鼻相關(guān)顱底腫瘤內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理*

金 旭

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，安徽 蚌埠 233000)

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鼻相關(guān)顱底腫瘤內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理*

金 旭

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，安徽 蚌埠 233000)

目的 分析鼻相關(guān)顱底腫瘤內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生特點(diǎn)，總結(jié)護(hù)理對策。方法 2013年2月—2015年12月，醫(yī)院共開展鼻內(nèi)鏡治療顱底腫瘤患者114例。結(jié)果 腫瘤切除顯效率52.63%、有效率43.86%、微效或無變化率3.51%；術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥發(fā)生率55.26%，其中腦脊液漏6.14%、腦膜炎發(fā)生率5.26%、尿崩癥發(fā)生率35.96%、水電解質(zhì)紊亂發(fā)生率7.02%、窒息0.88%。結(jié)論 鼻相關(guān)顱底腫瘤內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥類型多、發(fā)生率高，除做好常規(guī)護(hù)理外，還應(yīng)做好循證護(hù)理，豐富護(hù)理的內(nèi)容，全方面提升護(hù)理質(zhì)量水平。

鼻內(nèi)鏡；顱內(nèi)腫瘤；并發(fā)癥；護(hù)理

近年來，經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路顱底手術(shù)已取得長足的進(jìn)步，相較于傳統(tǒng)的開顱手術(shù)，鼻內(nèi)鏡具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢[1]。但鼻內(nèi)鏡手術(shù)也存在一定的風(fēng)險，視野與操作范圍狹小，術(shù)后還易出現(xiàn)腦脊液鼻漏等并發(fā)癥。高質(zhì)量的臨床護(hù)理，有助于降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險、危害，如對于腦脊液鼻漏患者，給予強(qiáng)化護(hù)理，可降低顱內(nèi)感染風(fēng)險，提高患者舒適度。2013年2月—2015年12月，醫(yī)院共開展鼻內(nèi)鏡治療顱底腫瘤患者114例，經(jīng)精心護(hù)理，多數(shù)患者預(yù)后較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本組114例患者，其中男70例、女44例，年齡(46.1±5.2)歲。其中累及前顱底腫瘤54例，鞍區(qū)及鞍上腫瘤34例，斜坡區(qū)域14例，側(cè)顱底區(qū)域12例。主要為嗅母細(xì)胞瘤27例、篩竇癌顱底侵犯22例、垂體瘤或垂體囊腫36例、鼻咽纖維血管瘤15例、其他14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受鼻內(nèi)鏡下顱底手術(shù)的顱底腫瘤患者；②臨床資料完整；②術(shù)前進(jìn)行薄層鼻竇CT掃描，明確診斷。

1.2 方法 全麻下手術(shù)，術(shù)中控制顱內(nèi)壓。據(jù)腫瘤累及范圍選擇合適的手術(shù)入路，包括單純經(jīng)鼻腔入路、經(jīng)鼻-鼻竇入路、經(jīng)鼻-蝶竇入路等。確認(rèn)腫瘤位置后，盡量全切。鏡下沿腫瘤周圍白質(zhì)水腫電灼分離。分離腫瘤與正常腦組織，盡量減少腫瘤殘留。對于重要的功能區(qū)，盡量沿腫瘤邊界全切或次全切除。

1.3 療效判定 切除效果：①顯效，腫瘤病灶消失；②有效，腫瘤縮小>1/2；③微效，腫瘤縮小25%～50%；④無變化，腫瘤縮小<25%或增大<25%。手術(shù)切除效果采用MRI評價。

2 結(jié) 果

114例患者術(shù)后顯示顯效率52.63%(60/114)、有效率43.86%(50/114)、微效或無變化率3.51%(4/114)。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥63例，發(fā)生率55.26%，其中腦脊液漏6.14%(7/114)、腦膜炎發(fā)生率5.26%(6/114)(其中細(xì)菌性腦膜炎4例、無菌性腦膜炎2例)、尿崩癥發(fā)生率35.96%(41/114)(其中近期38例、遠(yuǎn)期3例)、水電解質(zhì)紊亂發(fā)生率7.02%(8/114)、窒息0.88%(1/114)。

3 護(hù) 理

3.1 常規(guī)護(hù)理

3.1.1 術(shù)前護(hù)理 基本健康教育，告知疾病、手術(shù)相關(guān)情況，介紹醫(yī)護(hù)人員、陪護(hù)情況、醫(yī)院規(guī)章制度等。輔助完善實驗室檢查，包括心電圖、胸痛、凝血功能、肝腎功能、輸血四項、顱內(nèi)壓、鼻竇冠狀位CT檢查等。術(shù)前夜落實隨訪，進(jìn)行心理干預(yù)，督促及早入睡。術(shù)前剪鼻毛，清潔鼻腔。術(shù)前12 h禁食，禁飲4 h。遵醫(yī)囑控制血糖、血脂等指標(biāo)，糾正營養(yǎng)不良。積極控制治療感冒等疾病。

