50例誤診為肺炎的肺栓塞患者的臨床特點分析

趙 軍，周玉民，黎書梅，胡 婷

·診治分析·

50例誤診為肺炎的肺栓塞患者的臨床特點分析

趙 軍，周玉民，黎書梅，胡 婷

目的 分析50例誤診為肺炎的肺栓塞(PE)患者的臨床特點，以提高臨床對PE與肺炎的鑒別診斷能力。方法 收集2011年10月—2015年10月廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院收治的誤診為肺炎的PE患者50例，回顧性分析其臨床資料，包括臨床癥狀和體征、實驗室檢查結果、PE的臨床可能性分級、危險因素及臨床轉歸。結果 臨床癥狀：氣促42例(84%)、咳嗽41例(82%)、胸悶28例(56%)、胸痛21例(42%)、發(fā)熱21例(42%)、咯血19例(38%)、咳膿痰14例(28%)；臨床體征：心動過速30例(60%)、發(fā)紺15例(30%)、肺部干濕啰音14例(28%)、胸腔積液11例(22%)、P2亢進10例(20%)、下肢水腫10例(20%)。實驗室檢查結果：D-二聚體升高者50例(100%)，降鈣素原升高者11例(22%)，腦鈉肽升高者4例(8%)；血氣分析：動脈血氧分壓<60 mm Hg者35例(70%)，動脈血二氧化碳分壓<35 mm Hg者25例(50%)；血常規(guī)：白細胞計數(shù)升高者29例(58%)；CT肺動脈造影(CTPA)：多肺葉病灶42例(84%)，胸膜下病灶40例(80%)，胸腔積液11例(22%)，楔形陰影2例(4%)，肺紋理稀疏/纖細0例；靜脈超聲：深靜脈血栓形成(DVT)25例(50%)。修正Wells評分：低度可能0例，中度可能25例(50%)，高度可能25例(50%)；修正Geneva評分：低度可能0例，中度可能30例(60%)，高度可能20例(40%)。危險因素：下肢DVT 20例(40%)，慢性肺疾病10例(20%)，手術10例(20%)，腫瘤2例(4%)。臨床轉歸：治療有效45例(90%)，死亡5例(10%)。結論 PE無特異性臨床癥狀和體征，修正Wells評分和修正Geneva評分聯(lián)合D-二聚體檢測或CTPA有助于鑒別PE和肺炎，同時要考慮PE的危險因素。

肺栓塞；肺炎；誤診

趙軍，周玉民，黎書梅，等.50例誤診為肺炎的肺栓塞患者的臨床特點分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(11)：93-95.[www.syxnf.net]

ZHAO J，ZHOU Y M，LI S M，et al.Clinical features of 50 pulmonary embolism patients misdiagnosed as pneumonia[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(11)：93-95.

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是目前醫(yī)學界公認的具有潛在致命性的常見疾病之一，位居全部死亡原因第3位，占猝死病因的5%[1]。PE由于發(fā)病過程較隱匿，缺乏特異性臨床表現(xiàn)及特殊檢查技術，導致其診斷準確率較低，漏診和誤診情況較嚴重。本研究回顧性分析了50例誤診為肺炎的PE患者的臨床資料，旨在提高臨床對PE與肺炎的鑒別診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年10月—2015年10月廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院收治的誤診為肺炎的PE患者50例，符合2001年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的“肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)”中PE的診斷標準[2]，其中經(jīng)CT肺動脈造影(CTPA)確診49例、經(jīng)皮肺穿刺活檢確診1例；男30例，平均年齡(62.3±12.3)歲；女20例，平均年齡(60.1±10.2)歲。

1.2 研究方法 回顧性分析50例患者的臨床資料，包括臨床癥狀和體征、實驗室檢查結果、PE的臨床可能性分級、危險因素及臨床轉歸。

1.3 修正Wells評分標準[3](1)既往有深靜脈血栓癥或PE病史(1.5分)；(2)近期手術或制動(1.5分)；(3)癌癥(1分)；(4)咯血(1分)；(5)心率>100次/min (1.5分)；(6)有深靜脈血栓癥的臨床癥狀和體征(3分)；(7)臨床提示急性肺血栓栓塞(APTE)的可能性大于其他疾病(3分)。通過計算總分得出PE的臨床可能性分級：<2分為低度可能，2～6分為中度可能，>6分為高度可能。

