壓瘡患者的護(hù)理體會(huì)*

馬 清

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬新泰醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，山東 新泰 271200)

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壓瘡患者的護(hù)理體會(huì)*

馬 清

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬新泰醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，山東 新泰 271200)

目的 通過(guò)實(shí)證分析，探討壓瘡發(fā)生的因素、壓瘡預(yù)防方法及不同分期的壓瘡護(hù)理措施。方法 選擇我科2013年1月至2016年1月30例院外帶入壓瘡患者，在實(shí)施護(hù)理過(guò)程中總結(jié)出合理科學(xué)的預(yù)防護(hù)理措施。結(jié)果 通過(guò)科學(xué)、細(xì)致的護(hù)理，院外帶入壓瘡患者中Ⅰ期患者在一周內(nèi)痊愈，Ⅱ期患者在2周內(nèi)痊愈，Ⅲ期患者在6～8周內(nèi)痊愈，Ⅳ期患者在8周內(nèi)好轉(zhuǎn)。在本科內(nèi)未發(fā)生一例院內(nèi)壓瘡。結(jié)論 進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及采取正確的護(hù)理措施，可以使壓瘡發(fā)生率下降50%～60%，精心細(xì)致科學(xué)的護(hù)理能將壓瘡發(fā)生率降到最低。

壓瘡 ；護(hù)理體會(huì)

壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)于骨隆突處。[1]壓瘡是長(zhǎng)期臥床患者的并發(fā)癥之一，病人由于腦血管疾病導(dǎo)致軀體活動(dòng)障礙，肢體不能自主活動(dòng)及翻身受限制，致使局部組織血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血缺氧，最終導(dǎo)致壓瘡等皮膚并發(fā)癥的發(fā)生。從2013年1月至2016年1月，我科對(duì)收治的壓瘡高危人群中無(wú)1例壓瘡發(fā)生，其中30例院外帶入壓瘡?fù)ㄟ^(guò)綜合護(hù)理干預(yù)和治療，取得了不錯(cuò)的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組30例中，均為院外帶入壓瘡，其中Ⅰ期8例，Ⅱ期12例，Ⅲ期8例，Ⅳ期2例。其中男患18例，女患12例，年齡50～76歲，平均年齡63歲，壓瘡面積2 cm×1.5 cm至3 cm×8 cm，Ⅰ期患者痊愈速度最快，均在1周內(nèi)痊愈，Ⅱ期患者在2周內(nèi)痊愈，Ⅲ期患者在6～8周內(nèi)痊愈，Ⅳ期患者在8周內(nèi)好轉(zhuǎn)。2007年，美國(guó)NPUAP討論更新了更為詳細(xì)的壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)，將壓瘡分為6期，分別為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，及可疑深部組織損傷、及難以分期的壓瘡。由于2007NPUAP壓瘡分期提供組織累積深度和累積組織結(jié)構(gòu)的描述，非常便于護(hù)士識(shí)別和判斷，對(duì)臨床具有一定的實(shí)用指導(dǎo)意義。[1]

2 壓瘡發(fā)生的因素

2.1 局部因素

2.1.1 力學(xué)因素 壓瘡不僅由垂直壓力引起，還可由摩擦力與剪切力引起。當(dāng)持續(xù)性垂直力超過(guò)毛細(xì)血管壓(正常值為16～32 mmHg)時(shí)，即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌注，致使氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足，代謝廢物排泄受阻，導(dǎo)致組織發(fā)生缺血、潰爛或壞死。摩擦力作用于皮膚時(shí)，易損害皮膚的保護(hù)性角質(zhì)層而使皮膚屏障作用受損，致使病原微生物易于入侵皮膚；剪切力發(fā)生時(shí)，因由筋膜下及肌肉內(nèi)穿出供應(yīng)皮膚的毛細(xì)血管牽拉、扭曲撕裂，阻斷局部皮膚、皮下組織、肌層等全層組織的血液供應(yīng)，引起血液循環(huán)障礙而發(fā)生深層組織壞死，形成剪切力性潰瘍。

2.1.2 局部潮濕或排泄物刺激 局部潮濕會(huì)增加摩擦力，從而加重皮膚損傷，排泄物會(huì)削弱皮膚的屏障作用，還可使表皮角質(zhì)層保護(hù)能力下降，皮膚組織破潰，容易繼發(fā)感染。

2.2 全身因素

2.2.1 營(yíng)養(yǎng)狀況 全身營(yíng)養(yǎng)障礙時(shí)，全身受壓處因缺乏肌肉和脂肪組織保護(hù)而容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡，過(guò)度肥胖的體質(zhì)對(duì)皮膚的壓力大也容易引發(fā)壓瘡。

2.2.2 年齡 老年人因皮膚老化皮膚易損性增加。

2.2.3 體溫升高 體溫升高時(shí)，局部組織缺氧加重，壓瘡發(fā)生率高。

2.2.4 機(jī)體活動(dòng)和感覺(jué)障礙 感覺(jué)受損可造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激反映障礙，保護(hù)性反射遲鈍，而導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。

2.2.5 急性應(yīng)激因素 當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌、傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生紊亂，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性被破壞，機(jī)體易發(fā)生壓瘡。

