臍帶脫垂4例應急處理體會

廣東藥科大學附屬第三醫(yī)院（510410）龔成秀 孔敏蓉 杜建蘭 彭桂玲 劉波 何洪 余清釵 周小紅

探討臍帶脫垂的早發(fā)現(xiàn)早處理的體會，對4例臍帶脫垂病例臨床處理進行回顧，臍帶脫垂包括隱性脫垂和顯性脫垂，胎膜破裂、胎膜未破，在處理上各有不同的處理應急措施。臍帶脫垂是產(chǎn)科并不常見的產(chǎn)科分娩并發(fā)癥及急診疾病，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應立即檢查產(chǎn)婦是否破膜，了解宮口擴張程度及胎心判斷，快速制定是續(xù)繼陰道分娩還是立即剖宮產(chǎn)術，或者是臍帶還納術。

1 病例資料

病例一：唐XX，女，33歲，已婚，因“停經(jīng)39周，下腹脹痛2個多小時”于2013年11月15日11:30時入院。末次月經(jīng)2013年2月14日，預產(chǎn)期2013年11月21日，孕期不定期在本院產(chǎn)檢5次。于2013年11月15日9:30無誘因出現(xiàn)下腹痛，無陰道流血、流水不適。孕5產(chǎn)1，2003年孕足月順產(chǎn)一女，2008年孕7個月引產(chǎn)一次。入院后體檢：T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：15.0/10.6kPa，心肺（-），子宮增大與孕周相符合，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。

產(chǎn)檢：腹圍：98cm、宮高：34cm、胎方位：LOA，胎心音：140次/分，律齊，敏感宮縮。陰查：宮口容一指，頭先露S-3，胎膜未破。入院B超：BPD：9.2cm，F(xiàn)L：6.9cm，AFI：18.0cm，胎盤Ⅲ級，臍帶繞頸一周。S/D：2.08，前壁胎盤，宮內(nèi)晚期妊娠，單活胎，頭位。入院胎心監(jiān)護：NST反應。血常規(guī)：WBC10.1×109/L，N78.9%，L17.1%，RBC3.98×1012/L，Hb114g/L，HCT36%，PLT195×109/L，血型：O型，Rh-D:(+)。尿常規(guī)、肝腎功能、凝血四項、地貧篩查、G6PD、血糖、心電圖：均正常。輸血前五項：全陰性。乙肝兩對半：HBsAb（+）HBeAg（+）HBcAb（+），余陰性。

2013年11月16日0:30出現(xiàn)規(guī)律宮縮，1:30宮口開5cm胎膜存、S-3、胎心140次/分、送產(chǎn)房待產(chǎn)，1:47時胎膜自破，見羊水清，量約1000ml，破膜后胎心音60次/分，立即行陰道檢查，陰道內(nèi)觸及條索狀后并觸及搏動，考慮胎帶脫垂，立即抬高臀部，助產(chǎn)士用手持續(xù)在陰道托住臍帶、上推胎頭，呼叫二線醫(yī)師并立即送手術室行剖宮產(chǎn)術，2:00時在局麻+強化下剖宮產(chǎn)取出一活男嬰，阿氏評分1-2分，5-4分，10-4分、體重3200g，新生兒因重度窒息轉(zhuǎn)白云區(qū)婦幼保健院，手術經(jīng)過程順利。產(chǎn)婦術后6天治愈出院。產(chǎn)婦42天后復查子宮大小正常、新生兒在上級醫(yī)院治愈出院。

病例二、易XX，女，22歲，已婚，因停經(jīng)39周，下腹脹痛2個多小時于2015年6月3日16:40時入院。末次月經(jīng)2014年9月1日，預產(chǎn)期2015年6月8日，孕期僅在本院產(chǎn)檢1次。于2015年6月3日14:00無誘因出現(xiàn)下腹脹痛，無陰道流血流液不適。孕2產(chǎn)1，2012年足月順產(chǎn)一女嬰。

入院體檢：T：36.7℃、P：80次/分、R：20次/分、BP：17.0/10.1kPa，心肺（-），腹隆如孕月，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。

