系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并腸系膜血管炎患者的護理

蔡　君, 徐　蓉, 任　田

(蘇州大學附屬第一醫(yī)院 風濕病科, 江蘇 蘇州, 215006)

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系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并腸系膜血管炎患者的護理

蔡君, 徐蓉, 任田

(蘇州大學附屬第一醫(yī)院 風濕病科, 江蘇 蘇州, 215006)

摘要:目的探討系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并腸系膜血管炎的護理。方法對32例系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并腸系膜血管炎患者的不同癥狀進行針對性治療和護理，觀察癥狀并總結護理經驗。結果32例患者中胃腸道癥狀包括腹痛31例(96.9%)、惡心和(或)嘔吐29例(90.6%)、腹瀉13例(40.6%)、腹脹11例(34.4%)、肛門停止排氣6例(18.8%)、黑便和(或)血便2例(6.3%)，胃腸道外癥狀包括腎臟受損22例(68.8%)、腹盆腔積液21例(65.6%)、血液系統(tǒng)受損17例(53.1%)、皮疹15例(46.9%)、發(fā)熱(大于37.5℃)11例(34.4%)、雷諾現(xiàn)象8例(25%)、關節(jié)痛6例(18.8%)、口腔潰瘍5例(15.6%)、狼瘡腦病1例(3.1%)，經對癥治療與護理均治愈出院。結論系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并腸系膜血管炎的護理要點是密切監(jiān)測患者生命體征變化，及早發(fā)現(xiàn)和處理胃腸道癥狀，并予以禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持等治療，避免進展惡化成腸穿孔或腸壞死，此外還應密切觀察和處理胃腸道外癥狀，并做好飲食、用藥及心理的護理。

關鍵詞:腸系膜血管炎; 系統(tǒng)性紅斑狼瘡; 護理

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種常見的自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)復雜，并發(fā)癥多，可累及全身各器官系統(tǒng)，其中消化道受累率達50%左右[1-2]，患者常伴有皮膚損害、發(fā)熱、關節(jié)肌肉疼痛以及心血管、呼吸、腎臟、消化和血液系統(tǒng)等多系統(tǒng)損害的癥狀和體征。SLE相關胃腸受累臨床不常見，往往被臨床醫(yī)生所忽視[3]。腸系膜血管炎是SLE最嚴重的并發(fā)癥之一[4]，亦可為SLE的首發(fā)癥狀，更易引起黏膜水腫、潰瘍、出血性腸炎、梗阻、腹水等[5]。本院2008年8月—2013年2月共收治SLE合并腸系膜血管炎患者32例，全部治愈出院，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組SLE合并腸系膜血管炎患者共32例，男2例、女30例，年齡18～42歲，平均(29.0±7.3)歲，從發(fā)病到確診SLE的時間為0～204個月，平均(44.9±50.0)個月，從出現(xiàn)消化道癥狀到確診SLE合并腸系膜血管炎的時間為0.5～300 d, 平均(24.0±58.9)d。本組所有患者均符合2009年美國風濕病學會(ACR)年會上SLE國際臨床協(xié)作組(SLICC)提出的新修訂的SLE分類診斷標準，且入院后均完善相關檢查，排除原發(fā)性胃腸道病變、肝臟、胰腺、脾臟等病變以及消化道穿孔等急腹癥和藥物不良反應等。SLE疾病活動度評定采用系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動指數(shù)(SLEDAI)評分，32例患者SLEDAI評分均≥5分，為5～16分，平均(10.06±3.08)分，其中5～9分者15例(46.9%)，≥10分者17例(53.1%)。

1.2免疫學檢查

本組患者實驗室檢測結果為ANA陽性32例(100.0%)、抗ds-DNA抗體陽性22例(68.8%)、抗SmD1抗體陽性17例(53.0%)、抗SSA抗體陽性24例(75.0%)、抗U1-RNP陽性9例(28.1%)。所有患者均檢測了紅細胞沉降率(ESR)和C-反應蛋白(CRP)，其中ESR增快15例(50.0%)、CRP增高14例(43.8%)。

