老年糖尿病患者感染的現(xiàn)狀及防治

仇小敏 田建立

老年糖尿病患者感染的現(xiàn)狀及防治

仇小敏 田建立

糖尿病是目前威脅全球人類健康的重要的慢性非傳染性疾病之一,并且在未來(lái)50年內(nèi)仍將是一個(gè)比較嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的逐漸加速、人們生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整以及生活方式的改變,老年糖尿病的患病率亦在逐年增加[1]。研究顯示,2013年全球約有3.82億成年人患有糖尿病,其中中國(guó)糖尿病患者的數(shù)量高達(dá)1.1億,居全球糖尿病患者人數(shù)之首,預(yù)計(jì)到2040年,中國(guó)的糖尿病患者將增至1.5億人,在調(diào)整其他因素后,已診斷的糖尿病患者中約2/5為老年人,并且年齡每增加10歲,糖尿病的患病率提高68%,70歲以后呈平穩(wěn)趨勢(shì)。

由于老年人的機(jī)體儲(chǔ)備能力較差,免疫功能減退,極易并發(fā)各種細(xì)菌、真菌、病毒以及非典型致病菌引起的感染,嚴(yán)重威脅著老年人的生命[2-3]。老年糖尿病合并感染患者因其病情重、易復(fù)發(fā)、致殘率和病死率高而越來(lái)越受到關(guān)注,已有數(shù)據(jù)顯示，老年糖尿病患者合并感染已成為繼腫瘤、心血管病之后第三大嚴(yán)重威脅人類健康的疾病,也是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的第二大原因。因此,對(duì)老年糖尿病患者合并感染的研究已成為目前老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)話題之一。

1 老年糖尿病患者并發(fā)感染的發(fā)病機(jī)制

老年人合并糖尿病時(shí)更易并發(fā)感染,其機(jī)制主要有以下3點(diǎn): (1)糖尿病患者體內(nèi)的高血糖狀態(tài)可使血液內(nèi)糖化血紅蛋白(HbA1c)水平升高,增加了血漿滲透壓和血液黏稠度,導(dǎo)致淋巴細(xì)胞的分裂受阻,粒細(xì)胞的功能受到抑制,使機(jī)體對(duì)病原體的抵抗能力降低[4],長(zhǎng)期高血糖水平亦為細(xì)菌、真菌、病毒等病原微生物的生長(zhǎng)繁殖提供了良好的培養(yǎng)基;(2)機(jī)體免疫細(xì)胞上存在胰島素受體,老年糖尿病患者因體內(nèi)胰島素缺乏,致使免疫細(xì)胞功能減低;(3)老年糖尿病患者易發(fā)生大、中和微血管病變,使得血管結(jié)構(gòu)和功能異常,局部組織和器官血流減少,有利于病原菌的定植。此外,老年糖尿病患者還易發(fā)生神經(jīng)病變,表現(xiàn)為遠(yuǎn)端肢體感覺異?；驕p退,不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染病灶而導(dǎo)致病原菌入侵及擴(kuò)散。

2 老年糖尿病患者并發(fā)感染的特點(diǎn)

老年糖尿病患者常合并多種慢性并發(fā)癥,臨床癥狀不典型,在診斷過程中容易誤診或漏診[5-7];在合并感染時(shí)具有病情重、致殘率及病死率高等特點(diǎn)。與年輕的糖尿病患者相比,老年糖尿病患者大多具有病程長(zhǎng)、血糖控制欠佳、感染率較高等特點(diǎn)[5]。

3 老年糖尿病患者并發(fā)感染的部位

老年糖尿病患者發(fā)生感染多以呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚軟組織等部位為主,病情嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)神志改變,心、肺功能損傷等并發(fā)癥。

