女性圍絕經(jīng)期健康大講堂（之三十八）女性更年期常見病之十四
——干眼癥（上）

●顏嘉楣/文

干眼癥，別名結(jié)膜干燥癥，是任何原因造成的淚液質(zhì)或量異?；騽恿W(xué)異常，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適和(或)眼表組織病變特征的多種疾病的總稱，是更年期女性常見的一種疾病。其癥狀包括：眼睛干澀、容易疲倦、眼癢、有異物感、痛灼熱感、分泌物黏稠、怕風(fēng)、畏光、對外界刺激很敏感等。干眼癥的病因十分復(fù)雜，如：全身性疾病、藥物、環(huán)境污染、眼局部的炎性反應(yīng)、眼瞼位置異常及女性更年期體內(nèi)雌激素的減少等。長時(shí)間近距離用眼，視頻終端的普及和居住、辦公環(huán)境空調(diào)設(shè)施的普及是加重干眼的主要原因。干眼癥已成為全球流行性疾病，數(shù)據(jù)顯示，我國40 歲以上人群的干眼癥發(fā)病率達(dá)到20%以上，每年因眼表疾病致盲的人數(shù)多達(dá)50 萬人，且其中女性明顯高于男性。

干眼癥的臨床表現(xiàn)

干眼癥的癥狀包括球結(jié)膜血管擴(kuò)張、球結(jié)膜失去光澤，增厚水腫、皺褶，淚河變窄或中斷，有時(shí)在下穹隆見微黃色黏絲狀分泌物，瞼裂區(qū)角膜上皮不同程度點(diǎn)狀脫落，1%虎紅染色陽性。角膜上皮缺損區(qū)熒光素著染。干眼病早期輕度影響視力，病情發(fā)展后，可出現(xiàn)絲狀角膜炎，癥狀演變?yōu)椴荒苋淌?，晚期出現(xiàn)角膜潰瘍、角膜變薄、穿孔、偶有繼發(fā)細(xì)菌感染。角膜瘢痕形成后，嚴(yán)重影響視力。

干眼癥早期結(jié)膜杯狀細(xì)胞消失，上皮細(xì)胞呈玻璃樣變性，有時(shí)可見色素沉著；后來上皮細(xì)胞變平增厚，細(xì)胞核消失，呈角化改變，以致外觀如干燥的皮膚樣，雖有眼淚也不能使其濕潤。干燥斑內(nèi)含有瞼板腺分泌物、上皮碎屑、脂肪等，或有干燥桿菌。皺縮、干燥、角化的結(jié)膜上皮造成難以忍受的干燥感和怕光等痛苦，在結(jié)膜變化的同時(shí)，角膜也受累，開始上皮層干燥、混濁、導(dǎo)致視力下降甚至喪失。

瞼板腺功能障礙患者除這些干眼癥狀外，可反復(fù)發(fā)生瞼板腺囊腫，瞼緣后唇出現(xiàn)自后向前的永久性血管擴(kuò)張。瞼板腺開口常有白色角質(zhì)蛋白堵塞而凸起變形。病變進(jìn)展時(shí)瞼板腺會有黃色的黏液樣分泌物。瞼板腺反復(fù)炎癥發(fā)作后，腺體大部分萎縮，擠壓后也亦無分泌物溢出。瞼板腺萎縮可以通過紅外線攝影觀察。

干眼癥的病因

基于免疫的炎癥反應(yīng)、細(xì)胞凋亡、神經(jīng)調(diào)節(jié)異常及性激素水平失調(diào)等是干眼癥發(fā)病的主要原因，而干眼癥發(fā)病機(jī)制中幾方面因素間橫向和縱向的相互關(guān)系尚不明確。眼表（角膜、結(jié)膜、副淚腺和瞼板腺）、主淚腺和它們之間的神經(jīng)連接通過它們密切的解剖和功能聯(lián)系構(gòu)成整體功能單位，共同發(fā)揮對淚液分泌和淚膜形成的調(diào)控作用，維護(hù)眼表健康。任何環(huán)節(jié)的損害均可導(dǎo)致淚膜完整性和功能的破壞，從而出現(xiàn)干眼癥癥狀。淚膜的持續(xù)異常可損傷眼表正常的修復(fù)及防御機(jī)制，使眼表和淚腺處于慢性炎癥狀態(tài)。盡管引起干眼癥的病因不同，但進(jìn)入進(jìn)展階段后，炎癥均成為發(fā)病機(jī)制中最關(guān)鍵的因素，而細(xì)胞凋亡、神經(jīng)及性激素調(diào)節(jié)等也共同參與干眼癥的發(fā)病過程，因此不同類型的干眼癥表現(xiàn)出相似的病理生理改變。