1.3結果

本組患者入院后均接受甲潑尼龍治療，劑量40～240 mg/d不等。3例患者初始給予激素120～240 mg/d，29例初始予激素40～80 mg/d，其中21例患者癥狀3 d內緩解，其余8例在增加激素至80～120 mg/d后癥狀緩解。在對患者實施甲潑尼龍治療的同時予禁食、胃腸加壓、腸外營養(yǎng)、維持水電解質平衡等對癥支持治療。11例患者消化道癥狀緩解后，予環(huán)磷酰胺600 mg 2周1次靜脈輸注。32例患者中2例自動出院，1例轉外科手術治療，余全部好轉出院，其中隨訪23例，平均隨訪(25.61±18.83)個月，16例病情穩(wěn)定，7例在隨訪期間疾病復發(fā)，復發(fā)后再予類固醇激素治療仍然有效。

2護理

2.1密切監(jiān)測生命體征變化

腸系膜血管炎常發(fā)生在病情活動期，病死率可達50%[4]。SLE消化道癥狀表現(xiàn)多樣可分為3種類型，即急性胃腸炎型、消化道出血型和急腹癥型[6]。所有患者入院后均臥床休息，留陪客1人，密切觀察病情變化，監(jiān)測神志、面色、體溫、心率、血壓、血氧飽和度、呼吸、尿量等并記錄，每小時1次。胸悶氣急者，遵醫(yī)囑予氧氣吸入，必要時床邊備好急救藥品、搶救器材等。經常巡視病房，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生處理。建立有效靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥，維持水電解質平衡。根據(jù)病情制定護理計劃并實施，觀察用藥后的反應及效果，及時完成各項護理記錄。

2.2及早發(fā)現(xiàn)和處理胃腸道癥狀

2.2.1腹痛護理：首先了解患者腹痛誘因，密切觀察腹痛開始的時間、疼痛程度、部位、性質、持續(xù)時間及有無伴隨癥狀等，同時觀察有無壓痛、反跳痛和腹肌緊張的范圍。本組患者中腹痛31例(96.9%)，采用本院疼痛(NRS)評分尺評估患者疼痛程度，0～3分者予激素+免疫抑制劑治療；4～6分者，同時加用硫酸鎂和/或山莨菪堿解痙止痛治療；7～10分者和/或疼痛反復者，在治療的基礎上再予胃腸減壓或生長抑素治療。腹痛緩解后，要及時復評，并做好記錄。有研究[7]顯示，患者認為護士是最重要的社會支持來源之一。由于癥狀出現(xiàn)突然，患者及家屬均無心理準備，護理人員應經常巡視病房，與患者交流，理解患者的疼痛，告知其疼痛原因，同時針對患者的心理進行講解，取得家屬理解，由醫(yī)護、患者、家屬三者組成一個龐大的支持系統(tǒng)，以減輕患者的緊張、恐懼情緒。為患者安置舒適的體位，提供安靜舒適的病房環(huán)境，教會其一些緩解疼痛的方法，如聽音樂、看書、熱敷、局部按摩、與病房室友聊天等。因患者禁食太久，即使予以飲食宣教，也時有不遵醫(yī)囑的情況發(fā)生，如本組1例因1次進食300 mL米湯、1例因直接進食米粥、1例因偷食甘蔗而出現(xiàn)腹痛。因此，腹痛患者開放飲食后，一定要先從流質開始，進食少量溫開水，無不適后再進食少量米湯，逐漸過渡到半流質，循序漸進，且飲食清淡易消化。本組患者入院后1～9 d腹痛癥狀緩解。

2.2.2惡心嘔吐護理：由于腸壁水腫缺血等原因，患者惡心嘔吐比較明顯。嘔吐時協(xié)助患者坐起或側臥位，頭偏向一側，同時觀察面色及嗆咳情況，以防嘔吐物誤吸，保持呼吸道通暢，吐畢給予溫開水漱口，保持口腔清潔衛(wèi)生。及時更換污染的衣褲和床單元，開窗通風去除異味，保持室內空氣新鮮，減少刺激，保證充足休息。觀察并記錄嘔吐物的次數(shù)、量、性質、顏色、氣味及成分等，必要時嘔吐物送檢，及時匯報醫(yī)生并給予處理。本組惡心和(或)嘔吐29例(90.6%)，予胃復安+奧克和/或瑞琪和/或法莫替丁等治療后癥狀能緩解。此外，密切監(jiān)測電解質變化，記24 h出入量，保持體液平衡，營造安靜、整潔、舒適的治療環(huán)境，限制探視時間和人數(shù)，避免嘈雜、臟亂的環(huán)境對患者心理造成不良刺激[8]。本組患者入院后1～8 d惡心和/或嘔吐癥狀緩解。

