李俐教授辨治慢性咳嗽的中醫(yī)臨床經(jīng)驗

劉新宇，李 俐

（廣州市中醫(yī)醫(yī)院廣東廣州510130）

李俐教授辨治慢性咳嗽的中醫(yī)臨床經(jīng)驗

劉新宇，李 俐

（廣州市中醫(yī)醫(yī)院廣東廣州510130）

Clinical experience of Li Liprofessor on chronic cough

慢性咳嗽是呼吸系統(tǒng)常見的臨床癥狀之一，中醫(yī)在治療上頗有治療優(yōu)勢。李俐教授為廣州市中醫(yī)院呼吸科主任，碩士生導(dǎo)師，廣東省名中醫(yī)師承項目指導(dǎo)老師，長期致力于呼吸病臨床研究，其治療慢性咳嗽臨證思路清晰，方藥運用靈活，注重審證求因，重視調(diào)養(yǎng)臟腑，認(rèn)為慢性咳嗽病機(jī)特點為余邪未盡、留滯肺臟，臟腑虛損、虛實夾雜，治療上注意扶正與祛邪相結(jié)合。

慢性咳嗽；中醫(yī)經(jīng)驗；醫(yī)案

慢性咳嗽，為咳嗽時間持續(xù)≥8 w以上，X線胸片無明顯肺疾病證據(jù)的咳嗽稱之“慢性咳嗽”，咳嗽往往是患者唯一就診癥狀。慢性咳嗽是呼吸系統(tǒng)常見的臨床癥狀之一，原因主要包括咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎和胃食管反流性咳嗽［1］。慢性咳嗽當(dāng)屬中醫(yī)“咳嗽”范疇。李俐教授為廣州市中醫(yī)院呼吸科主任，碩士生導(dǎo)師，廣東省名中醫(yī)師承項目指導(dǎo)老師，長期致力于呼吸病臨床研究，認(rèn)為慢性咳嗽是由于余邪未盡、留滯肺臟，臟腑虛損、虛實夾雜，治療上注意扶正與祛邪相結(jié)合，用藥頗有經(jīng)驗，現(xiàn)介紹如下。

1 余邪未盡，留滯肺臟

《素問·宣明五氣篇》曰：“五氣為病……肺為咳”，風(fēng)、寒、燥、火、暑、濕這些外邪侵犯人體，不論是從口鼻而入，還是侵犯皮毛，首先犯肺而導(dǎo)致肺衛(wèi)失宣、肺竅不利。李老師認(rèn)為，慢性咳嗽常因外感治療失當(dāng)而導(dǎo)致風(fēng)邪未盡，稽留于肺，肺失宣肅，肺氣上逆而咳。肺失宣降日久，常耗傷正氣，易出現(xiàn)正虛邪戀，久咳不愈。臨床癥見：陣發(fā)性咳嗽或鼻塞流涕或鼻癢噴嚏、遇風(fēng)或寒冷誘發(fā)或加劇、舌質(zhì)偏淡苔白脈細(xì)。治療宣降肺氣、祛風(fēng)止咳，用藥上，李師常以止嗽散加減。方中紫菀、百部潤肺止咳，桔梗宣通肺氣，與白前相配降氣化痰，一宣一降，以復(fù)肺氣之宣降；荊芥疏風(fēng)解表，以除在表余邪久咳正氣已傷，常加用黨參、黃芪、防風(fēng)、白術(shù)扶正祛邪固表；如鼻塞流涕可加用蒼耳子、辛夷花、白芷；痰多色黃加用浙貝、黃芩或聯(lián)用千金葦莖湯；咽痛不適加用西青果、龍利葉、木蝴蝶；久咳傷陰口干加用沙參、麥冬。

