時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。告知患者飲食控制、運(yùn)動(dòng)與藥物治療是糖尿病缺一不可的，在飲食控制與藥物治療的同時(shí)必須堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)。

2結(jié)果

27例患者中，術(shù)后空腹血糖4.8～8.8(6.2±0.6)mmol·L-1，餐后2 h血糖8.6～14.3(10.2±0.7)mmol·L-1；術(shù)后均未出現(xiàn)感染、穿刺點(diǎn)血腫、假性動(dòng)脈瘤形成、粥樣斑塊脫落等并發(fā)癥。27例患者均獲隨訪，隨訪3～12(8.6±0.6)個(gè)月，足背動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)、下肢缺血癥狀明顯改善和潰瘍愈合23例(85.2%)；截肢4例(14.8%)，但殘端愈合良好。

3討論

對(duì)糖尿病足的傳統(tǒng)治療有控制血糖、降血脂、抗感染及使用擴(kuò)張血管、抗凝、溶栓、改善循環(huán)的藥物、局部清創(chuàng)換藥等，但不能逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈狹窄和閉塞，潰瘍愈合慢，療效不理想。傳統(tǒng)外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大且療效不佳[8]。經(jīng)皮血管成形術(shù)聯(lián)合支架植入術(shù)是目前臨床上糖尿病足積極、有效的治療方式之一，不但手術(shù)成功率高，且并發(fā)癥少，提高了糖尿病患者的生活質(zhì)量[9-10]。

認(rèn)真做好糖尿病足患者圍術(shù)期的護(hù)理，是提高手術(shù)成功率、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵，是保證介入治療成功不可缺少的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前做好患者的心理護(hù)理，消除患者的焦慮、疑惑、恐懼心理，并準(zhǔn)確、及時(shí)評(píng)估患者的病情，進(jìn)行飲食指導(dǎo)，積極配合醫(yī)師控制血糖，做好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后做好常規(guī)護(hù)理，嚴(yán)密觀察患肢穿刺部位出血、動(dòng)脈搏動(dòng)及血運(yùn)的情況，觀察使用抗凝藥的療效及切口有無滲血和牙齦、消化道、顱內(nèi)的出血等。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，防止感染，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，而出血、栓塞、感染是介入治療術(shù)后主要并發(fā)癥[11]。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗。對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后宣教，有針對(duì)性的制訂宣教方案，能夠提高患者的自我管理方法和護(hù)理依從性。糖尿病足的康復(fù)和治療效果的維持是一個(gè)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)。做好出院指導(dǎo)，不但能夠維持治療效果，而且是防止糖尿病足復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。本研究結(jié)果顯示，27例患者隨訪3～12(8.6±0.6)個(gè)月，足背動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)、下肢缺血癥狀明顯改善和潰瘍愈合23例(85.2%)；截肢4例(14.8%)，但一殘端愈合良好，表明對(duì)糖尿病足患者采用經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)治療并經(jīng)精心的護(hù)理，效果顯著，可提高治愈率，減少傷殘率。

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(責(zé)任編輯：胡煒華)

收稿日期：2015-05-12

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1009-8194(2016)01-0062-03

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.01.024