秦亮甫教授治療圍絕經(jīng)期女性尿路感染經(jīng)驗擷英

湯璐敏 牟 姍 上官文姬 沈惠風(fēng) 李 鶴

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院，上海，200127)

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老中醫(yī)經(jīng)驗

秦亮甫教授治療圍絕經(jīng)期女性尿路感染經(jīng)驗擷英

湯璐敏 牟 姍 上官文姬 沈惠風(fēng) 李 鶴

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院，上海，200127)

總結(jié)全國名老中醫(yī)秦亮甫教授治療圍絕經(jīng)期女性尿路感染的學(xué)術(shù)思想和用藥經(jīng)驗。

@ 秦亮甫；圍絕經(jīng)期女性；尿路感染；名醫(yī)經(jīng)驗

秦亮甫教授(1924—)，全國名老中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼，全國首批500名需學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承的名老中醫(yī)專家之一；上海市繼承老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承班一、二、三、四屆指導(dǎo)教師。幼承家學(xué)，諳熟醫(yī)理，行醫(yī)60余載，形成了自己獨特的學(xué)術(shù)思想和治療風(fēng)格。筆者有幸侍診于側(cè)，擷取點滴，以饗同道。

尿路感染(Urinary Tract Infection)是臨床常見的感染性疾病，是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個部位感染的總稱。在中國，60歲以上女性尿路感染的發(fā)生率高達1%[1]，且易反復(fù)發(fā)作，這與圍絕經(jīng)期女性卵巢功能衰退，雌激素水平降低有關(guān)。尿路感染中醫(yī)證屬“淋證”范疇?！吨T病源候論》曰：“……虛實不固，臟腑不和，致腎虛膀胱熱，腎虛則小便數(shù)，膀胱熱則小便澀，數(shù)而且澀，則淋瀝不宣?！币蚨?，腎虛膀胱熱是基本病理狀態(tài)。秦教授認(rèn)為：如是青中年尿路感染則多以膀胱熱為要，濕熱之邪侵襲人體，邪犯膀胱，腎虛或不明顯。然則以圍絕經(jīng)期女性而論，應(yīng)以腎虛為要?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚骸芭佣叨旃镏?，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；…五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮；六七三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。充分說明了圍絕經(jīng)期女性腎氣漸衰，天癸將竭。”“經(jīng)脈虛，太沖脈少”，多數(shù)存在著腎陰不足，陽失潛藏，腎陰陽偏衰的體質(zhì)，引起臟腑功能紊亂，氣血失和。故腎虛是圍絕經(jīng)期女性尿路感染及其反復(fù)發(fā)作的重要內(nèi)因。

圍絕經(jīng)期女性腎虛，常以腎陰虛多見，或者肝腎陰虛，腎主藏精，精能化血，肝主藏血，肝腎同源，腎精漸衰，肝血不足，精血虧虛，水不涵木，致虛火內(nèi)生，而出現(xiàn)圍絕經(jīng)期諸癥，虛火上炎，氣機不暢，腎虛正氣失護，而致濕熱之邪內(nèi)侵；陰虛日久，陰損及陽，漸至陰陽俱衰，命門火衰，陽氣不固，護衛(wèi)失司，易感外邪，或不能達邪外出，邪氣久留不去，病情反復(fù)發(fā)作?？傊?，圍絕經(jīng)期女性腎虛招致濕熱侵襲，病邪久羈則可加重膀胱濕熱的程度，濕熱纏綿不除，腎虛更甚。兩者互為因果，虛實夾雜，正虛邪戀存在于整個病程中。

圍絕經(jīng)期女性機體免疫功能下降，對入侵病原體的清除能力減低，慢性的炎性反應(yīng)狀態(tài)持續(xù)存在，整體呈現(xiàn)出陰虛或陰陽兩虛的狀態(tài)。外感濕熱之邪為發(fā)病因素，濕熱為患下焦，濕性黏滯、趨下，病程纏綿，反復(fù)發(fā)作；熱邪易傷陰液，耗液傷津，病位在腎與膀胱，故易出現(xiàn)腰膝酸軟，口干躁熱，五心煩熱，小便短少，澀痛。病程日久，陰損及陽，陰陽俱虛，則見畏寒肢冷、腰酸神疲；陽氣升舉乏力而見小腹冷，下墜感，夜尿頻多，勞累后癥情反復(fù)。臨床研究也證實尿路感染患者,尤其是圍絕經(jīng)期女性存在著腎虛、正氣虛、免疫功能紊亂的現(xiàn)象。其細(xì)胞因子IL-6,IL-8,TNF-α明顯增高[2]。女性復(fù)發(fā)性尿路感染患者外周血中CD4+細(xì)胞降低，CD3+細(xì)胞升高，CD4+/CD3+比值降低，尿中sIgA較健康人降低[3]。尿路感染的中老年女性存在血IgG降低的現(xiàn)象[4]。