產(chǎn)檢：腹圍：101cm，宮高：36cm，胎方位：LOA，胎心音：140次/分，律齊，宮縮30秒/5～6分。陰查宮口開3cm，頭先露S-3，胎膜存。

輔助檢查：B超：BPD：9.2cm，F(xiàn)L：7.0cm，AFI：17.6cm，胎盤Ⅱ級。有臍帶繞頸。S/D：1.67。胎兒臍帶繞頸一周。入院胎心監(jiān)護：cST反應。血常規(guī)：WBC7.8×109/L，N66.6%，L25.1%，RBC3.6×1012/L，Hb91g/L，HCT29%，PLT310×109/L，血型：O型，Rh-D:(+)，尿常規(guī)、肝腎功能、凝血四項、地貧篩查、G6PD、血糖、心電圖：均正常。梅毒抗體、丙肝抗體、艾滋病毒抗體均陰性。乙肝兩對半：HBsAb（+），余陰性。

2015年6月3日16:58自然破膜，羊水清，量約500ml，胎心音142次/分，規(guī)則，陰查宮口開3cm，陰道內(nèi)可觸及條索狀物質(zhì)，有搏動感，考慮臍帶脫出于陰道，立即托住臍帶、上推胎頭，取臀高頭低位，呼叫二線醫(yī)師、17:10手術室上臺之間前胎心120次，局麻+強化下行剖宮產(chǎn)術，17:13在局麻+強化下取出一女活嬰，評分9-10-10體重4450g，新生兒因巨大兒轉(zhuǎn)新生兒科，手術經(jīng)過程順利。術后5天出院。后追蹤新生兒治愈出院。

病例三：魏XX，女，19歲，因“停經(jīng)40周，不規(guī)則腹痛2個多小時”于2015年10月18日1:54時入院。末次月經(jīng)2015年1月10日，預產(chǎn)期2015年10月17日，孕期不定期在本院產(chǎn)檢6次。于2015年10月18日01:20無誘因出現(xiàn)下腹痛，無陰道流血流液等不適。孕3產(chǎn)0，人流一次，孕6個多月引產(chǎn)一次。

體檢：T：36.7℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：15.4/9.8kPa，心肺（-），腹隆如孕月，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。

產(chǎn)檢：腹圍：94Cm，宮高：34cm，胎方位：ROA，胎心音：142次/分，律齊，宮縮不規(guī)則，陰查：宮口容兩指，頭先露S-3，胎膜存。

輔助檢查：B超：BPD：9.2cm，F(xiàn)L：7.1cm，AFI：10.0cm，胎盤Ⅱ+級，臍帶繞頸2周。S/D：1.91。入院胎心監(jiān)護：NST反應型。血常規(guī)：WBC9.1×109/L，N70.3%，L21.4%，RBC3.95×1012/L，Hb101g/L，HCT33%，PLT272×109/L，血型：O型，Rh-D:(+)，尿常規(guī)、肝腎功能、凝血四項、地貧篩查、G6PD、血糖、心電圖：均正常。梅毒抗體、丙肝抗體、艾滋病毒抗體均陰性。乙肝兩對半：HBsAb（+），余陰性。

2015年10月18日08:10宮口開4cm，頭先露，ROA，S-3，行人工破膜，羊水Ⅱ度，暗褐色，約50ml，胎監(jiān)顯示頻發(fā)變異減速；08:25時胎監(jiān)頻發(fā)晚減，最低至80次/分，行陰道檢查，ROP，宮口開5cm，S-2，臍帶位于胎先露左后側，羊水Ⅲ度糞染，考慮：①臍帶脫垂；②胎兒窘迫，呼叫上級醫(yī)師、溝通簽字后，做術前準備、于08:45時局麻+強化下取出一男活嬰，羊水Ⅲ度糞染，無臍帶繞頸，阿氏評分1-9分，5-10分，10-10分，體重3650g，新生兒因家屬不同意轉(zhuǎn)兒科治療而轉(zhuǎn)愛嬰?yún)^(qū)母嬰同室，手術經(jīng)過程順利。術后5天母子平安出院，產(chǎn)后42天母嬰復查正常。

病例四：潘XX，女，41歲，已婚，因“停經(jīng)40周，腹痛6小時余”于2015年12月16日13:50時入院，末次月經(jīng)2015年3月6日，預產(chǎn)期2015年12月13日，孕期不定期在本院產(chǎn)檢2次。于2015年12月16日07:00無誘因出現(xiàn)下腹痛，伴少量陰道血性分泌物，無陰道流水。孕6產(chǎn)1，1994年孕足月順產(chǎn)一個4000g男嬰，引產(chǎn)一次，人流2次，藥流一次。