3.1.2 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后全麻未清醒，平臥位，頭偏1側(cè)，清醒、血壓正常后改為斜坡位或半臥位[2]。術(shù)后24 h取健側(cè)臥位，禁止頭部劇烈運(yùn)動。落實生命體征檢測、神經(jīng)系統(tǒng)體征功能評估，安排完整的儀器監(jiān)測。注意掌握患者主訴。加強(qiáng)口、鼻、眼護(hù)理，維持口腔濕潤，采用活性銀離子抗菌液口腔護(hù)理，1日2次，進(jìn)食后護(hù)理1次，以氯霉素眼液滴眼，眼瞼無法閉合者，采用食品保鮮膜或無菌聚乙烯薄膜，若存在眼部感染、眼結(jié)膜炎、分泌物過多，每隔4h向雙眼結(jié)膜囊內(nèi)滴入人工淚液，生理鹽水棉球清潔眼部，從內(nèi)眥至外眥，從上下眼瞼至周圍皮膚，一個棉球使用1次[3]。做好鼻腔護(hù)理，術(shù)后24 h暴露切口，生理鹽水小心擦拭鼻腔，75%酒精消毒切口邊緣，勿擤鼻涕、用力咳嗽。做好呼吸道管理，霧化吸入藥物以利于排痰，定時翻身扣背，鼓勵主動咳嗽。必要時行早期氣管切開。

3.2 并發(fā)癥護(hù)理

3.2.1 腦脊液漏 本組患者腦脊液漏發(fā)生率約為6.14%，均為住院期間并發(fā)。腦脊液發(fā)生與手術(shù)引起的內(nèi)膜破裂有關(guān)。必要時的脫水、維持電解質(zhì)穩(wěn)定、做好環(huán)境管理、防寒保暖、避免用力咳嗽等有助于預(yù)防腦脊液漏。腦脊液漏一般發(fā)生在術(shù)后早期1周內(nèi)，也可發(fā)生在晚期，但晚期較少見，早期多見血性物質(zhì)，應(yīng)與正常引流液相鑒別。將漏液滴在紗布上，若見淡紅色浸潤圈，則可能為腦脊液。頭高腳低健側(cè)臥位是預(yù)防腦脊液漏的基本措施[4]。同時加強(qiáng)健康教育，讓患者了解腦脊液漏發(fā)生危險因素，指導(dǎo)患者自護(hù)，若見鼻部異常，及時通知護(hù)士。出現(xiàn)腦脊液漏后，要求患者做好自我管理，做好個人衛(wèi)生管理，禁止摳挖鼻腔。護(hù)士自身需每日以無菌棉球吸附積液，或浸潤生理鹽水擦拭，及時更換衣服、床單，在頸部墊紗布。必要時以紫外線消毒殺菌，改善住院條件。計算腦脊液量，注意病情監(jiān)護(hù)，若見發(fā)熱、中樞神經(jīng)功能等癥狀表現(xiàn)，可能為顱內(nèi)感染[5]。本組患者未見顱內(nèi)感染，腦脊液漏1～3日。

3.2.2 腦膜炎 腦膜炎危害極大，應(yīng)以預(yù)防為主。需做好腦脊液、鼻腔分泌物的采樣送檢。規(guī)范鼻腔護(hù)理。術(shù)后及早拔除鼻腔填塞物也可降低感染風(fēng)險。選擇合適的消毒液，一般采用絡(luò)合碘消毒。護(hù)理器械、物品均需要嚴(yán)格的消毒。使用抗生素需取得藥師的支持，提高合理用藥水平。積極預(yù)防顱內(nèi)壓上升，控制環(huán)境刺激因素，如噪音等，避免用力起坐。加強(qiáng)場所的消毒，每日對流通風(fēng)3次，提供全新的日常生活物品，集中消毒消耗品、垃圾。對于出現(xiàn)腦膜炎患者，做好心理護(hù)理，積極降壓減壓，加強(qiáng)顱內(nèi)壓檢測，配備足夠的降溫藥械、吸氧等應(yīng)急設(shè)備，做好避光、攔護(hù)，預(yù)防墜床。本組患者腦膜炎發(fā)生率5.26%(6/114)，處于較低水平，未見死亡病例，未見癲癇等后遺癥，也未見墜床。

3.2.3 尿崩癥與水電解質(zhì)紊亂 尿崩癥是顱腦手術(shù)常見的并發(fā)癥，多見于大型腫瘤、特殊部位腫瘤患者。尿崩癥與腦水腫、中樞性高熱、水電解質(zhì)紊亂關(guān)系密切。本組尿崩癥發(fā)生率35.96%(41/114)(其中近期38例、遠(yuǎn)期3例)，近期發(fā)生在術(shù)后第1～2周，晚期在出院后1～4個月。尿崩多為暫時性尿崩，尿量在(5000±500)ml/d，恢復(fù)時間5～34 d，一般在術(shù)后3日達(dá)到頂峰。