3.1 老年糖尿病患者合并肺部感染 老年糖尿病患者,即使合并輕微的肺部感染,也極有可能誘發(fā)呼吸衰竭,發(fā)生序貫性多臟器損害(以呼吸和循環(huán)系統(tǒng)器官為主),死亡率較高,故及早發(fā)現(xiàn)、積極治療至關(guān)重要。老年糖尿病患者容易合并肺部感染,原因主要有以下幾點(diǎn):(1)老年患者的呼吸系統(tǒng)功能隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸減退,使得細(xì)菌、真菌、病毒等病原體在肺部寄生,而老年患者黏液纖毛功能降低,對(duì)異物的清除能力減退,肺組織的順應(yīng)性下降,較易受到病原體的侵入,增加肺部感染的概率[8];(2)老年糖尿病患者因血糖控制欠佳,長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài),而較高的血液黏稠度可使肺泡毛細(xì)血管基底膜發(fā)生適應(yīng)性改變,導(dǎo)致肺泡彌散功能障礙,肺泡表面活性物質(zhì)減少,易引起肺部感染;(3)老年糖尿病患者亦常常合并多種慢性疾病且營(yíng)養(yǎng)不良,導(dǎo)致自身免疫力功能低下,易發(fā)生肺部感染;(4)老年糖尿病患者因自我管理能力差,易出現(xiàn)餐后高血糖及空腹和餐前低血糖,當(dāng)合并酮癥昏迷時(shí),可有誤吸、嗆咳的發(fā)生,致使肺部感染的發(fā)生。

老年糖尿病患者肺部感染的常見致病菌為大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷白菌等,這些細(xì)菌大多為多重耐藥菌,引起感染時(shí)常表現(xiàn)為起病急、病情重、感染不易控制,易并發(fā)心腎功能損害、感染性休克等。老年糖尿病患者發(fā)生細(xì)菌感染的同時(shí),亦可合并肺結(jié)核,臨床表現(xiàn)常不典型,不易被發(fā)現(xiàn),因而對(duì)于高齡、疑似結(jié)核的病人,應(yīng)積極進(jìn)行痰結(jié)核桿菌和結(jié)核菌素試驗(yàn)的檢查,以免漏診而延誤病情。隨著老年糖尿病患者反復(fù)出現(xiàn)肺部感染以及感染的遷延不愈,廣譜抗生素的長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用,肺部真菌感染的概率亦逐漸增加,常見致病真菌為白色假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌等[9]。對(duì)于老年糖尿病患者而言,真菌感染嚴(yán)重影響其病情進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸,若不及時(shí)發(fā)現(xiàn),病死率將提高數(shù)倍,需提高警惕。

3.2 老年糖尿病患者合并泌尿系統(tǒng)感染 老年糖尿病患者并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染時(shí),其臨床表現(xiàn)常不典型,感染不易控制,病死率較高。老年糖尿病患者易發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染,與老年患者泌尿系統(tǒng)上皮細(xì)胞萎縮,且分泌型IgA量明顯減少,導(dǎo)致泌尿道的防御能力顯著降低有關(guān)[10]。有研究報(bào)道顯示，糖尿病患者的泌尿道黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)糖原含量明顯增加,泌尿系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境pH顯著降低,使得各種條件致病菌繁殖,導(dǎo)致泌尿道感染的發(fā)生[11]。此外,老年男性因前列腺增生、腫大,殘余尿量增多,膀胱擴(kuò)張,慢性尿潴留;老年女性因自身生理結(jié)構(gòu)及功能退化等因素,使得老年糖尿病患者更易發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。發(fā)生感染的致病菌多為革蘭陰性桿菌,包括大腸埃希菌、克雷白桿菌、變形桿菌等;以及部分革蘭陽(yáng)性球菌,包括金黃色葡萄球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌等。近年來(lái)隨著廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用,真菌的檢出率亦逐年增高。

3.3 老年糖尿病患者合并皮膚黏膜軟組織感染 老年糖尿病患者皮膚感染的出現(xiàn),直接反映了老年患者自身免疫功能下降的嚴(yán)重程度,對(duì)老年患者的身心健康造成嚴(yán)重?fù)p害,應(yīng)予以積極診治。老年人隨著年齡的增長(zhǎng),皮脂腺的功能逐漸衰退,皮脂分泌減少,皮膚萎縮、干燥,對(duì)外界刺激的反應(yīng)減弱,對(duì)病原微生物的防御能力降低,易發(fā)生皮膚感染;當(dāng)老年人合并糖尿病時(shí),機(jī)體免疫力低下、皮膚表面的防御屏障被打破，更易發(fā)生皮膚感染,而發(fā)生皮膚感染時(shí)病情亦可造成患者的免疫力進(jìn)一步下降,如此惡性循環(huán)使得老年糖尿病患者合并皮膚黏膜軟組織感染時(shí)病情較難控制。研究表明,病情控制不太理想的糖尿病人群并發(fā)真菌感染的概率高達(dá)40%,且這一現(xiàn)象在老年糖尿病患者中更為突出,增加了臨床治療的難度,治愈后病情易反復(fù)。真菌感染包括皮膚癬菌病和皮膚黏膜念珠菌病。老年糖尿病患者發(fā)生的皮膚細(xì)菌感染,多為化膿性感染，包括毛囊炎、癤、癰、汗腺炎等,偶見丹毒,病原菌多為金黃色葡萄球菌。此類疾病雖然較為常見,但是一旦沒有給予及時(shí)有效的治療，將會(huì)導(dǎo)致老年糖尿病患者的臨床治療效果受到嚴(yán)重影響,甚至誘發(fā)不良預(yù)后,致死率較高。老年糖尿病患者病毒感染多為帶狀皰疹病毒所致,臨床上也比較常見,因皰疹面積較大,周圍紅腫擴(kuò)散程度高,使得治療比較繁瑣。糖尿病足也比較常見,因糖尿病外周血管、神經(jīng)變性壞死,引起足及下肢組織出現(xiàn)破壞,老年糖尿病足亦與病毒感染有直接關(guān)系[12],致殘率高,嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量。

