中段胰切除術在胰腺體部良性病變中的應用

聶魯愚, 包善華, 盧成林, 謝　敏, 王　健

(1. 馬鞍山十七冶醫(yī)院 普外科, 安徽 馬鞍山, 243000;2. 南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 肝膽胰外科, 江蘇 南京, 210008;3. 同濟大學附屬東方醫(yī)院 肝膽胰外科, 上海, 200120)

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中段胰切除術在胰腺體部良性病變中的應用

聶魯愚1, 包善華2, 盧成林2, 謝敏2, 王健3

(1. 馬鞍山十七冶醫(yī)院 普外科, 安徽 馬鞍山, 243000;2. 南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 肝膽胰外科, 江蘇 南京, 210008;3. 同濟大學附屬東方醫(yī)院 肝膽胰外科, 上海, 200120)

關鍵詞:中段胰切除術; 胰腺; 良性病變

隨著胰腺分段切除術研究的不斷深入，越來越多的學者[1]認為胰腺良性病變應首選胰腺分段切除術，以有效地保存剩余胰腺的外分泌功能。本研究采用中段胰切除術對50例胰腺體部良性病變患者進行治療，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取鼓樓醫(yī)院胰脾外科專業(yè)組2009年12月—2014年12月收治的患者50例，均為同一組醫(yī)師行手術操作，其中男34例，女16例，年齡28～72歲，平均52.4歲。所有患者術中均行快速冰凍切片，病理證實為良性病變。病理類型：實性假乳頭狀瘤12例，胰島細胞瘤18例，胰腺黏液性囊腺瘤4例，漿液性囊腫8例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤3例，慢性胰腺炎5例。

1.2手術方式

取上腹部正中切口。探查腹腔，于胃網(wǎng)膜血管弓外切開胃結腸韌帶，保護胃網(wǎng)膜左動脈。將胃翻向上方，充分顯露胰腺。術中B超探查胰腺病變部位。左向右分離(病變位于胰體近胰尾)：采用腹腔外胰體尾切除術[2]，逐次分離脾周韌帶，徹底離斷脾腎韌帶及脾膈韌帶，顯露脾蒂，保護脾臟不受損并將脾臟拖出腹腔外，顯露胰后間隙，辨認病變處，確認需切除胰腺范圍。右向左分離(病變位于胰體近胰頸)：自胰腺頸部腸系膜血管左緣起，自右向左直視下分離胰后間隙，避免脾動靜脈損傷，辨認病變處，確認需切除胰腺范圍。交鎖縫扎胰腺頭部斷端，并于斷端噴灑生物蛋白膠，剩余胰體尾行胰體尾空腸Roux-en-Y吻合術。

2結果

50例患者均成功完成中段胰切除手術，平均手術時間為(120±40) min，術中平均出血量為(200±80) mL，術中均未輸血，術后平均住院時間為(12±5) d。術后6例患者出現(xiàn)短期小流量胰瘺(<50 mL/d，<8 d)，經(jīng)保守治療后，胰瘺愈合。2例術后脾靜脈遲發(fā)性破裂出血，改行胰體尾+脾切除術后恢復良好。無其他并發(fā)癥。隨訪10～24個月，未見腫瘤復發(fā)及新增糖尿病病例。

3討論

隨著胰腺外科的發(fā)展，胰腺分段切除術為胰腺外科醫(yī)師認可的術式。中段胰切除術作為胰腺分段切除術的一部分，也逐漸成為一種常規(guī)術式，尤其在胰腺體部良性腫瘤的治療中更具優(yōu)勢。以往的胰腺體部腫瘤手術方式多為病變近胰頭，選擇胰十二指腸除術；病變近胰尾則選擇胰體尾切除術，優(yōu)點是能徹底切除腫瘤，但可能導致因正常胰腺切除過多產(chǎn)生術后并發(fā)癥。胰十二指腸切除術導致胰腺外分泌功能下降[3]。糖代謝功能受損在胰體尾切除術中更為常見，發(fā)生率達到15%，可能與B細胞在尾部有關[4]。

