冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈單次多枚支架植入的術(shù)后護(hù)理

李朝鳳 陶花 朱鐵兵 湯涌 張曉峰 黃媚媚 周進(jìn) 王巖巖 馮晴

冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈單次多枚支架植入的術(shù)后護(hù)理

李朝鳳 陶花 朱鐵兵 湯涌 張曉峰 黃媚媚 周進(jìn) 王巖巖 馮晴

冠心病介入治療發(fā)展迅速,目前已成為國際上公認(rèn)的治療冠心病的最佳措施之一,尤其是在急性心肌梗死的緊急救治及改善預(yù)后方面,更能起到明顯的效果[1]。臨床中,由于患者存在多支冠脈病變及冠脈長血管病變,需要植入多枚支架才能解決問題。有研究發(fā)現(xiàn)植入多枚支架患者30 d和6月內(nèi)心肌梗死和主要心臟不良事件發(fā)生率均較高[2]。多枚支架植入術(shù)后高度關(guān)注的是支架內(nèi)急性、亞急性血栓事件及支架再狹窄等問題,而術(shù)后的早期發(fā)現(xiàn)能為重新介入干預(yù)、防止惡性事件發(fā)生贏得寶貴時間。筆者總結(jié)對行經(jīng)皮冠狀動脈單次多枚支架植入術(shù)的冠心病的專科護(hù)理要點,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇江蘇省人民醫(yī)院二院院區(qū)2014年4月至2015年4月收治經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)植入支架≥3枚的冠心病患者54例,同一病人2次手術(shù)有5例。其中男34例,女20例,平均年齡(64.24±1.71)歲。合并高血壓35例,糖尿病7例,房顫2例,慢性丙肝病毒性肝炎1例,慢性心力衰竭1例,腦梗死8例;穩(wěn)定型心絞痛2例,不穩(wěn)定型心絞痛41例,伴發(fā)亞急性心肌梗死5例,陳舊性心肌梗死1例,急性心肌梗死5例,其中非ST段抬高型3例,ST段抬高型2例。

1.2 血管病變數(shù)量及支架類型 1支病變8例,2支病變29例,3支病變17例;細(xì)小病變使用進(jìn)口藥物涂層支架,其余均使用中外合資藥物涂層支架。

1.3 介入方法 所有病人都首選經(jīng)橈動脈路徑PCI,植入支架前追加肝素100 U/kg,術(shù)中按1000 U/h追加,介入治療術(shù)后常規(guī)保留鞘管4 h,防止因術(shù)中肝素化引起出血,術(shù)后4 h拔除動脈鞘管止血。

1.4 護(hù)理方法 本組患者均在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上融入?？谱o(hù)理,全部予以舒適護(hù)理指導(dǎo)、飲水指導(dǎo)、病情觀察，出現(xiàn)并發(fā)癥時及時進(jìn)行處理。

1.4.1 PCI術(shù)后傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理:(1)休息與臥位:術(shù)后心電監(jiān)護(hù)6 h,臥床休息,避免下床活動及排尿;(2)穿刺傷口:橈動脈穿刺者傷口予壓迫器加壓包扎,腕部制動,穿刺肢體指端發(fā)麻、疼痛及傷口出血需及時匯報醫(yī)生;(3)正常飲食,清淡即可,忌食辛辣刺激食物;(4)支架植入術(shù)后感胸悶、胸痛等不適,需立即匯報醫(yī)生;(5)術(shù)后給予心理指導(dǎo)。

1.4.2 舒適護(hù)理指導(dǎo):(1)橈動脈穿刺:責(zé)任護(hù)士接病人時關(guān)注末次肝素給藥時間(100 U/kg:半衰期1 h)和術(shù)中替羅非班使用時間(半衰期1.9～2.2 h),通常于拔鞘后2 h協(xié)助醫(yī)生放松壓迫器一次,減輕因壓迫引起的不適;同時囑患者腕部制動,擠抓手指促進(jìn)血運。(2)肱動脈穿刺:囑患者肘部制動,于拔鞘后2 h協(xié)助醫(yī)生放松壓迫1次,避免右側(cè)臥位。(3)股動脈穿刺:囑患者右側(cè)肢體沙袋加壓6 h,肢體制動12～24 h,示范并指導(dǎo)家屬經(jīng)常按摩制動肢體和腰部,平臥與左側(cè)臥位交替進(jìn)行,增加舒適度,避免右側(cè)臥位壓迫穿刺肢體引起不適。