2.2.3腹瀉護理：本組腹瀉13例(40.6%), 入院時患者每日排5次以上黃色水樣便。積極治療原發(fā)病的同時，給予黃連素止瀉，麗珠腸樂改善腸道菌群治療腹瀉。予患者臥床休息，注意腹部保暖，觀察大便的次數(shù)、顏色、性狀、量并記錄，送檢大便常規(guī)，必要時留取糞培養(yǎng)。本組2例大便常規(guī)找到霉菌，予氟康唑、大扶康抗霉菌治療, 5～6 d后復查大便常規(guī)未再找到霉菌。根據(jù)腹瀉嚴重程度可暫禁食2～4 d, 并及時補充液體，以免水、電解質發(fā)生紊亂。本組1例患者腹瀉好轉后因進食魚湯和排骨再次出現(xiàn)腹瀉癥狀，予飲食宣教，3 d后腹瀉好轉，另有1例患者因進食冬瓜排骨湯后出現(xiàn)腹瀉，因此可進食的患者要從流質逐漸過渡到普食，飲食要清淡、低油脂、易消化，食物要煮熟，注意飲食衛(wèi)生。同時做好肛周皮膚護理，患者每次便后先用溫開水清洗，再用熱毛巾拭干，保持肛周皮膚清潔干燥。如肛周發(fā)紅，可涂鞣酸軟膏或噴3M保護膜保護肛周皮膚。本組患者入院后3～9 d腹瀉癥狀緩解，住院期間肛周皮膚均完好無破損。

2.2.4腹脹、肛門停止排氣護理：本組腹脹11例(34.4%)、肛門停止排氣6例(18.8%), 觀察患者腹部軟硬度，有無腹部觸痛和腹膜炎體征。腹部B超提示均有腹水，予每日測量腹圍1次，聽診腸鳴音3次?；颊呷“肱P位臥床休息，嚴重腹脹時，可禁食并胃腸減壓，以減輕腹脹癥狀。本組1例患者予激素及抗生素、解痙藥物治療，仍反復腹痛、腹脹，腹部B超提示腹水較前增多，予禁食、胃腸減壓，1 d后患者主訴腹痛腹脹較前明顯好轉，2 d后腹痛腹脹癥狀緩解，14 d夾閉胃管，夾管后亦無腹痛腹脹，15 d消化科會診后予拔管，改流質飲食。肛門停止排氣患者要等肛門有排氣后方可進食，指導少量多餐，多食用蔬菜、高纖維食品，限制食用易產氣的食品和引起便秘的食品如豆類、牛奶等。鼓勵患者多活動，特別飯后應協(xié)助適當活動，促進腸道活動，以緩解癥狀。

2.2.5黑便和/或血便護理：腸系膜血管炎可引起黏膜潰瘍、腸道出血等癥狀[9]。本組黑便和/或血便2例(6.3%)，1例男性患者解不成形黑便7～8次入院，入院后大便常規(guī)示隱血弱陽性，粘液多，膿細胞8～10個/HP，合并腸道感染，予暫禁食和悉能聯(lián)合羅氏芬抗感染、激素治療原發(fā)病的同時，加強補液及對癥治療，4 d后復查大便常規(guī)+隱血(-)、糞培養(yǎng)(-)。1例女性患者血便3 d入院，門診大便常規(guī)示膿細胞3～5個/HP，紅細胞大于30個/HP，入院后未再解血便，復查大便常規(guī)+隱血(-)、糞培養(yǎng)(-)，排除腸道感染，予激素治療后好轉。2例患者查血常規(guī)血紅蛋白均在正常范圍，指導患者臥床休息，密切觀察病情，注意有無乏力、頭暈、面色蒼白、活動后心悸氣促等。囑清淡飲食、忌油膩，并做好患者的心理護理，緩解其緊張、焦慮、恐懼心理。