需做好預(yù)防護(hù)理：①預(yù)防腦水腫，加強(qiáng)體位護(hù)理、體征監(jiān)測，評估患者神志狀態(tài)，避免頭頸部劇烈活動；②預(yù)防中樞性高熱，規(guī)范補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等護(hù)理措施，若出現(xiàn)高熱，溫水擦拭枕下、前額、雙腋窩、雙腘窩以及腹股溝等血管豐富處，必要時聯(lián)合冰敷、冰化輸液，加強(qiáng)體溫監(jiān)測，避免盲目降溫，復(fù)溫速度應(yīng)在1 ℃/2 h以下，本組未見中樞性高熱[6]；③預(yù)防電解質(zhì)紊亂，每日至少1次血漿電解質(zhì)、6次血?dú)夥治?，早晚各檢測水電質(zhì)1次，嚴(yán)格控制出入量，對于低鈉血癥者，遵醫(yī)囑口服或靜脈補(bǔ)鈉，部分患者安排限水療法，每日補(bǔ)液量800～100 ml，靜脈滴注3%氯化鈉，或聯(lián)合利尿劑、抗ADH藥物，如苯妥英鈉，鼓勵飲水，每日2500～300 ml以上，監(jiān)測尿量，若>500 ml/d或30～40 ml/h，靜脈補(bǔ)充，嚴(yán)格控制滴速，10～20 mmol/h，定期采樣檢測肝腎功能，補(bǔ)液過程中避免隨意中斷，聯(lián)合心電監(jiān)測，加強(qiáng)巡視，做好搶救準(zhǔn)備[7]。本組患者水電解質(zhì)紊亂發(fā)生率7.02%(8/114)。

發(fā)生尿崩后，需嚴(yán)格監(jiān)測生命體征，記錄出入量，準(zhǔn)備好急救藥物，將尿量控制在50～150 ml相對安全的界限內(nèi)[8]。患者可能出現(xiàn)脫水，表現(xiàn)為高熱、口鼻干燥，需濕化氣道，唇部涂抹唇膏，預(yù)防干裂。尿崩癥還常出現(xiàn)意識障礙，需做好飲食孔管理，預(yù)防誤吸。出院后做好健康教育，加強(qiáng)飲食管理，若見異常，立即返院。

3.2.4 窒息 本組僅出現(xiàn)1例窒息，且為顯性誤吸，主要與排痰不暢有關(guān)。立即吸痰器吸痰，加強(qiáng)氣道濕化管理。加強(qiáng)巡視，若見患者呼吸頻率改變，可能為氣道不暢，及時排痰[9]。指導(dǎo)患者有效咳嗽、有效主訴，若見不適，立即告知護(hù)士。

鼻相關(guān)顱底腫瘤內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥類型多、發(fā)生率高，基礎(chǔ)護(hù)理中體溫護(hù)理、預(yù)防腦水腫、口鼻眼部護(hù)理等都有助于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，但不同并發(fā)癥狀發(fā)生病因、危險因素、表現(xiàn)，對癥護(hù)理需求不盡相同，需做好循證護(hù)理，全面提高護(hù)理水平。

[1] Oostxa A,van Furth W, Georgalas C. Extended endoscopic endonasal skull base surgery: from the sella to the anterior and posterior cranial fossa[J]. ANZ J Surg,2012,82(3):122-130.

[2] 李樂之，路潛.外科護(hù)理學(xué)[M].第5版.北京: 人民衛(wèi)生出版社，2013:58-73.

[3] 鄭文燕,程立宏,胡雁，等.眼部護(hù)理循證標(biāo)準(zhǔn)在重癥監(jiān)護(hù)患者中的應(yīng)用的[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(10):903-905.

[4] 張博，姚旻.顱底骨折伴腦脊液漏43例護(hù)理體會[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，10(20)：821-822.

[5] 王德璽，吳謙，譚鑫，等.顱腦手術(shù)后顱內(nèi)感染流行病學(xué)調(diào)查的Meta分析[J].華西醫(yī)學(xué)，2013，28(10):1530-1531.

[6] 羅細(xì)玲，許慶敏，馮順堅，等.中樞性高熱臨床護(hù)理的研究進(jìn)展[J].臨床肺科雜志，2011，16(1):95-96.

[7] 汪文英，陳付華，王銀娥，等.低鉀血癥患者不同補(bǔ)鉀途徑及護(hù)理措施[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，38(2):224-225.

[8] 蔡月優(yōu)，鄒麗娟，黃麗芳.鼻內(nèi)鏡輔助顱底腫瘤切除術(shù)的手術(shù)護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(2):178-179.

[9] 梅娟.經(jīng)纖支鏡氣管內(nèi)置管供氧救治急性誤吸性呼吸衰竭12例的護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志，2011，11(20):4991-4993.

金旭(1983—)，女，本科，主要從事耳鼻喉科工作。

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1004-7115(2016)11-1299-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2016.11.040

2016-06-10)