1.4.3 飲水指導(dǎo):根據(jù)患者心功能情況指導(dǎo),借鑒高瑞雪等[5]研究者意見,指導(dǎo)患者術(shù)后3 h內(nèi)多飲水,量約2500～3000 ml以排出造影劑,術(shù)后第1、2、3 h內(nèi)分別飲水800～1000 ml,以后正常飲水,24 h總飲水量≥3000 ml。

1.4.4 病情觀察:術(shù)后查看手術(shù)交接單和手術(shù)病程記錄,了解術(shù)中支架植入情況和肝素末次使用時間。PCI術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)6 h,本組病人植入支架過多,為確保術(shù)后異常情況發(fā)生,遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)12～24 h,每小時巡視病房1次,密切觀察心電圖波形、生命體征的變化及傷口情況,重視患者主訴。搶救車及除顫儀放在醒目的地方,保持備用狀態(tài)。

1.4.5 術(shù)后并發(fā)癥:(1)患者有無心前區(qū)疼痛、胸悶、冷汗;(2)有無惡心、嘔吐、呼吸困難伴血壓下降等癥狀;(3)病情性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、有無漸進(jìn)性加重或減輕,以便及時發(fā)現(xiàn)急性/亞急性心包填塞、惡性心律失常、急性左心衰竭、急性心肌梗死及休克的先兆癥狀。

1.5 療效的評價標(biāo)準(zhǔn) PCI術(shù)后暫無統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn),手術(shù)后療效評價標(biāo)準(zhǔn)主要是血管開通后TIMI血流3級、患者臨床癥狀改善或緩解及心電圖恢復(fù)正常等;遠(yuǎn)期療效評價標(biāo)準(zhǔn)以主要終點事件和次要終點事件為主,主要終點事件是指死亡率,次要終點事件包括心肌梗死再發(fā)作、支架內(nèi)血栓及堵塞等。

2 結(jié)果

本組患者經(jīng)過積極的治療護(hù)理,治愈2例,好轉(zhuǎn)50例,有效率為96.3%;死亡2例,死亡率為3.7%。最長住院日24 d,最短4 d,平均住院天數(shù)(10.6±3.4) d。術(shù)后出現(xiàn)冠脈痙攣1例,應(yīng)激性高血壓1例,并發(fā)心力衰竭1例,迷走神經(jīng)反射1例,室顫1例和低血容量性休克1例,并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%。2例患者并發(fā)室顫和低血容量性休克因搶救無效死亡。

3 討論

3.1 臨床風(fēng)險評估 近年來單次多枚支架植入臨床風(fēng)險評估一直都被大多數(shù)人研究關(guān)注,多支架植入的近期血栓形成和心血管事件發(fā)生是否增加,其正面報道較少見。陳燕春等[3]研究顯示,植入多個藥物洗脫支架患者遠(yuǎn)期預(yù)后不佳,遠(yuǎn)期靶血管重建和心臟事件多發(fā),提示多枚藥物洗脫支架植入患者臨床不良事件發(fā)生率較高。而傅強等[4]研究顯示，多個藥物支架的植入不會產(chǎn)生更多的急性或亞急性支架內(nèi)血栓。