1.4 修正Geneva評分標準[4](1)年齡>65歲(1分)；(2)既往有深靜脈血栓癥或PE病史(3分)；(3)近1個月內有外科手術或骨折(2分)；(4)有活動性惡性腫瘤(2分)；(5)單側下肢疼痛(3分)；(6)咯血(2分)；(7)心率75～95次/min(3分)；(8)心率>95次/min(5分)；(9)下肢深靜脈觸痛及單側水腫(4分)。通過計算總分得出PE的臨床可能性分級：<4分為低度可能；4～10分為中度可能；>10分為高度可能。

2 結果

2.1 臨床癥狀和體征 臨床癥狀：氣促42例(84%)，咳嗽41例(82%)，胸悶28例(56%)，胸痛21例(42%)，發(fā)熱21例(42%)，咯血19例(38%)，咳膿痰14例(28%)；臨床體征：心動過速30例(60%)，發(fā)紺15例(30%)，肺部干濕啰音14例(28%)，胸腔積液11例(22%)，P2亢進10例(20%)，下肢水腫10例(20%)。

2.2 實驗室檢查結果 D-二聚體升高(>500 μg/L)者50例(100%)，降鈣素原升高(>0.05 mg/L)者11例(22%)，腦鈉肽升高(>500 mg/L)者4例(8%)；血氣分析：動脈血氧分壓<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)者35例(70%)，動脈血二氧化碳分壓<35 mm Hg者25例(50%)；血常規(guī)：白細胞計數(shù)升高(>10×109/L)者29例(58%)；心電圖檢查：竇性心動過速25例(50%)，非特異性ST段改變2例(4%)，SⅠQⅢTⅢ型1例(2%)；超聲心動圖：肺動脈壓增高13例(26%)，右心房右心室擴大10例(20%)；CTPA：多肺葉病灶42例(84%)，胸膜下病灶40例(80%)，胸腔積液11例(22%)，楔形陰影2例(4%)，肺紋理稀疏/纖細0例；靜脈超聲：深靜脈血栓形成(DVT)25例(50%)。

2.3 PE的臨床可能性分級 修正Wells評分：低度可能0例，中度可能25例(50%)，高度可能25例(50%)；修正Geneva評分：低度可能0例，中度可能30例(60%)，高度可能20例(40%)。

2.4 危險因素 下肢DVT 20例(40%)，慢性肺疾病(包括慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、哮喘及間質性肺疾病)10例(20%)，手術10例(20%)，腫瘤2例(4%)。

2.5 臨床轉歸 抗凝治療37例，溶栓治療13例，其中有效45例(90%)，死亡5例(10%)。

3 討論

目前，PE已成為世界范圍內重要的醫(yī)療保健問題，其發(fā)病率、病死率、誤診率均較高，其中20～40%的PE患者易被誤診為肺炎[5]，延誤治療。為了提高臨床對PE與肺炎的鑒別診斷能力，本研究回顧性分析了50例誤診為肺炎的PE患者的臨床資料，試圖尋找能鑒別PE與肺炎的臨床指標。

3.1 臨床癥狀和體征 本研究結果顯示，PE的主要臨床癥狀包括氣促和咳嗽，其次是胸悶、胸痛、發(fā)熱、咯血，但當患者出現(xiàn)咳嗽、胸悶、胸痛、發(fā)熱、咯血，且胸片或胸部CT檢查提示肺部陰影時，首診醫(yī)師會首先考慮肺炎，特別是青壯年患者[6]。有研究顯示，臨床上僅約1/3的PE患者會同時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血[7]，故從臨床癥狀方面很難區(qū)分PE與肺炎。除部分PE患者出現(xiàn)一側或雙側不對稱下肢水腫提示可能存在PE外，PE整體上仍缺乏特異性臨床體征。但如果患者有肺炎難以解釋的呼吸困難，且經(jīng)廣譜抗生素治療無效，則需警惕PE的可能。

