經(jīng)腹置入腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)黏連性腸梗阻的效果觀察

陳　穎, 劉　瑋

(1. 山東省青島市市立醫(yī)院 東院干保三科; 2. 山東省青島市海慈醫(yī)院 中醫(yī)腫瘤科, 山東 青島, 266071)

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經(jīng)腹置入腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)黏連性腸梗阻的效果觀察

陳穎1, 劉瑋2

(1. 山東省青島市市立醫(yī)院 東院干保三科; 2. 山東省青島市海慈醫(yī)院 中醫(yī)腫瘤科, 山東 青島, 266071)

摘要：目的探討術(shù)中置入腸梗阻導(dǎo)管行小腸排列術(shù)并聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療粘連性腸梗阻的療效。方法回顧性分析本院普外科2009年1月—2011年10月術(shù)中應(yīng)用腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)行小腸內(nèi)排列的23例患者的臨床治療資料及隨訪結(jié)果。結(jié)果所有患者均置管成功，平均置管時(shí)間(28.2±8.6) min, 平均胃腸減壓量為 (191.8±85.2) mL/d, 術(shù)后平均(4.4±1.8) d 排氣、(7.8±3.7) d 恢復(fù)正常飲食、(16.3±6.8) d 拔管，術(shù)后均順利拔管。置管期間并發(fā)癥發(fā)生率8.7%(2/23), 在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)隨訪中所有患者均未出現(xiàn)腹脹、腹痛、肛門停止排氣排便等腸梗阻癥狀。本組患者治愈率為100%, 隨訪期內(nèi)無(wú)患者再次行手術(shù)治療。結(jié)論在腸粘連松解術(shù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)行小腸內(nèi)排列術(shù)，操作簡(jiǎn)單，微創(chuàng)，療效可靠，聯(lián)合術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用可以加速患者康復(fù)。

關(guān)鍵詞:腸梗阻導(dǎo)管; 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng); 粘連性腸梗阻

粘連性腸梗阻是指由于各種原因引起腹腔內(nèi)腸粘連導(dǎo)致腸內(nèi)容物在腸道中不能順利通過(guò)和運(yùn)行。既往的調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示，粘連性腸梗阻的發(fā)病率約為腸梗阻的40%左右，其中70%～80%有腹部手術(shù)史[1]。粘連性腸梗阻的治療一直是臨床上棘手的問(wèn)題，部分患者不得不忍受再次甚至多次手術(shù)的痛苦。本院普外科2009年1月—2011年10月對(duì)23例反復(fù)發(fā)作粘連性腸梗阻患者實(shí)施手術(shù)治療，行腸粘連松解術(shù)并在術(shù)中置入腸梗阻導(dǎo)管行小腸排列術(shù)，術(shù)后聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，經(jīng)臨床觀察及隨訪取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組患者中，男10例，女13例，平均年齡(52.1±12.6)歲，闌尾炎術(shù)后4例、宮頸癌術(shù)后5例、胃癌根治術(shù)后5例、結(jié)直腸癌根治術(shù)后7例、腹繭癥2例，其中經(jīng)歷2次及以上腸梗阻手術(shù)者8例。所有患者隨訪12～24個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 患者既往有腹部手術(shù)史，臨床上有明顯的腹痛、腹脹、嘔吐及肛門停止排氣排便等腸梗阻表現(xiàn); ② 術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸粘連嚴(yán)重，剝離面廣泛，腸壁漿膜層受損，仍有可能會(huì)再次發(fā)生粘連性腸梗阻; ③ 通過(guò)影像學(xué)及其他輔助檢查排除內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、腫瘤及吻合口狹窄等因素導(dǎo)致的機(jī)械性腸梗阻及麻痹性腸梗阻、動(dòng)力性腸梗阻等; ④ 腹繭癥; ⑤ 腸梗阻反復(fù)發(fā)作，經(jīng)歷多次手術(shù)治療者。

1.2方法

1.2.1材料：使用大連庫(kù)利艾特公司(CREATE MEDIC)生產(chǎn)的經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管(以下簡(jiǎn)稱腸梗阻導(dǎo)管)，該導(dǎo)管長(zhǎng)3.5 m, 純硅膠材料，含3腔2囊，配有1根4 m不銹鋼導(dǎo)絲。前端為含不銹鋼球的念珠狀前導(dǎo)子，行造影時(shí)可以明確導(dǎo)管所在位置。前后氣囊中間有一段帶側(cè)孔的導(dǎo)管，進(jìn)行減壓或造影使用。尾端設(shè)有減壓接口(可造影或送入導(dǎo)絲)、前后氣囊接口及補(bǔ)氣口(防止負(fù)壓引起側(cè)孔貼壁，提高吸引效率)。