3.4 其他系統(tǒng)感染 老年糖尿病患者還可合并消化道感染,多是由于老年患者應(yīng)用廣譜抗生素較為頻繁、飲食紊亂,致使腸黏膜受損,腸道功能紊亂所致。老年患者牙齒松動(dòng)、脫落,亦可導(dǎo)致口腔、耳、鼻、喉等部位發(fā)生感染,如牙齦炎、牙周炎、鼻炎、鼻竇炎等；還可合并外科疾病,如膽囊炎、闌尾炎,以及術(shù)后感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等。

4 老年糖尿病患者合并感染的治療

對(duì)于老年糖尿病患者合并感染應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,積極控制感染病灶,降低致殘率及死亡率?？刂评夏晏悄虿』颊吆喜⒌母腥?需根據(jù)患者的病情、感染的部位和嚴(yán)重程度、以及致病菌的種類,結(jié)合其自身基礎(chǔ)疾病,綜合評(píng)估,制定安全、合理的治療方案。

4.1 積極控制血糖 許多研究表明,老年糖尿病患者合并感染時(shí)的空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)以及HbA1c水平均高于未合并感染的患者。血糖控制在理想水平是控制老年糖尿病患者感染的關(guān)鍵,因?yàn)楹喜⒏腥緯r(shí)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),血中糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、胰高血糖素等高血糖因子水平增加,使血糖升高,感染較難控制。2016年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)以患者為中心,在醫(yī)療、功能、心理和社會(huì)的整體框架下綜合評(píng)估老年患者的血糖管理目標(biāo)和手段[13]。對(duì)于身體狀況良好的老年糖尿病患者應(yīng)制定同年輕患者相同的治療目標(biāo);對(duì)于部分老年糖尿病患者可適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo),制定個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于感染較重的老年糖尿病患者,當(dāng)血糖持續(xù)>10.0 mmol/L時(shí),應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)初始胰島素治療方案,并將血糖控制在7.8～10.0 mmol/L;同時(shí)注意預(yù)防低血糖的發(fā)生。

4.2 選擇合適的抗生素 老年糖尿病患者合并感染時(shí),多為重癥感染,一旦確診,應(yīng)盡早明確致病菌,在有針對(duì)性地制定個(gè)體化治療方案的基礎(chǔ)上,選擇最佳的抗生素治療,并進(jìn)行早期、足量、聯(lián)合、足療程抗感染治療。

4.2.1 老年糖尿病患者合并肺部感染:在血糖控制良好的基礎(chǔ)上,應(yīng)積極使用抗生素控制感染,并預(yù)防因肺部感染造成的氣道炎癥、水腫、分泌物增加等導(dǎo)致的肺部通氣功能障礙，輔以吸氧、化痰、緩解氣道痙攣、改善肺通氣功能等治療。

4.2.2 老年糖尿病患者合并泌尿系感染:在血糖控制良好的基礎(chǔ)上,積極作中段尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),依據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素,抗生素治療以足量、足療程、聯(lián)合用藥為原則,盡快控制病情,縮短病程,避免感染誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒,減少耐藥菌的產(chǎn)生。同時(shí)積極尋找及解決引起泌尿系感染的復(fù)雜因素,如解除梗阻、對(duì)于留置尿管的患者予以定期膀胱沖洗等;老年糖尿病患者合并泌尿系感染的抗菌療程需適當(dāng)延長(zhǎng),連續(xù)2次復(fù)查尿培養(yǎng)陰性后再考慮停藥;停藥1周后仍需復(fù)查尿常規(guī)[14]。