3.2 實驗室檢查結果 PE患者的影像學檢查結果主要表現(xiàn)為肺野局部片狀陰影、尖端指向肺門的楔形陰影、肺不張或膨脹不全、胸腔積液、右心增大、肺動脈高壓征及局部肺紋理變細、稀疏或消失等[7]。但如果影像科醫(yī)師不了解患者的危險因素、臨床癥狀和體征，很可能根據(jù)胸片及胸部CT表現(xiàn)出的肺實質浸潤、胸腔積液而判定為“肺炎”，而首診醫(yī)師受胸片及胸部CT的錯誤誘導可能將PE患者診斷為肺炎。因此，常規(guī)胸片及胸部CT檢查不能診斷PE也是導致PE誤診為肺炎的重要原因之一。本研究結果顯示，50例患者CTPA主要表現(xiàn)為多肺葉病灶和胸膜下病灶，而出現(xiàn)典型的PE影像學特征(肺紋理稀疏/纖細和楔形陰影)者較少見，且易被忽視。提示CTPA顯示肺炎患者表現(xiàn)為多肺葉病灶或胸膜下病灶，則需警惕PE的可能。

除了影像學檢查外，早期診斷PE還需完善其他相關檢查，包括D-二聚體、降鈣素原、腦鈉肽及血常規(guī)檢查等。本研究結果顯示，50例患者中D-二聚體升高者占100%，提示D-二聚體<500 μg/L具有排除PE的價值，而年齡≥50歲者推薦使用年齡校正界值：年齡×10 μg/L[8]。本研究結果還顯示，50例患者中降鈣素原升高者占22%、腦鈉肽升高者占8%、白細胞計數(shù)升高者占58%，提示PE患者可能出現(xiàn)類炎性反應。

3.3 PE的可能性臨床分級 目前，關于評分量表對PE預測價值的研究報道較多，但結果不一致。有研究結果顯示，Wells評分、簡化Wells評分、修正Geneva評分、簡化的修正Geneva評分分別聯(lián)合D-二聚體對PE的預測價值相當[9-10]；PENALOZA等[11]研究顯示，Wells評分較簡化的修正Geneva評分對PE的預測價值更高。郭曉娟等[12]通過比較Wells評分、Geneva評分和修正Geneva評分對PE的預測價值發(fā)現(xiàn)，Wells評分對PE的預測價值最高，較適合我國人群。本研究結果顯示，修正Wells評分和修正Geneva評分顯示PE低度可能的患者均為0，提示修正Wells評分和修正Geneva評分提示PE低度可能可排除肺炎患者PE的可能。米杰等[13]研究結果顯示，CTPA診斷PE的靈敏度為92%，特異度為87%，提示CTPA對PE的診斷價值較高。

3.4 危險因素 據(jù)文獻報道，86%的PE栓子來自下肢深靜脈，而51%的下肢DVT患者可能發(fā)生PE。本研究結果顯示，50例患者中下肢DVT者占40%、慢性肺疾病者占20%、手術者占20%、腫瘤者占4%，而惡性腫瘤、手術、長期臥床均易導致下肢DVT[14-15]，故下肢DVT、外科術后、腫瘤、偏癱、長期臥床患者均應警惕PE的可能。

3.5 預后 PE患者的預后與PE的危險分層及治療有關。本研究結果顯示，誤診為肺炎的50例PE患者病死率為10%，分析原因可能與誤診時間較長、未得到及時治療有關。早期診斷PE并及時治療可降低PE患者的病死率。

綜上所述，PE與肺炎從臨床癥狀和體征上鑒別較困難，需要借助修正Wells評分和修正Geneva評分聯(lián)合D-二聚體或CTPA進行鑒別，同時要考慮PE的危險因素，以減少誤診。

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(本文編輯：謝武英)

Clinical Features of 50 Pulmonary Embolism Patients Misdiagnosed as Pneumonia

ZHAO Jun，ZHOU Yu-min，LI Shu-mei，HU Ting.