2.3胃腸減壓

胃腸減壓術是臨床常用的一項護理操作技術，是利用負壓吸引和虹吸原理將胃管經口腔或鼻腔插入胃內，通過胃管吸出胃腸道內積氣和積液，減輕胃腸道內壓力，緩解癥狀[10]。先用酒精棉片把鼻子及臉頰上的油脂擦凈，插好胃管后先記錄好刻度，然后在鼻子與臉頰部位用膠布把胃管固定成一個“U”字型，在上面貼好胃管標簽，標簽上注明插入的長度、插管日期和時間。胃腸減壓期間禁食、禁水，床邊備好60 mL針筒，每隔2 h抽吸1次胃液，確保胃腸減壓管在位通暢，保持負壓狀態(tài)。及時傾倒負壓袋中的引流液，觀察引流液的顏色、性質、量及有無氣體引出并記錄，如有異常，及時匯報醫(yī)生處理，同時記錄24 h引流液總量。多數(shù)患者及家屬不能理解此項操作，對此感到緊張、害怕，護士應先告知其插管的目的性和重要性，讓其從主觀上接受，配合治療，同時對置管患者進行健康教育，減輕應激源對患者造成的心理壓力[11]。置管期間，每班交接置管長度、膠布固定情況、負壓引流情況、胃管是否在胃內、口腔黏膜及咽部不適情況。定時清潔鼻腔，每日用呋喃西林溶液口腔護理2次。條件允許，鼓勵患者早晚刷牙。胃管作為一種異物，對胃或咽喉部都會造成刺激[12]，告知患者少做吞咽動作，少說話，盡可能減少咽部不適。

2.4密切觀察和處理胃腸道外癥狀

2.4.1腎臟受損：狼瘡性腎炎患者早期表現(xiàn)為蛋白尿和(或)血尿，腎功能一般正常，隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)嚴重的腎功能損害，直至出現(xiàn)尿毒癥[13]。本組腎臟受損22例(68.8%)，尿常規(guī)示尿蛋白1+～4+。本組1例患者雙下肢凹陷性浮腫，入院時Cr-S為786μmol/L，予3次血透后Cr-S為365μmol/L。予監(jiān)測生命體征變化，評估水腫程度，每班觀察水腫有無加重。監(jiān)測腎功能、尿常規(guī)、尿蛋白定量、腎病的變化。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者病情重，病情惡化快，腎衰竭是最嚴重的并發(fā)癥之一，如不及時救治會導致患者死亡[14]。

2.4.2腹盆腔積液：血清白蛋白降低，使得血漿膠體滲透壓下降，可導致組織間液增多，引起組織水腫[15]。本組腹盆腔積液21例(65.6%)，考慮由腸系膜血管炎所致。激素、免疫抑制劑治療的同時，予輸注人血白蛋白糾正低蛋白血癥，使用利尿劑對癥治療，觀察藥物療效及不良反應，監(jiān)測血清電解質和酸堿平衡情況，觀察有無低鉀血癥、低鈉血癥等。指導患者臥床休息，以增加腎血流量，取半臥位，增加舒適度。限制鈉的攝入，低鹽、優(yōu)質低蛋白飲食，補充足夠熱量以免引起負氮平衡。每日測量腹圍和體質量，每班觀察腹水消長情況，記24 h尿量，限制水的攝入，液體入量不應超過前1 d的24h尿量加上不顯性失水(約500 mL)。密切監(jiān)測實驗室檢查結果包括尿常規(guī)、血肌酐、白蛋白等。本組4例患者予腹腔穿刺，1例未抽出液體，2例抽出淡黃色液體，1例抽出黃色渾濁液體后確診消化道穿孔轉普外科手術治療。本組患者入院后6～36 d腹水消退。