尿路感染治療首選敏感的抗生素，但是隨著抗生素的廣泛應(yīng)用和新抗生素的不斷問世，泌尿道感染的發(fā)病率并沒有明顯的下降，同時耐藥菌株卻不斷增加，形成感染的反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，這一現(xiàn)象在圍絕經(jīng)期女性中更為明顯。徐靈胎認(rèn)為：“治淋之法，有通有澀，要當(dāng)分類，有瘀血積塞住尿管者，宜先通，無瘀積而虛滑者，宜峻補?！惫手委煹幕驹瓌t應(yīng)為“實則清利，虛則補益”。尿路感染急性發(fā)作時，宜以清熱利濕為主，輔以補腎，以扶正達邪外出；慢性遷延時，宜以益腎為主，佐以清濕熱藥物，以免“閉門留寇”。扶正祛邪，攻補兼施。

秦教授基于上述病理狀態(tài)，結(jié)合臨床經(jīng)驗，辨證而治。主要分為下焦?jié)駸帷⒛I陰虧虛、陰陽兩虛3種證型。下焦?jié)駸嵝停喊Y見尿頻、尿急、腰酸、小腹拘急，小便澀痛，短少，舌苔薄白或薄黃，脈滑，治擬清利下焦，少佐以益腎氣之物，方用八正散加減。腎陰虧虛型：癥見腰膝酸軟、小腹隱痛、口干舌燥、五心煩熱，舌紅苔少，脈細(xì)，治擬養(yǎng)陰滋腎，佐以清熱利濕之品，方用知柏地黃丸加減。陰陽兩虛型：癥見神疲氣短，小腹墜脹、夜尿頻多，勞則加劇，舌苔薄白或舌質(zhì)淡胖，脈濡，細(xì)軟無力，治擬陰陽并補，方用無比山藥丸加二仙湯加減。

目前，參照近年治療尿路感染的臨床文獻，多數(shù)醫(yī)學(xué)研究者均重視中藥在圍絕經(jīng)期女性尿路感染中的應(yīng)用價值[7-8]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，解毒清熱中藥通過發(fā)揮抑菌殺菌、提高免疫力與抗病毒作用，從而有效治療尿路感染[9]。通過對比氧氟沙星與清利通淋湯治療急性腎盂腎炎患者的臨床療效差異發(fā)現(xiàn)，清利通淋湯用于急性腎盂腎炎患者治療中的效果滿意，且與氧氟沙星的臨床療效無明顯差異，但清利通淋湯充分避免細(xì)菌耐藥現(xiàn)象的出現(xiàn)，揭示了中醫(yī)藥在治療泌尿系統(tǒng)感染性疾病中具有重要的價值[10]。清利通淋湯通過發(fā)揮有效的殺菌抗菌作用，從而調(diào)節(jié)機體免疫功能，降低炎性反應(yīng)程度，且清利通淋湯對急性腎盂腎炎患者的療效更佳，且在改善臨床癥狀中顯著優(yōu)于氧氟沙星[11]。中醫(yī)藥重視人體整體觀，從多途徑、多方位進行整體辨證思路。施貝德采用解毒清熱法用于治療泌尿系統(tǒng)感染的療效滿意。進而認(rèn)為解毒清熱法是治療本病的重要原因，且毒熱之邪是尿路感染全病程中均存在。因此，清熱解毒法是本病治療時貫穿始終的原則。郭銀雪采用澤瀉、車前子、燈心草、熟地黃、生地黃、牛膝、王不留行、益母草的活血化瘀方治療泌尿系統(tǒng)感染患者的治療有效率高達100.00%[12]。禹宏采用補腎清熱湯內(nèi)服外洗治療圍絕經(jīng)期女性尿路感染患者的臨床療效明顯優(yōu)于左氧氟沙星膠囊治療患者，且隨訪0.5年復(fù)發(fā)率明顯低于左氧氟沙星膠囊治療患者，提示補腎清熱湯內(nèi)服外洗治療圍絕經(jīng)期女性尿路感染患者具有更為顯著的價值[13]。朱遵賢采用連翹、黃柏、白茅根、車前子、茯苓、枸杞子、山茱萸、山藥、肉桂、青皮、烏藥的通氣益腎法在治療復(fù)發(fā)性泌尿系統(tǒng)感染的治療有效率亦高達96%，提示通過通氣益腎法在增強免疫力、預(yù)防泌尿系統(tǒng)再感染中具有重要的價值[14]。徐廣俠采用補中益氣丸在預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染復(fù)發(fā)中的總有效率明顯高于六味地黃丸[15]。張新陽采用瞿麥、萹蓄、鹽黃柏、知母、川牛膝、玄參、生地黃、生甘草的清利滋陰法治療尿路感染患者的治療總有效率約為93%[16]。郝開花采用通淋溫陽湯治療泌尿系統(tǒng)感染患者的治療總有效率為91%[17]。采用扶正活血通淋法治療泌尿系統(tǒng)感染患者的治療總有效率為97%[18]。因此，辨證論治理論在圍絕經(jīng)期女性尿路感染中醫(yī)藥患者中具有重要的價值。