Department of Respiratory Medicine，the People′s Hospital of Liuyang，Liuyang 410300，China

ZHOUYu-min，DepartmentofRespiratoryMedicine，theFirstAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalCollege，Guangzhou510120，China；E-mail：zhouyumin410@126.com

Objective To analyze the clinical features of 50 pulmonary embolism patients misdiagnosed as pneumonia，to improve the differential diagnosis ability between pulmonary embolism and pneumonia.Methods A total of 50 pulmonary embolism patients misdiagnosed as pneumonia were selected in the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College from October 2011 to October 2015，their clinical data was retrospectively analyzed，including clinical symptoms and signs，laboratory examination results，possibility of clinical grading for pulmonary embolism，risk factors and clinical outcome.Results Clinical symptoms：42 cases performed as anhelation(accounting for 84%)，41 cases performed as cough(accounting for 82%)，28 cases performed as chest distress(accounting for 56%)，21 cases performed as chest pain(accounting for 42%)，21 cases performed as fever(accounting for 42%)，19 cases performed as hemoptysis(accounting for 38%)，14 cases performed as tussis of purulent sputum(accounting for 28%)；clinical signs：30 cases occurred tachycardia(accounting for 60%)，15 cases occurred cyanosis(accounting for 30%)，14 cases occurred dry or wet rale(accounting for 28%)，11 cases occurred pleural effusion(accounting for 22%)，10 cases occurred accentuation of second cardiac sound in pulmonic area(accounting for 20%)，10 cases occurred edema of lower extremity(accounting for 20%).Laboratory examination results：all of the 50 cases with elevation of D-dimer(accounting for 100%)，11 cases with elevation of procalcitonin(accounting for 22%)，4 cases with elevation of BNP(accounting for 8%)；blood-gas analysis results：35 cases with PaO2less than 60 mm Hg(accounting for 70%)，25 cases with PaCO2less than 35 mm Hg(accounting for 50%)；blood routine examination results found 29 cases with elevation of white blood cell count(accounting for 58%)；CT pulmonary angiography examination results：42 cases performed as multiple pulmonary lobe lesions(accounting for 84%)，40 cases performed as subpleural lesions(accounting for 80%)，11 cases performed as pleural effusion(accounting for 22%)，2 cases performed as wedge shadow(accounting for 4%)，no one found sparse or slender lung texture；intravenous ultrasound examination results found 25 cases with deep venous thrombosis(accounting for 50%).Modified Wells score evaluation results：no one belonged to low possibility，25 cases belonged to moderate possibility(accounting for 50%)，25 cases belonged to high possibility(accounting for 50%)；modified Geneva score evaluation results：no one belonged to low possibility，30 cases belonged to moderate possibility(accounting for 60%)，20 cases belonged to high possibility(accounting for 40%).Distribution of risk factors：20 cases complicated with deep venous thrombosis of lower extremity(accounting for 40%)，10 cases complicated with chronic pulmonary disease(accounting for 20%)，10 cases received operative treatment(accounting for 20%)，2 cases complicated with tumour(accounting for 4%).Clinical outcome：45 cases got effective treatment(accounting for 90%)，5 cases died(accounting for 10%).Conclusion Pulmonary embolism lacks specific clinical symptoms or signs，modified Wells score and modified Geneva score combined with detection of D-dimer or CT pulmonary angiography are helpful to identify pulmonary embolism and pneumonia，meanwhile the risk factors of pulmonary embolism should be consider.

Pulmonary embolism；Pneumonia；Diagnostic errors

410300湖南省瀏陽市人民醫(yī)院呼吸內科(趙軍，黎書梅，胡婷)；廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院呼吸內科(周玉民)

周玉民，510120廣東省廣州市，廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院呼吸內科；E-mail：zhouyumin410@126.com

R 563.5 R 563.1

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.11.025

2016-08-26；

2016-11-10)