3 護(hù) 理

3.1 正確評(píng)估病人 我院對(duì)所有入院病人采用Branden危險(xiǎn)因素評(píng)分表進(jìn)行評(píng)估，從病人感覺(jué)、潮濕、活動(dòng)度、可動(dòng)性、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和剪切力6個(gè)方面評(píng)估病人?？偡?3分，得分越低，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高，15～18分輕度危險(xiǎn)，13～14分中度危險(xiǎn)，12分以下高度危險(xiǎn)，9分以下極度危險(xiǎn)，極易發(fā)生壓瘡。輕中度每周評(píng)一次，高危每三天評(píng)一次，極高危每天評(píng)一次。并評(píng)細(xì)告知病人及家屬，采取預(yù)防措施，有效預(yù)防壓瘡發(fā)生。針對(duì)極高危病人，根據(jù)病人情況填寫難免壓瘡上報(bào)表，及時(shí)采取相應(yīng)護(hù)理措施，精心護(hù)理使壓瘡發(fā)生率降到最低程度。

3.2 18分以下壓瘡危險(xiǎn)人群，要做好以下護(hù)理 (1)按照壓瘡護(hù)理常規(guī)護(hù)理病人，懸掛預(yù)防壓瘡標(biāo)識(shí)，班班交接。(2)避免局部長(zhǎng)期受壓，經(jīng)常改變體位，盡可能避免床頭過(guò)高，半臥位或坐位時(shí)間不超過(guò)半小時(shí)，一般每2 h翻身一次，建立翻身卡，每次要記錄翻身時(shí)間，皮膚受壓情況等。 (3)保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處，變換臥位后可采用翻身枕墊于身體空隙處，側(cè)臥時(shí)，將病人側(cè)傾30°～45 °。(4)正確使用減壓設(shè)備，如全身減壓器具(氣墊床)和局部減壓器具(軟枕、泡沫和減壓貼)。(5)正確使用石膏、繃帶及夾板固定，隨時(shí)注意血運(yùn)情況和詢問(wèn)病人的感覺(jué)，適當(dāng)調(diào)節(jié)松緊，以減輕壓力。(6)保護(hù)患者皮膚，避免不良刺激，用溫水清潔皮膚，避免使用肥皂或含乙醇的清潔用品，適當(dāng)使用潤(rùn)膚品，尤其要注意皮膚的清潔干燥。(7)促進(jìn)皮膚血液循環(huán)，對(duì)長(zhǎng)期臥床的患者，應(yīng)每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)練習(xí)，鼓勵(lì)患者活動(dòng)，對(duì)于因受壓而出現(xiàn)反應(yīng)性充血的皮膚組織不主張按摩。(8)改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素飲食，不能經(jīng)口攝取者采用胃腸道或靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)療法，以滿足營(yíng)養(yǎng)需要，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。(9)實(shí)施健康教育，使患者及家屬有效地參與或獨(dú)立地采取壓瘡的措施，使其了解壓瘡的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)防和護(hù)理知識(shí)。(10)護(hù)士長(zhǎng)每周進(jìn)行效果評(píng)價(jià)一次。

3.3 對(duì)于已發(fā)生壓瘡的病人采取以下護(hù)理 根據(jù)2007NPUAP壓瘡分級(jí)所定的分期標(biāo)準(zhǔn)，給予不同的護(hù)理：Ⅰ期壓瘡選用水膠體敷料或泡沫敷料(適用于消瘦者)，更換時(shí)間7～10 d。Ⅱ期壓瘡：對(duì)于<5 mm的壓瘡貼水膠體敷料或泡沫敷料，更換時(shí)間5～7 d。對(duì)于>5 mm的壓瘡一般先碘伏消毒，然后在水皰低位剪小口，再涂碘伏，最后貼上紗布，每天更換一次，2 d后再消毒，貼水膠體或泡沫敷料，更換時(shí)間5～7 d。Ⅱ期壓瘡中傷口滲液少時(shí)用水膠體敷料，更換時(shí)間5～7 d，傷口滲液多時(shí)選用藻酸鹽敷料、泡沫類敷料，更換時(shí)間為2～7 d。Ⅲ、Ⅳ期壓瘡主要是清除壞死組織、抗感染、吸收滲出液、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)、促進(jìn)上皮爬行?？梢缮畈拷M織損傷和難以分期的壓瘡一般也是在完成清創(chuàng)后再確定分期，具體情況具體處理。

3.4 心理護(hù)理 對(duì)患者及家屬進(jìn)行全面細(xì)心的溝通，及時(shí)了解病人及家屬的需求和憂慮，針對(duì)病人和家屬年齡、文化程度、情緒給予必要的解釋和心理疏導(dǎo)，用親切柔和的語(yǔ)調(diào)、關(guān)切的眼神、樂(lè)觀開(kāi)朗的情緒來(lái)感染患者，增強(qiáng)病人治療信心，以利于壓瘡的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

4 討 論

進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及采取正確的護(hù)理措施，可以使壓瘡發(fā)生率下降50%～60%，壓瘡的發(fā)生不是偶然，去除相關(guān)因素可以避免壓瘡的發(fā)生，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療是關(guān)鍵。通過(guò)對(duì)壓瘡患者的護(hù)理與觀察，我認(rèn)為大多數(shù)壓瘡是可以預(yù)防的，雖然某些疾病仍有可能發(fā)生難免壓瘡，但是，只要精心細(xì)致科學(xué)的護(hù)理仍能將壓瘡發(fā)生率降到最低。

[1] 李小寒 ，尚少梅 .基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:166-176.

馬清(1978—)，女，山東新泰人，主要從事臨床護(hù)理工作 。

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1004-7115(2016)10-1199-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2016.10.052

2016-07-12)