早期食管癌及癌前病變的內(nèi)鏡治療進(jìn)展

王　蕾　李　鵬

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 北京市消化疾病中心 消化疾病癌前病變北京市重點實驗室，北京 100050)

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· 消化內(nèi)鏡新進(jìn)展 ·

早期食管癌及癌前病變的內(nèi)鏡治療進(jìn)展

王蕾李鵬*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 北京市消化疾病中心 消化疾病癌前病變北京市重點實驗室，北京 100050)

食管癌是世界常見的惡性腫瘤之一，中國是食管癌發(fā)病率和病死率最高的國家。內(nèi)鏡技術(shù)不但是早期食管癌診斷的重要手段，隨著其迅速發(fā)展，已逐步取代傳統(tǒng)外科手術(shù)，成為早期食管癌治療的主流手段。現(xiàn)綜述內(nèi)鏡治療方法，包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)、多環(huán)黏膜切除術(shù)、隧道法內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)、射頻治療及光動力治療等治療早期食管癌的進(jìn)展。

早期食管癌；癌前病變；內(nèi)鏡治療

食管癌是世界范圍內(nèi)最常見的十大惡性腫瘤之一，在惡性腫瘤中發(fā)病率位居第8位[1]。我國是食管癌的高發(fā)區(qū)，是食管癌病死率最高的國家之一，食管癌的發(fā)病人數(shù)及死亡人數(shù)可占到世界的一半以上[2]。按病理類型來分，食管癌可分為食管鱗癌及食管腺癌，腺癌則多發(fā)生發(fā)達(dá)國家，而鱗癌多分布在發(fā)展中國家，每年新增食管癌中，超過一半發(fā)生于我國，且病理類型多為鱗癌[3]。

目前我國比較公認(rèn)的早期食管癌的定義是侵犯食管黏膜層及黏膜下層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌。而食管上皮內(nèi)瘤變稱為食管癌前病變，存在惡變的可能。目前，消化內(nèi)鏡為早期食管癌及癌前病變的主要診斷方法，日本食管疾病學(xué)會(Japan Esophageal Society, JESD)將食管癌的內(nèi)鏡下分型分為3型，分別是I型(隆起型)、Ⅱ型(平坦型)、Ⅲ型(凹陷型)，其中把Ⅱ型(平坦型)又分為Ⅱa(淺表隆起型)、Ⅱb(淺表平坦型)、Ⅱc(淺表凹陷型)。近年來，消化內(nèi)鏡發(fā)展迅速，不僅作為檢查手段，并且可進(jìn)行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療，逐漸取代外科手術(shù)，成為早期食管癌及癌前病變的治療的主要手段。

1　內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)最早是由切除結(jié)腸無蒂息肉的方法發(fā)展而來，日本內(nèi)鏡專家于20世紀(jì)90年代開始使用此技術(shù)治療早期食管癌及胃癌，此后逐漸被歐美國家以致全世界所接受[4-5]。日本食管協(xié)會制定的食管EMR的絕對適應(yīng)證為不超過黏膜肌層，范圍<2/3周，<3cm且數(shù)目<3～4 個的病灶。

目前EMR主要方法有注射后切除、注射抬舉后切除、透明帽輔助內(nèi)鏡黏膜切除、套扎輔助內(nèi)鏡黏膜切除、黏膜多次分片切除等，臨床目前以透明帽輔助內(nèi)鏡黏膜切除和套扎輔助內(nèi)鏡黏膜切除為最常用[6]。EMR主要合并癥為出血、穿孔。Huntington等[7]對2008-2013年中進(jìn)行EMR的24例患者進(jìn)行分析，術(shù)后無患者出現(xiàn)穿孔，并且只有1例患者出現(xiàn)了自限性的出血。有研究[8-10]表明，早期食管癌浸潤深度為M1或M2層時，EMR術(shù)后5年生存率可以達(dá)到97%，可以作為治療的首選方式。但是EMR對于范圍>2 cm病變只能分片切除，從而導(dǎo)致難以獲得完整的組織學(xué)病理，影響術(shù)后病理的評估。對于病變范圍不清或多發(fā)的復(fù)雜病變，EMR可能導(dǎo)致病變殘留，從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)率增加。