2.4.3血液系統(tǒng)受損：Al Arfaj等[16]對642例患者進行研究發(fā)現(xiàn)，82.7%的患者有血液學異常，主要表現(xiàn)為貧血、白細胞和血小板減少。本組血液系統(tǒng)受損17例(53.1%)，其中白細胞減少11例(34.4%)，白細胞最低至2.8×109/L, 給予升白治療后，本組患者入院后3～5 d白細胞均能升至正常范圍。指導患者少去人多的公共場所，注意保暖，避免著涼。每日定時開窗，保持室內空氣新鮮，每晚紫外線消毒30 min。加強病房管理，呼吸道感染家屬限制探視。嚴格執(zhí)行無菌操作原則和消毒隔離制度，防止交叉感染。貧血(血紅蛋白<110 g/L)9例(28.1%), 其中1例合并上消化道出血，血紅蛋白低至37 g/L，予輸注洗滌紅細胞治療。密切觀察患者病情變化及用藥反應，重度貧血患者應絕對臥床休息，協(xié)助料理日常生活；輕中度患者可適當活動，但變換體位時動作要慢，預防跌倒，注意安全。同時加強營養(yǎng)，指導平時多進食富含鐵劑的食物，如豬血、精肉、新鮮蔬菜和水果等，保證睡眠。血小板減少7例(21.9%)，其中1例合并溶血性貧血脾切除，血小板最低至37×109/L，予加用丙種球蛋白支持治療，10 d后血小板升至151×109/L。指導患者臥床休息，血小板<20×109/L應絕對臥床休息，密切觀察有無顱內、消化道、內臟、泌尿道出血，身上有無出血點等?；顒訒r動作輕柔，避免碰撞，預防跌倒。用軟毛牙刷刷牙，勿用手挖鼻孔及抓撓皮膚，進食軟食，保持大便通暢。本組患者入院后5～22 d血小板升至正常范圍。

2.4.4皮疹：皮膚損害是SLE最常見的臨床表現(xiàn)之一，有55%～85%的SLE患者出現(xiàn)皮膚損害[17]。本組皮疹15例(46.9%)，指導患者保持皮膚清潔干燥，勿接觸刺激性物品，如堿性肥皂、發(fā)膠、化妝品等，用清水洗臉，溫水洗澡。予修剪指甲，防止抓傷皮膚。外出采取遮陽措施，避免陽光直接照射裸露皮膚，忌日光浴。著寬松棉質衣褲，保持床單元清潔干燥。指導患者不食或少食增強光敏感食物，如芹菜、薺菜、蘑菇等，因為這些食物會加重皮膚損害，多吃維生素C豐富的食物。本組患者入院后2～18 d皮疹消退。

2.4.5發(fā)熱: 80%以上的SLE患者有發(fā)熱，大多為高熱。發(fā)熱的治療效果是SLE治療是否有效的一個重要指標[18]。本組發(fā)熱(高于37.5 ℃)11例(34.4%)，5例患者腋溫大于38.5 ℃, 最高至39.6 ℃, 其中1例因洗澡受涼所致。給予抽血培養(yǎng)，巴米爾或消炎痛栓退熱治療后患者體溫均能降至37.0 ℃以下，血培養(yǎng)結果均提示無菌生長。高熱期間每2 h測體溫1次，及時觀察藥物療效。腋溫38.5 ℃以下予物理降溫，可置冰袋于兩側腋下或溫水擦身，半小時后復測體溫，直至體溫降至正常。退熱期間患者均會出汗，汗后用溫水擦身，及時更換衣褲和床單元。指導患者多飲水，每日飲水量大于2 000 mL，及時補充水分。

2.4.6雷諾現(xiàn)象：本組雷諾現(xiàn)象8例(25%)，予血栓通等活血對癥治療。評估患者肢體末梢有無發(fā)冷、發(fā)紺、皮膚蒼白、皮膚發(fā)生的范圍和彈性變化、疼痛、麻木、脫皮等。指導寒冷天氣減少戶外活動，外出注意保暖；平時注意肢體末梢保暖，勿用冷水洗手洗腳；避免吸煙及飲咖啡，避免情緒激動；皮膚損傷者注意局部清潔。