體檢：T：36.6℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：18.4/11.0kPa，身高158cm，體重63kg，心肺（-），腹隆如孕月，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。

產(chǎn)檢：腹圍：100m，宮高：33cm，胎方位：ROA，胎心音：140次/分，律齊，宮縮不規(guī)則。陰查：宮口容一指，S-3，胎膜存。

輔助檢查：B超：BPD：9.2cm，F(xiàn)L：6.7cm，AFI：9.8cm，胎盤Ⅱ級。無臍帶繞頸。S/D：2.12。入院查血常規(guī)：WBC9.1×109/L，N80.8%，L13.4%，RBC4.23×1012/L，Hb104g/L，HCT35%，PLT273×109/L，血型：O型，Rh-D:(+)，尿常規(guī)、肝腎功能、凝血四項、地貧篩查、G6PD、血糖、心電圖：均正常。梅毒抗體、丙肝抗體、艾滋病毒抗體均陰性。乙肝兩對半：HBsAb（+），HBcAb（+），余陰性。

入院后陰道試產(chǎn)，于2015年12月16日19:50時出現(xiàn)規(guī)則宮縮，2015年12月17日02:15自然破膜，羊水清，量約10ml，陰道檢查宮口開2cm，S-3，送入產(chǎn)房待產(chǎn)。02:20時胎心音下降至80次/分，立即陰道檢查宮頸內(nèi)口可捫及條索狀物，有搏動感，考慮臍帶脫垂，立即托住臍帶、上推胎頭，抬高臀部，呼叫二線醫(yī)師并做好剖宮產(chǎn)術前準備，02:32時在局麻+強化下取出一活男嬰，阿氏評分1-9分，5-10分，10-10分，體重3000g，新生兒轉(zhuǎn)愛嬰?yún)^(qū)，手術經(jīng)過程順利。術后恢復好，術后第6天母子平安出院。

2 討論

2.1 4例臍帶脫垂搶救流程 ①緩解臍帶壓迫、恢復血液循環(huán)是關鍵。消毒后用手持續(xù)上托胎先露，采取臀高頭低位，臍帶對側的側俯臥位，直至剖宮產(chǎn)術中將胎兒娩出。②立即給氧：提高胎兒對缺氧的耐受采取持續(xù)給氧。③建立靜脈通道點滴林格式液及乳酸林格液。④分娩方式的選擇：4例宮口均未開全，先露未達盆底，不具備助產(chǎn)條件者，立即就地行剖宮產(chǎn)手術。早期發(fā)現(xiàn)，早期正確處理，對提高圍生兒存活是關鍵。⑤同時呼叫新生兒科醫(yī)師及產(chǎn)科搶救團隊準備搶救。

2.2 4例臍帶脫垂剖宮產(chǎn)手術麻醉方式選擇 4例全是局麻+強化下急診剖宮產(chǎn)手手術，爭分奪秒地進行搶救，胎心均在60～90次/分之間，數(shù)分鐘內(nèi)娩出胎兒，一例新生兒是重度窒息轉(zhuǎn)白云區(qū)婦幼住院，另1例在本院新生兒科住院觀察5天后，隨母一起出院，2例新生兒阿氏評分1-9分、5-10分、10-10分是在愛嬰?yún)^(qū)母嬰同室。

2.3 產(chǎn)科溝通至關重要 講述臍帶脫垂對胎兒的嚴重影響，以取得孕婦及家屬的理解和配合。產(chǎn)科的危、急、重特點導致了產(chǎn)科臨床工作急癥多，危重癥多、責任重大、為了能在繁忙的產(chǎn)科工作中做到良好的醫(yī)患溝通，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，讓孕婦及家屬在住院期間了解相關的產(chǎn)科醫(yī)療知識，達成共同的合作，安全度過人生中最重要的時期。

2.4 婦產(chǎn)、兒科團隊快速反應，通力合作是關鍵 對4例臍帶脫垂的發(fā)生，醫(yī)護人員是要經(jīng)歷一場緊張和驚嚇的磨難與考驗，緊急手術、術中新生兒復蘇、搶救、轉(zhuǎn)運、產(chǎn)婦術中出血的措施，術后預防感染，特別是嬰兒損傷和死亡造成產(chǎn)婦巨大的精神創(chuàng)傷。一旦發(fā)生爭取最佳后果是至關重要的，團隊相互協(xié)調(diào)配合是關鍵，平時對產(chǎn)科急診演練是不可缺少的基本功夫訓練。