2　內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)

由于EMR在切除大黏膜上的限制性，1996年日本Takahashi 等[11]首先使用先端部絕緣的特殊電刀(IT刀)在EMR基礎(chǔ)上擴(kuò)大了病變范圍，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率。1998年 Hosokawa等[9]首次報道了內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD)術(shù)。此項技術(shù)在2004年統(tǒng)一被命名為ESD術(shù)。在2012年我國制定的ESD治療專家共識[10]中，在早期食管癌中ESD的適應(yīng)證：超過1.5 cm食管高級別瘤變；病變浸潤深度局限為M1、M2、M3或SM1，且未侵犯血管及淋巴管的高、中分化鱗癌；Barrett食管伴有不典型增生及癌變；對于不能耐受或拒絕手術(shù)的高齡患者，浸潤深度超過SM1或低分化食管癌進(jìn)行姑息性治療。

ESD主要操作步驟分為病變標(biāo)記、黏膜下注射、環(huán)形切開、黏膜下剝離以及創(chuàng)面的處理。其主要的術(shù)中合并癥為出血、穿孔，術(shù)后常見合并癥為感染、穿孔、出血以及食管狹窄。相關(guān)文獻(xiàn)[11-13]報道，國外食管ESD術(shù)中幾乎均有不同程度的出血，但經(jīng)過電凝、止血鉗等處理均可以成功止血，穿孔發(fā)生率為2%～7%，術(shù)后食管狹窄的發(fā)生率為5%～17.2%。國內(nèi)食管ESD的出血、穿孔、術(shù)后食管狹窄率分別為4.88%、11.5%、9.4%[14-16]。經(jīng)文獻(xiàn)[17]報道日本 2002-2008 年間107個食管淺表鱗狀細(xì)胞癌病灶接受了ESD治療，入組病例分為2組：侵犯深度限于黏膜固有層；侵犯深度超過黏膜固有層。經(jīng)統(tǒng)計2組的完整切除率分別為100%和88%，5年生存率分為100%和85%。ESD 的有效性明顯優(yōu)于EMR，且基本可完成整塊切除，得到完整的組織學(xué)病理，雖然ESD手術(shù)風(fēng)險較EMR高，現(xiàn)仍然被公認(rèn)為是目前治療早期食管癌的首選方法。

3　多環(huán)黏膜切除術(shù)

多環(huán)黏膜切除術(shù)(multi- band mucosectomy， MBM)是近年發(fā)展起來的新技術(shù)，現(xiàn)多應(yīng)用改良的靜脈曲張?zhí)自b置完成，相比較ESD及EMR不需要進(jìn)行黏膜下注射，圈套操作相對簡單并可重復(fù)多次套扎，損傷小，操作簡單。MBM主要用于Barrett 食管治療，食管異型增生及食管黏膜內(nèi)癌的內(nèi)鏡切除治療。目前在歐美國家，主要用于Barrett 食管治療。相關(guān)研究[18]中發(fā)現(xiàn) MBM 安全性很高，治療過程中未出現(xiàn)穿孔，早期出血及遲發(fā)出血率分別為3%及2%。國內(nèi)相關(guān)MBM治療早期食管癌及癌前病變的研究[19]中顯示MBM可完整切除病變，并且無穿孔的發(fā)生。但由于缺乏黏膜下注射，應(yīng)謹(jǐn)慎操作，避免穿孔的發(fā)生。

4　隧道法內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)