南方天氣多潮濕悶熱，特別是廣東，長時間處于空調(diào)環(huán)境，又喜飲冰冷飲料及清熱之涼茶，使人體之陽氣損傷。調(diào)查顯示廣東慢性咳嗽患者以寒邪戀肺為多見［2］。風(fēng)寒外感，肺失宣肅，陽氣已傷，久咳不愈，進(jìn)而化為寒飲。臨床上癥見咳嗽遇冷風(fēng)則發(fā)，咳甚氣逆胸悶，面色白，舌淡暗，苔白滑，脈沉細(xì)。治療當(dāng)宣肺止咳、溫陽化飲，李師常用內(nèi)外合治之法，內(nèi)服以止嗽散合苓甘五味姜辛湯加減，外用中藥菟絲子、萊菔子、白芥子、蘇子、干姜、細(xì)辛、桃仁，加海鹽炒熱后布包外敷胸背溫寒通絡(luò)，收到滿意的效果。

2 臟腑虛損，虛實夾雜

《素問·咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”由此可見，咳嗽不僅是肺的疾病，咳嗽的發(fā)生還與脾胃、肝、大腸、腎等臟腑密切相關(guān)。

《醫(yī)宗必讀·痰飲》指出“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾土屬太陰而主濕，若脾失健運，清濁相干，濕濁內(nèi)聚，積飲成痰，痰濕壅肺，肺失宣肅而咳嗽痰多。脾運化功能失職，氣血生化不足，肺氣亦虛，所謂“邪之所湊，其氣必虛”。李老師認(rèn)為部分病人久咳不愈，與肺氣受損，脾胃失健，痰濕蘊肺有較大關(guān)系。癥狀多見：咳嗽氣短、咳聲無力、納差、自汗畏寒、舌淡（胖邊有齒?。┨Π酌}細(xì)弱，用藥常用陳夏六君湯加減。以黨參、白術(shù)益氣健脾，陳皮、法夏、茯苓截生痰源。如痰多色白，可加用三子養(yǎng)親湯；濕重加用薏仁、蒼術(shù)、藿香、佩蘭祛濕；噯氣反酸加用烏貝散；久病傷腎常加用蛇床子、杜仲、菟絲子溫腎助陽，取“益火之源，以消陰翳”之義；舌苔膩者加谷麥芽、山楂、厚樸。

肝與肺關(guān)系密切，肺主肅降，肝主升發(fā)，肝肺升降協(xié)調(diào)才能維持人體氣機(jī)的正常運動。若肝氣郁結(jié)，氣郁化火，循經(jīng)上行影響肺之宣降，形成肝火犯肺之證；反之，肺失宣降日久，燥熱下行，引起肝失條達(dá)，疏泄不利。臨床上癥見咳嗽引脅痛、胸悶咽干口苦、情志不舒、脈弦等，治療應(yīng)疏肝寧肺為主，常用丹梔逍遙散加減。若脅痛明顯加用田七、郁金、川楝子、赤芍柔肝止痛，陰虛加用沙參、生地黃、枸杞子等。平時久咳胸悶者，在常規(guī)辨證基礎(chǔ)上加用柴胡、郁金、川楝疏肝以助肺氣下降，也常收到很好的止咳效果。

肺與大腸相表里，胃腸積滯，腑氣不通，肺氣不能肅降，咳嗽難愈。現(xiàn)代人多飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味之品，加重腸胃負(fù)擔(dān)，久則傷及脾胃，運化腐熟失常，則易成食積化熱，腑氣不通，熱毒上攻于肺，加之復(fù)感外邪，肺氣不利，故食滯痰阻、久咳不止。此類患者平素飲酒無度，飲食不節(jié)，癥證見久咳痰多，脘腹脹滿，噯腐厭食、夜臥不安，口氣臭穢，大便溏泄酸臭或秘結(jié)不通，小便短黃，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)，治療宜疏導(dǎo)胃腸、消食化痰，以保和丸加減。方中以山楂、神曲消食，陳皮、法半夏燥濕化痰，萊菔子下氣消食化痰，茯苓健脾利濕，使?jié)裥皬男”愠?，連翹除郁熱。若熱重加黃芩、黃連，大便秘結(jié)熱結(jié)者加大黃、芒硝。對老年患者，應(yīng)以潤燥通便為主，亦多施用決明子、玄參、火麻仁潤腸通便。李老師善于應(yīng)用通腑法治療飲食積滯型咳嗽患者，認(rèn)為臨床不必待大便秘結(jié)，只要有咳嗽伴舌苔厚膩者，便可應(yīng)用瀉下通便之法，上病下取，使痰熱食滯從大便出，達(dá)到蕩滌積熱，腸腑得通，肺氣得降，咳嗽得除。