1.2.2置管方法：① 開(kāi)腹探查診斷明確后，分離粘連，腸管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張者予以減壓，如有腸穿孔、腸壞死無(wú)法修補(bǔ)者行腸切除、腸吻合術(shù)。② 腸梗阻導(dǎo)管置入，自屈氏韌帶下15 cm處經(jīng)皮穿入腸梗阻導(dǎo)管，通過(guò)空腸回腸至前后氣囊通過(guò)回盲瓣，通過(guò)前后氣囊接口打開(kāi)前后氣囊，防止導(dǎo)管后撤?？漳c導(dǎo)管入孔處荷包縫合加固，空腸漿肌層縫合5 cm, 包埋腸梗阻導(dǎo)管，防止小腸消化液滲漏。腸梗阻導(dǎo)管腹壁縫線接扎固定。

1.2.3圍術(shù)期治療：患者術(shù)后常規(guī)給予禁飲食、抑酸、生長(zhǎng)抑素持續(xù)泵入、腸外營(yíng)養(yǎng)等常規(guī)治療，并行持續(xù)胃腸減壓。將肛門排氣作為腸道蠕動(dòng)恢復(fù)的標(biāo)志，腸道蠕動(dòng)恢復(fù)后第1天，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液(蔬菜攪拌機(jī)打碎成糊狀)500 mL微量泵60 mL/h持續(xù)泵入，患者存在肛門排氣、腹部立位平片顯示腸梗阻導(dǎo)管前導(dǎo)子位于結(jié)腸內(nèi)后考慮逐天拔管，腸道蠕動(dòng)恢復(fù)后第2天，調(diào)整腸梗阻導(dǎo)管前后氣囊至回盲瓣，抽取前后氣囊的積氣，使腸梗阻導(dǎo)管通過(guò)回盲瓣后10 cm/d速度拔除腸梗阻導(dǎo)管，并將整蛋白為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑(能全力，紐迪希亞制藥有限公司)比例逐天提高，糊狀蔬菜比例相應(yīng)降低。腸道蠕動(dòng)恢復(fù)后第6天，腸梗阻導(dǎo)管前導(dǎo)子距回盲瓣50 cm時(shí)，停止繼續(xù)拔管，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑(能全力)500 mL, 60 mL/h持續(xù)泵入，若患者耐受良好，增加至1 000 mL, 75～150 mL/h持續(xù)泵入，營(yíng)養(yǎng)液溫度控制在38～42 ℃[2]。從腸道恢復(fù)蠕動(dòng)后，患者開(kāi)始帶管進(jìn)流食，并將飲食狀態(tài)逐漸由流質(zhì)飲食-半流質(zhì)飲食-正常飲食過(guò)渡。

1.2.4拔管標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)后腸梗阻導(dǎo)管應(yīng)放置2周以上[3]; ② 患者正常飲食，無(wú)腹痛腹脹、惡心嘔吐等腸梗阻癥狀; ③ 腹部立位平片未見(jiàn)明顯異常。拔管前口服少量石蠟油以潤(rùn)滑腸道，首次拔出導(dǎo)管30 cm, 后每隔10 min拔出30 cm, 直至導(dǎo)管完全拔出，防止因拔出導(dǎo)管過(guò)快而引起腸套疊。

2結(jié)果

本組所有患者術(shù)中均置管成功，平均置管時(shí)間(28.2±8.6) min, 術(shù)后平均胃腸減壓量為(191.8±85.2) mL/d, 術(shù)后平均(4.4±1.8) d 排氣、(7.8±3.7) d恢復(fù)正常飲食、(16.3±6.8) d拔管，患者術(shù)后均順利拔管，無(wú)斷管脫落、腸套疊等發(fā)生。本組患者帶管期間并發(fā)癥發(fā)生率8.7%(2/23), 3例患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)發(fā)生腹瀉，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，所有患者均治愈出院。所有患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)隨訪中均未出現(xiàn)腹脹、腹痛、肛門停止排氣排便等腸梗阻癥狀[4], 治愈率達(dá)100%。隨訪期內(nèi)，本組患者無(wú)因腸梗阻而再次手術(shù)的病例。

