急性下壁心肌梗死的房室傳導(dǎo)阻滯及其罪犯血管

楊曉云

?

急性下壁心肌梗死的房室傳導(dǎo)阻滯及其罪犯血管

楊曉云

房室傳導(dǎo)阻滯是急性下壁心肌梗死的常見(jiàn)并發(fā)癥，而左、右冠狀動(dòng)脈病變均可導(dǎo)致下壁心肌梗死。由于心臟冠狀動(dòng)脈供血至心肌的部位及范圍不同，因此其病變導(dǎo)致的心肌梗死的程度與范圍也不盡相同，相應(yīng)地可產(chǎn)生不同的心電圖表現(xiàn)。豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和心電圖知識(shí)有助于判斷冠狀動(dòng)脈罪犯血管并確定其閉塞部位(近端、中端或遠(yuǎn)端)，也有助于制定合理的緊急再灌注治療方案，挽救患者生命。

下壁心肌梗死；房室傳導(dǎo)阻滯；罪犯血管

R540.4

A

2095-9354(2016)04-0275-03

房室傳導(dǎo)阻滯是急性下壁心肌梗死的常見(jiàn)并發(fā)癥。隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)的開(kāi)展與普及，人們對(duì)急性下壁心肌梗死的罪犯血管和房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖改變也有了更深入的認(rèn)識(shí)。

1　急性下壁心肌梗死不同罪犯血管對(duì)應(yīng)的心電圖表現(xiàn)

左、右冠狀動(dòng)脈病變均可導(dǎo)致下壁心肌梗死，罪犯血管(infarction related artery，IRA)多為右冠狀動(dòng)脈(RCA)，回旋支(LCX)次之，前降支(LAD)最少。由于不同的罪犯血管供血至心肌的部位及范圍不同，因此心肌梗死的程度與范圍也不相同，相應(yīng)地可產(chǎn)生不同的心電圖表現(xiàn)。

1.1右冠狀動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致下壁心肌梗死的心電圖特點(diǎn)

當(dāng)患者出現(xiàn)急性下壁心肌梗死心電圖表現(xiàn)時(shí)，罪犯血管多為右冠狀動(dòng)脈。心電圖可出現(xiàn)下述變化[1]：① Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)ST段抬高，Ⅲ、Ⅱ?qū)?lián)ST段抬高之比>1；② aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低幅度>Ⅰ導(dǎo)聯(lián)；③ V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高之比值<0.5；④ V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1 mV時(shí)高度提示右冠狀動(dòng)脈近端病變，無(wú)變化時(shí)提示RCA遠(yuǎn)端病變；⑤ Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低提示右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型心臟(即右冠狀動(dòng)脈供應(yīng)后外側(cè)壁心臟)。

據(jù)Moye等[2]報(bào)道，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于Ⅱ?qū)?lián)ST段抬高是判斷RCA為IRA的可靠指標(biāo)；V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高之比值<0.5對(duì)判定RCA近段閉塞的敏感度和特異度較高；Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低對(duì)判斷RCA近端病變有較高的特異性，但因敏感性低而較少應(yīng)用于臨床。

1.2回旋支閉塞導(dǎo)致下壁心肌梗死的心電圖特點(diǎn)

回旋支閉塞導(dǎo)致急性下壁心肌梗死的比率較右冠狀動(dòng)脈低，其心電圖表現(xiàn)也不相同，主要表現(xiàn)[1]如下：① Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)ST段抬高與Ⅲ、Ⅱ?qū)?lián)ST段抬高之比值≤1；② Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或等電位線；③ V3導(dǎo)聯(lián)ST段下降與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高之比值>1.2；④ V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低之和與Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高之和的比值>1；⑤ V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。

Fiol等[3]研究表明，Ⅲ、Ⅱ?qū)?lián)ST段抬高之比值≤1，預(yù)測(cè) LCX為IRA的靈敏性和特異性均較高；V3導(dǎo)聯(lián)ST段下降與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高之比值>1.2，V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，預(yù)測(cè)LCX為IRA的特異性和敏感性較高；而V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低>0.15 mV對(duì)預(yù)測(cè)LCX近段閉塞的敏感度和特異度較高，是判斷LCX近段閉塞的有效指標(biāo)。

1.3前降支閉塞導(dǎo)致下壁心肌梗死的心電圖特點(diǎn)

LAD中遠(yuǎn)段閉塞可引起前壁合并下壁心肌梗死，心電圖表現(xiàn)為V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，伴隨Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低及Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。