隧道法內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal tunnel dissection，ESTD)的靈感來源于食管黏膜下層建立隧道切開食管固有肌層淺層治療賁門失遲緩癥及經(jīng)食管固有肌層腫瘤的治療，主要操作為在食管早期癌及癌前病變下方建立黏膜下隧道后完整切除病變。相比ESD，ESTD不需要對病變進(jìn)行環(huán)周切開，只需要在病變口側(cè)及肛側(cè)切開黏膜，建立隧道即可。主要優(yōu)點為隧道中操作空間大，可邊注射邊剝離，并可利用透明帽進(jìn)行鈍性剝離，減少操作時間，并減少出血及穿孔的發(fā)生。該技術(shù)的主要操作難點在于隧道的方向無法很好的掌握，需要退鏡觀察隧道方向是否與病變方向一致。國內(nèi)ESTD治療早期食管癌及癌前病變[20]，7例病變均可一次性完整切除，手術(shù)時間為37～110 min，平均操作時間為61 min，無遲發(fā)出血及穿孔，病理顯示切緣無腫瘤殘留，術(shù)后3個月復(fù)查創(chuàng)面愈合良好，無復(fù)發(fā)。

5　射頻治療

射頻治療(radiofrequency ablation, RFA)主要是通過消融導(dǎo)管發(fā)射的電磁波的熱能作用到病灶黏膜，是黏膜組織變性、壞死，從而治療早期食管癌及癌前病變[21]。其主要優(yōu)勢可用于治療范圍較大或累及食管全周、多發(fā)的病灶。并且因為其熱能治療深度無法達(dá)到黏膜下層，減少了穿孔及術(shù)后食管狹窄的發(fā)生。臨床試驗[22]顯示，RFA治療Barrett 食管根除率可達(dá) 90%，術(shù)后3 年隨訪，根治率仍達(dá)到85%，術(shù)后食管狹窄的發(fā)生率為 7.6%。

6　光動力治療

食管病變較大，使用ESD或EMR后易形成食管狹窄的病變，可選擇光動力治療(photodynamic therapy，PDT)技術(shù)，其主要原理為患者口服或者靜脈注射光敏劑，光敏劑在惡性腫瘤細(xì)胞內(nèi)接受內(nèi)鏡釋放的激光后被激活，腫瘤細(xì)胞形成自由氧，使細(xì)胞壞死[23-25]。但因其無法獲得病理，現(xiàn)應(yīng)用較少。

近年來，消化道早癌的治療技術(shù)日新月異，內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展大大提高了內(nèi)鏡治療早期食管癌及癌前病變的能力，EMR、ESD近年來發(fā)展迅速，且ESD術(shù)已成為治療早期食管癌及癌前病變的首選方法。MBM、ESTD有良好的應(yīng)用前景，但缺乏臨床研究。RFA、PDT臨床應(yīng)用仍較少。總之，內(nèi)鏡治療將是未來治療早期食管癌及癌前病變的主要手段和方向。

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編輯慕萌

， E-mail：lipeng@ccmu.edu.cn

Research progress in endoscopic treatment of early esophageal carcinoma and precancerous lesion

Wang Lei, Li Peng*

(DepartmentofGastroenterology，BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity;NationalClinicalResearchCenterforDigestiveDiseases;BeijingDigestiveDiseaseCenter;BeijingKeyLaboratoryforPrecancerousLesionofDigestiveDiseases,Beijing100050,China)

Esophageal carcinoma is one of the common malignant tumors in the world and the incidence and mortality rates are the highest in China. Endoscopic technique is an important means of early diagnosis of esophageal cancer, with its rapid development, has gradually replaced the traditional surgery, become the main means of early esophageal cancer treatment. This article reviews endoscopic treatment methods, such as endoscopic mucosal resection (EMR), endoscopic submucosal dissection (ESD), multi-band mucosectomy (MBM), endoscopic submucosal tunnel dissection (ESTD), radiofrequency ablation (RFA), photodynamic therapy (PDT) and their progress in endoscopic treatment of early esophageal carcinoma.

early esophageal carcinoma; precancerous lesion; endoscopic treatment

國家自然科學(xué)基金(81101842, 81272447, 81570507, 81302160)，首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項項目(首發(fā)2014-1-2021)，首都臨床特色應(yīng)用研究(Z121107001012001)。This study was supported by National Natural Science Foundation of China(81101842, 81272447, 81570507, 81302160)，Capital Health Research and Development of Special (2014-1-2021), Capital Characteristic Clinic Project(Z121107001012001)。

時間：2016-10-1611∶00

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20161016.1100.042.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.05.010]

R 571

2016-07-20)