2.4.7關節(jié)痛：有研究[19]證實, 88%～100%的SLE患者有關節(jié)痛，可累及全身大小關節(jié)。本組關節(jié)痛6例(18.8%)，入院后NRS評分2～3分，予鹿瓜多肽和(或)骨肽加強骨代謝，NSAIDs類藥物消炎止痛治療。指導患者急性期臥床休息，避免受累關節(jié)活動，保持關節(jié)功能位。癥狀緩解后及時進行關節(jié)的功能鍛煉，要先從小范圍開始，逐漸加大運動量，以能夠忍受為度，切忌做最大范圍的活動。功能鍛煉時不宜引起關節(jié)劇痛，如出現(xiàn)疼痛應在運動后2 h內消失，且練習后次日起床時，以關節(jié)疼痛較前不加重為度。本組患者入院后3 d內關節(jié)疼痛較前均有好轉。

2.4.8口腔潰瘍：口腔是病原微生物侵入機體的重要途徑之一，口腔內溫度濕度適宜，又最早接觸來自空氣中的菌群，從而為微生物的生長繁殖提供了優(yōu)越條件[20]?；颊叽髣┝渴褂眉に睾兔庖咭种苿?，可引起口腔正常菌群失調，某些條件致病菌、真菌、病毒等，會使口腔內出現(xiàn)白斑和潰瘍。本組口腔潰瘍5例(15.6%)，指導患者三餐后及時漱口，保持口腔清潔，再予4%～5%碳酸氫鈉溶液或口泰漱口，口腔潰瘍糊外涂。予患者口腔白斑涂片，有真菌生長者，每日予制霉菌素4～5?；?50 mL溫開水中漱口，5～7 d白斑可消退。1例患者舌部伴口腔黏膜潰瘍及唇周潰瘍結痂，張口即疼痛不適，每日予利多卡因1支加入500 mL涼開水中漱口以減輕疼痛。予患者每日2次口腔護理，指導早晚刷牙，進食清淡易消化飲食，避免辛辣刺激性食物。本組患者入院后7～21 d口腔潰瘍好轉。

2.4.9狼瘡腦?。豪钳徯阅X病是SLE患者較為常見且危重的中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥，病死率頗高[21]。本組狼瘡腦病1例(3.1%)。

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Nursing of systematic lupus erythematosus patients with mesenteric vasculitis

CAI Jun, XU Rong, REN Tian

(DepartmentofRheumatism,TheFirstHospitalAffiliatedtoSoochowUniversity,Suzhou,Jiangsu, 215006)

ABSTRACT:ObjectiveTo discuss nursing of systematic lupus erythematosus (SLE) patients with mesenteric vasculitis. MethodsCorresponding therapy and nursing were given to 32 SLE patients with mesenteric vasculitis according to the different symptoms and the nursing experiences were summarized. ResultsThe gastrointestinal symptoms of 32 patients contained stomachache in 31 cases(96.9%), nausea and(or) vomiting in 29 cases(90.6%), diarrhea in 13 cases(40.6%), abdominal distension in 11 cases(34.4%), exhaust stopping of anus in 6 cases(18.8%), black stool and (or) blood stool in 2 cases(6.3%). And parenteral symptoms contained kidney damage in 22 cases(68.8%), abdominal and pelvic effusion in 21 cases(65.5%), blood system damage in 17 cases(53.1%), skin rash in 15 cases (46.9%), fever (over 37.5℃)in 11 cases(34.4%), Reynolds phenomenon in 8 cases(25%), arthralgia in 6 cases(18.8%), oral ulcer in 5 cases(15.6%), and lupus encephalopathy in 1 case(3.1%). All the patients were successfully discharged after corresponding therapy and nursing. ConclusionThe nursing points of SLE and mesenteric vasculitis are close monitoring of vital signs changes, early detection and treatment of gastrointestinal and parenteral symptoms, and treatment of fasting, gastrointestinal decompression and nutritional support to avoid enterobrosis and intestinal necrosis. Besides, close observation and treatment of gastrointestinal symptoms and nursing in diet, medication and psychology should be given to these patients.

KEYWORDS:mesenteric vasculitis；systemic lupus erythematosus；nursing

中圖分類號:R 473.5

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)06-039-05

DOI:10.7619/jcmp.201606013

收稿日期:2015-11-07