3 咽源性咳嗽宜清利咽喉

臨床上常見久咳不愈伴咽癢咽痛為特征的咳嗽，此類患者常因嗜食辛辣煎炒、煙酒、遇異味或粉塵刺激等誘發(fā)或者加重，表現(xiàn)為咳痰不爽甚至干咳無痰、咽癢則咳、咽痛，舌偏紅苔黃，脈浮或滑數(shù)，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之慢性咽喉炎、扁桃體炎，多由感冒后失治誤治而成，故使用西藥抗生素等治療效果欠佳。《醫(yī)碥》有云：“火刑肺經(jīng)，燥癢不能忍因咳。咳因癢，癢因火燥，是咳必有火，然有虛實之分?！崩罾蠋熣J(rèn)為肺主氣，咽喉為肺之門戶，手太陰肺經(jīng)上連咽喉，咽喉受邪，風(fēng)熱之邪郁滯咽喉，經(jīng)氣不利，致肺氣上逆，而發(fā)生咳嗽。治療以清利咽喉為主，臨床上選用經(jīng)驗方千層紙湯加減（千層紙、藏青果、咸竹蜂、桔梗、皂角刺、板藍(lán)根、蒲公英、紫花地丁、甘草）。方中千層紙潤肺利咽，藏青果清熱生津、利咽解毒，咸竹蜂清熱瀉火、化痰散結(jié)，桔梗止咳祛痰、宣肺排膿，皂角刺消腫托毒，板藍(lán)根清熱解毒、涼血利咽，蒲公英、紫花地丁清熱解毒、消腫散結(jié)。若兼發(fā)熱惡寒表邪未盡者，加荊芥、防風(fēng)、柴胡，咳痰黃者加黃芩、浙貝，大便秘結(jié)加大黃、玄明粉，久咳夾瘀表現(xiàn)為舌暗紅有瘀斑者加桃仁、紅花，傷陰者去板藍(lán)根、公英、地丁加玄參、麥冬、知母。

4 病例舉隅

方某，男，45歲，2015年5月11日就診。主訴：咳嗽4個多月?；颊?個月來反復(fù)咳嗽，曾在我院診斷為支氣管炎，予抗炎治療效果欠佳。患者咳嗽，晨起痰多白，咽癢，汗多，無發(fā)熱，納差，大便爛。舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。有慢性鼻炎病史。予做胸片示雙下肺紋理增多，雙肺未見實質(zhì)性病變，肺功能檢查正常，支氣管激發(fā)試驗陰性。西醫(yī)診斷為變應(yīng)性咳嗽。中醫(yī)：咳嗽，證屬肺脾兩虛，脾失健運，痰濁內(nèi)阻，肺金失養(yǎng)。治療以健脾化痰宣肺止咳為主。處方：陳皮5 g，法半夏10 g，黨參30 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，甘草5 g，萊菔子30 g，蘇子15 g，白扁豆30 g，蒼耳子10 g，辛夷10 g。服用7劑后，咳痰明顯減少，仍有汗出多，納差，守原方去蘇子、蒼耳子、辛夷，加用北黃芪15 g，防風(fēng)10 g（合玉屏風(fēng)散），山楂15 g。15劑，癥狀基本消失，隨診未見復(fù)發(fā)。

5 總 結(jié)

慢性咳嗽是臨床常見病難治病，病因復(fù)雜，中醫(yī)在治療上頗有優(yōu)勢。李老師治療慢性咳嗽臨證思路清晰，方藥運用靈活，注重審證求因，重視調(diào)養(yǎng)臟腑，同時強調(diào)祛邪與扶正相結(jié)合，經(jīng)驗值得我們品味和借鑒。

［1］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南（草案）［S］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，28（11）：738.

［2］何德平，林琳，吳蕾，等.慢性咳嗽中醫(yī)證候分布規(guī)律探討［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，25（6）：560-562.

（編輯：翟春濤）

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1671-0258（2016）01-0057-02

劉新宇，碩士，E-mail：liuxinyu@gzhuxi.com