中段胰切除術的手術適應證：胰頸體孤立性病變、境界清楚、具有光滑包膜、與周圍組織無明顯粘連、病程表現(xiàn)為良性、胰體部外傷等。該手術的禁忌證：胰頸體病變境界欠清、包膜不完整、與周圍組織粘連明顯；懷疑惡性病變或明確惡性病變[5]；腫瘤直徑較大，殘留遠端胰腺長度不足5 cm[6]。作者針對中段胰切除術難度大而改進了手術方式。根據(jù)胰腺占位位置區(qū)別，分別設計手術。① 胰腺病變靠近胰體尾，采用左向右分離。在分離脾周韌帶顯露脾蒂的基礎上，徹底離斷脾腎韌帶及脾膈韌帶。可初步將脾臟拖出腹腔外，顯露胰后間隙，自胰尾向胰頭分離直至病變的近端，再將胰體尾+脾臟拖出腹腔外后切除病變，完成吻合。② 胰腺病變靠近胰頸體部，采用右向左分離。自胰腺頸部腸系膜血管左緣起，自右向左直視下分離胰后間隙，避免脾動靜脈損傷，自病變近端向遠端分離，確認切除胰腺病變后完成吻合。

中段胰切除術大多為開放性手術，術中多采用自胰頭向胰尾分離的方法。作者根據(jù)術中胰腺占位的不同，對胰腺占位提前預判后，采用直視下兩種不同角度的中段胰切除術。從本研究患者的圍術情況來看，中段胰主要的術后并發(fā)癥仍然是胰瘺和出血。作者在中段胰切除術中，于胰管中置入支撐管后行胰管空腸黏膜吻合術能有效降低胰瘺發(fā)生率。出血并發(fā)癥多由慢性胰瘺造成脾血管腐蝕所致，二次手術除可酌情止血外，如無更好的止血方法，可再次行胰體尾+脾切除術，放棄胰腸吻合。

盡管中段胰切除術針對胰腺體部良性占位性病變，但術前診斷及術中診斷仍可能出現(xiàn)惡性病變可能，因此病例的選擇至關重要。術前應以細致的影像學、腫瘤標志物檢查為依據(jù)輔以術中冰凍切片病理檢查來幫助分辨胰腺腫瘤的良惡性。作者的觀點：術中診斷胰腺體部惡性腫瘤時，仍需根據(jù)胰體占位接近胰尾或胰頸，必要時改行胰體尾切除或胰十二指腸除術。

總之，中段胰切除術通過盡量保留患者的胰腺組織，降低術后胰腺內(nèi)外分泌功能不足的風險，而成為治療胰腺體部良性疾病的首選術式。

參考文獻

[1]郭克建, 宋少偉, 田雨霖, 等．四種保留器官的胰腺切除術式的指征、技術和療效[J]. 中華外科雜志, 2010, 6(18): 1375-1378.

[2]王健, 包善華, 謝敏. 保留脾臟腹腔外胰體尾切除術6例臨床分析[J]. 中華胰腺病雜志, 2010, 8(10): 235-237.

[3]Goldstein MJ, Toman J, Chabot JA. Pancreaticogastrostomy: a novel application after central pancreatectomy[J]. J Am Coll Surg, 2004, 198(6): 871-876.

[4]徐進, 戴顯偉, 卜獻民. 胰腺中段切除術(附15 例報道) [J]. 中國普外基礎與臨床雜志, 2009, 6(16): 478-480.

[5]包世韻, 余小舫, 鄭錦鋒. 保留脾臟腹腔鏡胰尾腫瘤切除術5例報告[J]. 中國實用外科雜志, 2006, 2(6): 613-615.

[6]穆春凱, 盧俊. 中段胰腺切除術19例報告[J]. 中華普通外科雜志, 2009, 8(24): 613-615.

中圖分類號:R 576

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)09-120-02

DOI:10.7619/jcmp.201609035

通信作者:包善華, 郵箱: baoshanhua@126. com.

收稿日期:2016-02-19