3討論

腸梗阻導(dǎo)管由日本昭和大學(xué)教授石田康男在2003年發(fā)明，是通過(guò)內(nèi)鏡技術(shù)，將減壓導(dǎo)管置入梗阻近段，起到?jīng)_洗、減壓、引流的目的[5]。腸梗阻導(dǎo)管的留置方法包括內(nèi)鏡下、X 線輔助和手術(shù)中置管[6]。本組患者選擇在腸粘連松解術(shù)基礎(chǔ)上經(jīng)腹壁穿刺空腸置腸梗阻管的原因有：① 經(jīng)鼻植入腸梗阻導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)間容易出現(xiàn)鼻咽炎及鼻炎潰瘍等并發(fā)癥；② 術(shù)中經(jīng)鼻置腸梗阻導(dǎo)管較困難；③ 經(jīng)鼻置入腸梗阻導(dǎo)管，患者不適感強(qiáng)；④ 在手術(shù)解除梗阻的基礎(chǔ)上，在直視下術(shù)中置管可以減少置管及小腸排列的時(shí)間，操作安全、簡(jiǎn)單；⑤ 在解除梗阻的基礎(chǔ)上，將腸梗阻導(dǎo)管通過(guò)空腸回腸，最后前導(dǎo)子通過(guò)回盲部固定，使全小腸經(jīng)過(guò)支撐排列，腹腔內(nèi)粘連形成位置固定，可以降低粘連性腸梗阻的再發(fā)率。

腸梗阻導(dǎo)管作為腸內(nèi)支架，可以起到小腸內(nèi)支撐排列的作用。由于導(dǎo)管的彈力作用明顯，其轉(zhuǎn)角處可形成較大的半弧狀，避免了銳角的形成，對(duì)腸管可起到持續(xù)支撐擴(kuò)張作用[7], 使腸管維持通暢，從而達(dá)到松解粘連、防止粘連性腸梗阻再發(fā)的目的。腹腔內(nèi)粘連形成實(shí)際上是一種機(jī)體自我的修復(fù)、保護(hù)行為，由成纖維細(xì)胞和新生的毛細(xì)血管形成纖維性粘連，從而可導(dǎo)致粘連性腸梗阻的發(fā)生[8], 本研究患者平均置管時(shí)間(28.2±8.6) min, 較傳統(tǒng)小腸排列術(shù)手術(shù)時(shí)間明顯減少，這樣可以降低手術(shù)損傷導(dǎo)致術(shù)后腸梗阻再發(fā)的可能性。腸梗阻導(dǎo)管在支撐治療的同時(shí)，前端側(cè)孔還能充分腸腔內(nèi)減壓[9], 減少腸道內(nèi)積液積氣，減輕腸道積液對(duì)腸壁血液循環(huán)的影響[10], 減少細(xì)菌及毒素的吸收，加快炎癥的消退。術(shù)后2周腹腔內(nèi)粘連及腹壁竇道可穩(wěn)固形成，因此在患者無(wú)腸梗阻癥狀及腹部平片正常的情況下可以考慮拔管。

膳食纖維來(lái)源于谷類、雜糧和豆類種子的外皮以及蔬菜的莖和葉，能夠保護(hù)腸黏膜屏障，防止細(xì)菌及內(nèi)毒素移位[11]。粘連性腸梗阻患者術(shù)前往往存在禁飲食時(shí)間較長(zhǎng)的情況，因此腸道黏膜都有不同程度的萎縮，可導(dǎo)致腸道屏障功能的下降。本研究將前導(dǎo)子通過(guò)回盲瓣，根據(jù)結(jié)腸吸收的特點(diǎn)，首先給予完全由新鮮蔬菜榨汁做成的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，通過(guò)腸梗阻導(dǎo)管將含有大量膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液直接輸入結(jié)腸，因腸黏膜細(xì)胞需與食糜直接接觸才能增殖、修復(fù)[12], 所以膳食纖維可以在腸道內(nèi)發(fā)酵，產(chǎn)生大量的短鏈脂肪酸(SCFA), 促進(jìn)腸道內(nèi)有益菌及術(shù)后結(jié)腸黏膜上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)，防止腸道菌群失調(diào)及術(shù)后結(jié)腸免疫屏障功能的損害，維護(hù)腸黏膜的完整性[13], 阻止腸道菌群失調(diào)、移位及毒素吸收。此外，膳食纖維具有較強(qiáng)的吸水功能和膨脹功能，能夠增加糞便容積，刺激腸道蠕動(dòng)，加速排便頻率[14]。