4.2.3 老年糖尿病患者合并皮膚黏膜感染:多為細(xì)菌引起的感染,常首選青霉素及頭孢類藥物治療,對(duì)青霉素過敏的患者可換用阿奇霉素或紅霉素治療。在抗生素治療的同時(shí),應(yīng)注意加強(qiáng)皮膚局部的護(hù)理,保持皮膚的清潔、干燥,避免皮膚黏膜的破損。

4.3 營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)不良是老年糖尿病患者常見而又容易忽視的問題,主要表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不足,即蛋白質(zhì)缺乏。當(dāng)老年糖尿病患者合并感染時(shí),可進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生,同時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良亦是誘發(fā)和加重感染的危險(xiǎn)因素,導(dǎo)致免疫功能失調(diào),感染不易控制,甚至遷延不愈。因此,對(duì)于老年糖尿病合并感染的患者,在積極控制血糖、控制感染的同時(shí),還應(yīng)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。老年糖尿病患者因影響因素較多且個(gè)體差異較大,故飲食管理要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化[15],針對(duì)特定老年人群制定合理的飲食方案,優(yōu)化能量攝入和飲食結(jié)構(gòu),同時(shí)兼顧食物的來(lái)源和營(yíng)養(yǎng)素質(zhì)量。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)因具有經(jīng)濟(jì)、安全、方便等優(yōu)點(diǎn)[16],是進(jìn)食欠佳的老年糖尿病患者首選的營(yíng)養(yǎng)制劑。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能口服則口服,不能口服則留置胃管鼻飼。對(duì)于老年糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)的推薦還應(yīng)充分考慮其飲食嗜好、教育背景、經(jīng)濟(jì)狀況等因素[17],制定簡(jiǎn)單、安全、個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)方案。

4.4 積極控制各種并發(fā)癥 老年糖尿病患者除定期監(jiān)測(cè)血糖外,還應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血脂、尿蛋白、眼底檢查等,這些檢查是早期發(fā)現(xiàn)心腦血管疾病、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等發(fā)生率極高的并發(fā)癥的重要因素[18]。老年糖尿病患者往往伴有臟器功能不同程度的下降,易并發(fā)序貫性臟器功能衰竭。應(yīng)積極控制感染,注意水、電解質(zhì)酸堿平衡,保護(hù)重要臟器功能。

4.5 健康教育 應(yīng)教育老年糖尿病患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣及生活方式,堅(jiān)持飲食控制,不吸煙、不飲酒,規(guī)律應(yīng)用降糖藥物并定期門診隨診;引導(dǎo)患者自我管理和預(yù)防保健,避免或延遲并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)老年糖尿病患者家屬的教育,給老年糖尿病患者以支持和幫助,并且予以監(jiān)督等。

5 老年綜合評(píng)估(CGA)在治療中的作用

老年糖尿病患者發(fā)生感染的同時(shí)亦可合并多種老年綜合征，嚴(yán)重影響著老年人的身心健康。CGA作為一種多維度、全方位檢測(cè)評(píng)估老年人健康水平的工具，通過全面的醫(yī)療評(píng)估、軀體功能評(píng)估、認(rèn)知和心理功能評(píng)估，以及社會(huì)/環(huán)境因素評(píng)估4個(gè)方面，為患者制定最合理的個(gè)性化方案，打破了僅根據(jù)疾病評(píng)估的傳統(tǒng)模式的局限性，強(qiáng)調(diào)老年人機(jī)體、活動(dòng)能力和生活質(zhì)量[19]。在我國(guó)推廣現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)理念，開展CGA是必然趨勢(shì)。制定適合我國(guó)國(guó)情的評(píng)估量表，充分發(fā)揮CGA的臨床效用，是我國(guó)老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。

綜上所述,老年糖尿病患者易合并感染,感染部位多以呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚軟組織等為主。常見病原體有細(xì)菌、真菌、病毒等?？紤]到老年人缺乏良好的生活方式及自我管理能力,改善老年患者的治療環(huán)境需要家庭、社會(huì)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全力支持,以便對(duì)合并感染的老年糖尿病患者進(jìn)行全面、個(gè)體化評(píng)估,從而做出合理的治療決策。

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2016-09-25)