正常眼表面覆蓋著一層淚膜，穩(wěn)定的淚膜是維持眼表面健康的基礎(chǔ)，任何原因引起眼淚膜異常均可引起干眼。如①環(huán)境因素：自然環(huán)境中的煙霧、粉塵、干燥、風(fēng)沙等都可影響淚膜的穩(wěn)定性，這些物質(zhì)改變淚膜的pH 值，導(dǎo)致干眼，室內(nèi)環(huán)境如中央空調(diào)或有暖氣的房間及飛機(jī)上，濕度有時(shí)可降低50%，也容易產(chǎn)生干眼。②視頻終端：研究表明，經(jīng)常從事注意力集中的工作和活動，如經(jīng)常在熒光屏前久視屏幕的人，可引起瞬目間隔期暴露的眼表面積增大且瞬目減少，淚液蒸發(fā)加速而導(dǎo)致干眼。正常情況下，人們平均每分鐘眨眼15 次左右，操作電腦時(shí)每分鐘眨眼5 次，玩游戲機(jī)時(shí)每分鐘僅眨眼3 次，眨眼頻次減少，導(dǎo)致眼睛淚腺分泌淚液功能低下，引發(fā)眼結(jié)膜“淚液潤滑劑”減少或不足，極易出現(xiàn)眼睛干澀、發(fā)癢、灼痛、畏光等“干眼病”癥狀。③角膜接觸鏡：戴角膜接觸鏡可使角、結(jié)膜感覺神經(jīng)生長發(fā)育受損，致使角、結(jié)膜知覺功能下降，瞬目動作減少，淚膜代謝功能失調(diào)，是干眼癥發(fā)生的主要原因。戴角膜鏡后角膜表面的淚膜受機(jī)械性的壓損、干燥及角膜組織對淚膜特別是水分的吸收；正常情況下每次瞬目動作是將淚液平均鋪蓋在角膜的表面來補(bǔ)充角膜表面所吸收及蒸發(fā)的淚膜，戴角膜接觸鏡后眼瞬目補(bǔ)充淚膜丟失的部分這一功能喪失或減弱，故發(fā)生干眼癥與配戴角膜接觸鏡的長短有明顯的相關(guān)性。④年齡和性別：隨著年齡的增長，激素水平下降，引起淚腺和瞼板腺功能減低，淚液分泌減少，淚膜穩(wěn)定性差，可致眼干燥癥。干眼癥患者中女性明顯高于男性，這是因?yàn)樾奂に貙I腺的形態(tài)、生理和免疫有調(diào)節(jié)作用并可調(diào)節(jié)瞼板腺向淚膜中分泌油脂。在其他條件不變的情況下，女性的角膜敏感性比同齡男性更低。⑤全身性因素：全身性疾病伴有某些全身病的患者干眼的患病率高，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等免疫性疾病和一些過敏性疾病，糖尿病和頸椎病的患者干眼癥的發(fā)病率也高于正常人。長期服用某些藥物全身用藥可以增加干眼癥的危險(xiǎn)性，包括噻嗪類利尿藥、抗抑郁藥、β-受體阻滯劑、抗膽堿能藥、苯磺胺藥、抗帕金森藥、抗組胺藥和抗高血壓藥。

性激素與干眼癥的關(guān)系

眼部是性激素作用的靶器官，雄激素、雌激素、孕激素和催乳素受體廣泛存在于人、兔和鼠的淚腺、瞼板腺及角膜等眼表組織，性激素水平是干眼癥發(fā)生發(fā)展的重要因素。絕經(jīng)后婦女干眼癥發(fā)病率明顯升高，絕經(jīng)后婦女接受雌激素替代治療者干眼癥的發(fā)生率明顯低于未接受者，因而推測干眼癥的發(fā)生可能與雌激素水平的降低有關(guān)。

雄激素與干眼癥的關(guān)系雄激素在干眼癥發(fā)病機(jī)制中具有較為肯定的作用，雄激素缺乏與淚腺炎癥、瞼板腺功能異常和重癥干眼癥有關(guān)。多種眼表組織中被發(fā)現(xiàn)有雄激素受體，如淚腺、瞼板腺、角膜上皮和結(jié)膜。研究表明，干眼癥患者血清雄激素水平下降，若雄激素水平過低而不能支持淚腺功能時(shí)發(fā)生干眼癥，此時(shí)淚液分泌減少，引起細(xì)胞因子貯積，啟動并維持炎性反應(yīng)過程。