3.2 術(shù)后?？谱o(hù)理較傳統(tǒng)護(hù)理更安全、規(guī)范、有效 (1)舒適護(hù)理指導(dǎo):根據(jù)患者穿刺部位的不同,對壓迫時間、制動時間、臥位情況進(jìn)行細(xì)致的指導(dǎo),增加患者舒適度,避免穿刺部位不適。(2)飲水指導(dǎo):與術(shù)后常規(guī)2 h內(nèi)飲水約1500～2000 ml相比,增加了飲水時間和飲水量,本組患者中無1例發(fā)生造影劑并發(fā)癥。(3)延長心電監(jiān)護(hù)12～24 h,增加了病房巡視的頻率,密切觀察心電圖波形、生命體征的變化,做好急救準(zhǔn)備。對早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生有著重要意義。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥處理 本組患者經(jīng)過嚴(yán)密的觀察,及時發(fā)現(xiàn)、及時處理并發(fā)癥,具體情況如下:(1)冠脈痙攣:1例患者術(shù)后間斷感胸悶不適,考慮冠脈痙攣,遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉+硝酸甘油 5 mg,以10 ml/h靜脈泵入,12 h后癥狀緩解。(2)應(yīng)激性高血壓:1例患者術(shù)后出現(xiàn)血壓升高,達(dá)180/100 mmHg,考慮與術(shù)后焦慮、緊張及傷口疼痛有關(guān),遵醫(yī)囑予硝酸甘油降壓后血壓回落至正常范圍。(3)心力衰竭:1例患者術(shù)后出現(xiàn)氣喘,查體示兩肺可聞及濕啰音,雙側(cè)踝關(guān)節(jié)可凹性水腫,查超聲示下肢血流通暢,遵醫(yī)囑給予加強利尿等處理后好轉(zhuǎn)。(4)迷走神經(jīng)反射:1例患者術(shù)后拔除右側(cè)股動脈鞘管時,患者突發(fā)迷走神經(jīng)反射,血壓70/30 mmHg,全身大汗,一過性神志模糊,嘔吐清水樣胃內(nèi)容物,伴全身細(xì)顫。遵醫(yī)囑予頭偏一側(cè)、吸痰,予阿托品10 mg靜推后患者癥狀好轉(zhuǎn)。(5)室顫:1例76歲男性患者單次植入5枚支架術(shù)后12 d突發(fā)室顫多次發(fā)作,血壓測不出,頸動脈及股動脈無法觸及搏動,立即給予心臟按壓,簡易呼吸器輔助通氣,多次電除顫,通知麻醉科氣管插管,同時靜脈給予胺碘酮、腎上腺素、阿托品等藥品搶救無效死亡。(6)低血容量性休克:1例女性高齡患者在入院后第6天出現(xiàn)胸悶氣喘嚴(yán)重,意識不清,血壓80/50 mmHg,經(jīng)與家屬溝通后于病床邊行主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP)后神志轉(zhuǎn)清,并于當(dāng)日下午行PCI術(shù),右冠狀動脈植入支架3枚,PCI術(shù)后第7天因泵衰竭、后腹膜血腫引起低血容量性休克，搶救無效死亡。

此次研究只是前期的回顧調(diào)查研究,本組病例數(shù)相對較少,可能無法反映PCI術(shù)后多枚支架植入整個人群的真實情況,還有待進(jìn)一步大規(guī)模的臨床觀察佐證。

[1] 霍勇,劉兆平.解讀中國PCI指南2009系列講座(一)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指征:現(xiàn)狀和進(jìn)展[J].中國介入心臟病學(xué)雜志,2009,17(1):53.

[2] Chu WW, Kuchulakanti PK, Rha SW, et al. Impact of three or more versus a single sirolimus-eluting stent on outcomes in patients who undergo percutaneous coronary intenvention[J].Am J Cardiol,2006,97(5):606-610.

[3] 陳燕春,沈杰,朱政斌,等. 多枚藥物洗脫支架治療冠心病遠(yuǎn)期療效[J].介入放射學(xué)雜志,2006,15(12): 713-715.

[4] 傅強,李志操,吳宏超,等.多個藥物支架植入安全性和可行性的臨床研究[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2008,28(1):110-112.

[5] 高瑞雪,李明子.術(shù)后不同飲水方法對減輕冠狀動脈介入術(shù)后造影劑相關(guān)性腎損傷的效果及護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(4):293-296.

南京市衛(wèi)生青年人才基金資助(QRX11316)

211166江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(李朝鳳，馮晴)；210003江蘇省南京市，江蘇省人民醫(yī)院心內(nèi)科(陶花，朱鐵兵)；210003江蘇省南京市，南京市第二醫(yī)院心內(nèi)科(湯涌，張曉峰，黃媚媚，周進(jìn)，王巖巖)

馮晴，Email：qingfeng@njmu.edu.cn

R 473.54

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.12.032

2016-01-19)