在治療中，秦教授對于有尿路不適，小便短少的女性患者喜加用滋腎(通關(guān))丸，認(rèn)為其能清熱瀉火，滋陰化氣。滋腎(通關(guān))丸首見于《蘭室秘藏》，由肉桂、知母、黃柏三味藥組成，知母性苦、甘、寒，質(zhì)潤，功于滋陰降火，黃柏性苦、寒，歸腎、膀胱經(jīng)，清熱燥濕而堅陰，兩藥合用一潤一燥，清熱不傷陰，相須為用。反佐以肉桂性辛、甘、熱，引入少陰經(jīng)，引火歸源，使水液得以蒸化，小便通暢，水火既濟，虛火自平。滋腎(通關(guān))丸對多種致病菌有抑、殺菌作用[5]，對去勢大鼠有升高雌二醇的作用[6]，由此可見，滋腎丸對圍絕經(jīng)期女性的尿路感染尤為適宜。

某，女，52歲。初診時間：2012年11月。主訴：反復(fù)尿頻、尿急多年，加重1周。現(xiàn)病史：多年來反復(fù)尿頻、尿急，發(fā)作時伴腰酸、小便不適、短少。外院多次尿常規(guī)見WBC(+～++)，予抗生素治療后，尿中WBC減少或轉(zhuǎn)陰。勞累后發(fā)作，伴有上述不適癥狀。平素心煩，夜寐入眠難，口干舌燥，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。

體檢：腹軟，無壓痛，雙腎區(qū)叩痛(-)，雙下肢不腫。實驗室檢查：尿常規(guī)：WBC 6～10/HP，LEU500/ug，RBC 0～2/HP。超聲：雙腎、輸尿管(-)，膀胱內(nèi)壁略毛糙，殘余尿5 mL。既往史：高血壓10余年，否認(rèn)糖尿病。

中醫(yī)診斷：勞淋。證屬：腎陰虧虛。治則：清熱養(yǎng)陰。方藥：黃柏9 g、知母9 g、瞿麥15 g、萹蓄15 g、鳳尾草30 g、地錦草30 g、炒車前子15 g(包)、黃連3 g、山茱萸9 g、女貞子9 g、炒狗脊15 g、牡丹皮9 g、黃精15 g、熟地黃15 g、夜交藤30 g、合歡皮15 g、生甘草6 g，共14劑。

二診：尿頻、尿急減輕，小便不適、短少仍有，入眠有改善，舌紅苔少，脈細(xì)。尿常規(guī)：WBC 3～5/HP。方藥：在原方基礎(chǔ)上加肉桂1.5 g、烏藥6 g、白蒺藜9 g，共14劑。

三診：尿常規(guī)：WBC 0～3/HP，RBC 0～2/HP。腰酸、小便不適、短少明顯緩解，夜寐安。方藥：在上方基礎(chǔ)上去鳳尾草，加茜草炭10 g，共14劑。

四診：尿常規(guī)陰性，諸癥悉安。方藥：守上方，共14劑。

按：該患者慢性尿路感染及感染后不適癥狀，屬于圍絕經(jīng)期腎虛、腎氣不足兼有膀胱濕熱。初期濕熱壅滯膀胱，治宜清熱利濕為主，后期濁邪殘存，正氣已虧，治宜祛邪扶正，標(biāo)本同治。圍絕經(jīng)期女性，肝腎漸虧，濕熱之邪留戀難除，治療中宜清熱利濕和補腎養(yǎng)陰并用，攻補兼施，使得正氣存內(nèi)，既可御邪外出，也可防止復(fù)感。瞿麥、萹蓄、鳳尾草、地錦草、車前子、黃連清利下焦?jié)駸?，知母、熟地黃、山茱萸、女貞子等滋養(yǎng)肝腎之陰。2組藥合用，使祛邪不傷正，扶正不留邪。二診中少佐肉桂，陽中求陰，烏藥、白蒺藜清肝理氣，以柔肝滋腎暢氣之法以療尿道不適諸癥。

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(2016-02-29收稿 責(zé)任編輯：洪志強)

Professor Qin Liangfu′s experience of treating Urinary Tract Infectionin perimenopausalwomen

Tang Lumin,Mou Shan,Shangguan Wenji,Shen Huifeng,Li He

(RenJiHospital，SchoolofMedicine，ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200127,China)

Summarized academic theory and characteristics of drug application of Professor Qin Liangfu intreating urinarytract infection inperimenopausal women.

@ Qin Liangfu; Perimenopausal Women;Urinary Tract Infection; Specialist Experience

上海市“杏林新星”人才計劃(編號：ZYSNXD011-RC-XLXX-20130014)；上海市中西醫(yī)結(jié)合人才計劃(編號：ZYSNXD012-RC-ZXY017)；上海市科委中醫(yī)引導(dǎo)項目(編號：13401905900)

湯璐敏(1979.02—)，女，碩士，主治醫(yī)師，從事中西醫(yī)結(jié)合腎臟病，E-mail：1776893791@qq.com

李鶴(1972.03—)，男，博士，主任醫(yī)師，針?biāo)幗Y(jié)合治療婦科疾病，E-mail：lihe1972@hotmail.com

R256.52

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10.3969/j.issn.1673-7202.2016.11.038