雌激素與干眼癥的關(guān)系雌激素具有調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞生長、分化、增殖、抗原表達(dá)、細(xì)胞因子生成以及抗體生成和細(xì)胞凋亡的作用，而雌激素受體存在于結(jié)膜、角膜和瞼板腺中已得到證實(shí)。經(jīng)期或絕經(jīng)后婦女由于卵巢分泌功能減退引起瞼板腺分泌活動減弱，淚膜脂質(zhì)成分減少，水分蒸發(fā)過多，從而引發(fā)絕經(jīng)期或絕經(jīng)后婦女脂質(zhì)缺乏性干眼癥發(fā)病率的升高。

催乳素和孕酮與干眼癥的關(guān)系催乳素被認(rèn)為是腎上腺皮質(zhì)激素，參與T細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)IL-2 受體表達(dá)，刺激IFN-γ 及抗體的產(chǎn)生，在淚腺中有內(nèi)分泌、旁分泌及自分泌調(diào)節(jié)子的功能。研究表明，自身免疫性疾病患者體內(nèi)催乳素含量升高，而催乳素作為前炎癥介質(zhì)參與應(yīng)答。絕經(jīng)前后婦女的淚液產(chǎn)生與血清催乳素水平相關(guān)，接受激素替代療法的婦女的淚液產(chǎn)生與血清催乳素水平呈負(fù)相關(guān)；雌激素和催乳素間存在相互作用，雌激素對催乳素分泌有刺激作用，而高催乳素水平又反過來抑制雌激素分泌，但孕酮對雌激素分泌則有相反的作用。亦有研究結(jié)果表明，雌激素和孕酮可通過多克隆B 細(xì)胞的活性來調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)。

干眼癥的檢查與診斷

干眼癥的檢查①淚液分泌實(shí)驗(yàn)：正常為10-15mm，＜10mm 為低分泌，＜5mm 為干眼，無眼部表面麻醉情況下，測試的是主淚腺的分泌功能；表麻后檢測的是副淚腺的分泌功能(基礎(chǔ)分泌)，觀察時(shí)間同為5min。淚膜破裂時(shí)間＜10s 為淚膜不穩(wěn)定。②活檢及印跡細(xì)胞學(xué)檢查：干眼癥患者結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度降低，細(xì)胞核漿比增大，上皮細(xì)胞鱗狀化生，角膜上皮結(jié)膜化，通過計(jì)算結(jié)膜中杯狀細(xì)胞密度，可間接評估疾病嚴(yán)重程度。③熒光素染色：陽性代表角膜上皮缺損，還可以觀察淚河的高度?；⒓t染色：敏感性高于熒光素染色，角結(jié)膜失活細(xì)胞著染色為陽性細(xì)胞。④淚液溶菌酶含量：含量＜1200μg/ml，或溶菌區(qū)＜21.5mm2，則提示干眼癥。淚液滲透壓：干眼癥和接觸鏡配戴者，淚液滲透壓較正常人增加25mOsm/L，如大于312mOms/L，可診斷干眼癥，此項(xiàng)具有特異性，有較高的早期診斷價(jià)值。⑤乳鐵蛋白：69 歲以前如低于1.04bg/ml，70 歲以后如低于0.85mg/ml，則可診斷干眼癥。⑥淚液清除率檢查：目的在于了解淚液清除有無延遲，應(yīng)用熒光光度測定法檢測。干眼儀或淚膜干涉成像儀：了解淚膜脂質(zhì)層，干眼尤其LTD 患者，可見淚膜脂質(zhì)層異常，與標(biāo)準(zhǔn)圖象比照，可推測干眼嚴(yán)重程度。角膜地形圖檢查：了解角膜表面的規(guī)則性，干眼患者的角膜表面規(guī)則參數(shù)(表面規(guī)則指數(shù)和表面不對稱指數(shù))比正常人增高，且增高程度與干眼嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。⑦血清學(xué)檢查：了解自身抗體的，SS 患者常見ANA 抗體，類風(fēng)濕因子等陽性，此項(xiàng)有利于免疫性疾病所致干眼癥的診斷。

干眼癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前干眼癥尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般是根據(jù)癥狀、淚液分泌減少、淚膜穩(wěn)定性下降、眼表上皮細(xì)胞損害及淚液滲透壓增加等情況作出診斷。癥狀是診斷干眼癥所必需的，也是最重要的指標(biāo)之一。干眼癥患者通常主訴有異物感、燒灼感、干澀感、畏光、視物模糊和視疲勞等。各種類型的干眼癥所具有的共同特征為在白天、刮風(fēng)、濕度低、被污染的環(huán)境內(nèi)，長時(shí)間使用電腦、讀書或看電視的情況下加重癥狀。劉祖國教授的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①眼部干燥、異物感、燒灼感、畏光、視疲勞或視物模糊、眼紅等，其中1 項(xiàng)或1 項(xiàng)以上為陽性。②淚膜破裂時(shí)間＜10s 為異常。