人體主要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化與吸收主要在小腸，且小腸的吸收能力主要與其長(zhǎng)度成正比。術(shù)后3～5 d起，腹腔內(nèi)粘連開(kāi)始形成[15]，因此，術(shù)后恢復(fù)腸道蠕動(dòng)后，應(yīng)將前導(dǎo)子退回小腸后，拔除腸梗阻導(dǎo)管10 cm/d, 逐漸增加整蛋白為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑(能全力)的比例，保證營(yíng)養(yǎng)的供給，在行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上同時(shí)保證腸梗阻導(dǎo)管支撐排序作用的發(fā)揮。若殘余小腸達(dá)50 cm, 可以吸收足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)滿足基本營(yíng)養(yǎng)需求，因此本研究中選擇前導(dǎo)子退至距回盲瓣50 cm停止拔管[16], 給予全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑(能全力)。本組患者術(shù)后平均(4.4±3.2) d 排氣，平均(7.8±3.7) d恢復(fù)正常飲食，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率8.7%(2/23), 主要為行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)患者出現(xiàn)腹瀉癥狀，考慮與本研究中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)吸收主要位于回腸及結(jié)腸，相比空腸消化吸收能力較弱有關(guān)。腸梗阻導(dǎo)管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需預(yù)留小腸長(zhǎng)度仍需要進(jìn)一步研究探討[17-18]。

本組所有患者均治愈出院，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)隨訪中均未出現(xiàn)腹脹、腹痛、肛門停止排氣排便等腸梗阻癥狀，治愈率達(dá)100%, 隨訪期內(nèi)無(wú)因腸梗阻而再次手術(shù)病例。此結(jié)果充分說(shuō)明腸梗阻導(dǎo)管既可以起到支撐腸管實(shí)現(xiàn)小腸排列的作用，操作簡(jiǎn)單有效，療效可靠，而且可以同時(shí)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加速粘連性腸梗阻患者術(shù)后的恢復(fù)[19-20]。但手術(shù)中精細(xì)操作，保護(hù)腸管漿膜完整以及充分進(jìn)行腹腔沖洗等措施對(duì)于減輕和防止腸粘連發(fā)生是必不可少的因素，由于本研究所涉及的患者例數(shù)還較少，今后還需要大樣本和長(zhǎng)期隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)其遠(yuǎn)期療效。

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Effect observation of transabdominal ileus tube placement combined with enteral nutrition on adhesive ileus

CHEN Ying1, LIU Wei2

(1.CadreSafeguardDepartment,QingdaoMunicipalHospital; 2.TCMTumorDepartment,HaiciHospitalofQingdao,Qingdao,Shandong, 266071)

ABSTRACT:ObjectiveTo evaluate the effect of intestinal placation by ileus tube placement and enteral nutrition on adhesive intestinal obstruction. MethodsClinical data and follow-up results of 23 patients with intestinal plication treated by ileus tube from January 2009 to October 2011 were retrospectively analyzed. ResultsAll patients were successfully catheterized. The average catheter time was (28.2±8.6) min, average amount of gastric decompression was (191.8±85.2) mL/d, mean time for flatus was (4.4±1.8) d, mean time to resume normal diet was (7.8±3.7) d, and extubation time was(16.3±6.8) d. The complication rate was 8.7%(2/23) during catheterization. No abdominal distension, abdominal pain, and intestinal obstruction symptoms were observed in patients in 6 months follow-up after surgery. The cure rate was 100% and no patients underwent surgery during follow up. ConclusionIntestinal plication by ileus tube based on enterolysis is simple, minimally invasive, effective and reliable. And application of enteral nutrition can accelerate the recovery of patients.

KEYWORDS:ileus tube; enteral nutrition; adhesive ileus

通信作者:劉瑋, E-mail: haiciliuwei@126. com

收稿日期:2015-09-11

中圖分類號(hào):R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)02-063-03

DOI:10.7619/jcmp.201602020