急性下壁心肌梗死心電圖常出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)ST段下移，以往認(rèn)為這是下壁心肌損傷引起的鏡像改變；Alzand等[4]研究證實(shí)其發(fā)生機(jī)制是由于同時(shí)伴有左前降支病變而引起前壁心肌缺血，或是由于右冠狀動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致右心室或后壁受累。Kürüm等[5]報(bào)道，在急性下壁心肌梗死中，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低常提示冠狀動(dòng)脈多支病變或血管?chē)?yán)重病變：LCX病變多表現(xiàn)為V4～V6導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低，LAD病變多表現(xiàn)為V1～V5,6導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低；下壁心肌梗死患者若為右冠脈或左回旋支合并左前降支病變，則胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低幅度較大，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。

急性下壁心肌梗死除了Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段改變外，aVR、前壁(V1～V6)、側(cè)壁(Ⅰ、aVL)等導(dǎo)聯(lián)也會(huì)出現(xiàn)ST段改變。了解心電圖的這些變化有助于快速判斷IRA。

2　急性下壁心肌梗死發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯的機(jī)制

急性下壁心肌梗死發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯的機(jī)制眾說(shuō)紛紜，目前認(rèn)為可能與房室結(jié)動(dòng)脈血流障礙、迷走神經(jīng)張力增高或房室結(jié)附近缺血性代謝產(chǎn)物(鉀、腺苷等)的釋放有關(guān)。

2.1房室結(jié)動(dòng)脈血供與房室傳導(dǎo)阻滯

急性下壁心肌梗死發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，缺血部位主要位于房室結(jié)內(nèi)，而房室結(jié)動(dòng)脈可來(lái)源于右冠狀動(dòng)脈(87.5%)、左冠狀動(dòng)脈的回旋支(12.5%)或二者的雙重血供。由于兩支動(dòng)脈與房室結(jié)動(dòng)脈均有良好的側(cè)支循環(huán)，因此單支血管阻塞通常不會(huì)發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯。在右冠狀動(dòng)脈近端阻塞時(shí)，房室結(jié)一般不發(fā)生壞死而只會(huì)短暫缺血，部分患者出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯；若此時(shí)回旋支近端也存在病變，則可導(dǎo)致房室結(jié)動(dòng)脈供血障礙、房室結(jié)損傷，最終造成嚴(yán)重的高度房室阻滯。Berger等[6]則認(rèn)為房室結(jié)動(dòng)脈與左前降支近端也有豐富的側(cè)支循環(huán)，當(dāng)左前降支病變時(shí)，側(cè)支循環(huán)中斷，房室結(jié)可出現(xiàn)嚴(yán)重缺血而發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯。

2.2迷走神經(jīng)與房室傳導(dǎo)阻滯

房室結(jié)及其附近區(qū)域迷走神經(jīng)分布廣泛，其神經(jīng)節(jié)內(nèi)乙酰膽堿含量非常豐富。機(jī)體在缺血等應(yīng)激狀態(tài)下自主神經(jīng)功能紊亂，尤其是心肌缺血損傷范圍較大時(shí)可刺激心室后基底部的C纖維，通過(guò)Bezold-Jarish反射途徑引起迷走神經(jīng)張力增高，導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。

2.3炎癥介質(zhì)、高鉀與房室傳導(dǎo)阻滯

房室結(jié)及周邊區(qū)域缺血還可引起炎癥反應(yīng)，促進(jìn)相應(yīng)的細(xì)胞釋放大量的炎性因子，如腺苷釋放增多引起房室傳導(dǎo)障礙。同時(shí)，細(xì)胞膜的通透性增強(qiáng)，細(xì)胞內(nèi)大量鉀離子外流而出現(xiàn)高鉀血癥，進(jìn)而抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)。

3　急性下壁心肌梗死合并房室傳導(dǎo)阻滯的治療措施

急性下壁心肌梗死患者發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯部分是一過(guò)性的或暫時(shí)的，積極治療心肌梗死后部分患者可以恢復(fù)，未恢復(fù)的患者可先嘗試給予藥物(阿托品或異丙腎上腺素)維持心室率；對(duì)于嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯患者，如果藥物治療反應(yīng)不佳或存在血流動(dòng)力學(xué)異常，則給予臨時(shí)起搏治療，若10～14 d后仍依賴起搏器，則需植入永久起搏器。Jim等[7]指出，急性下壁心肌梗死合并嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯常提示冠狀動(dòng)脈發(fā)生多支病變；這類患者往往心肌梗死面積較大，常累及左、右心室，心功能?chē)?yán)重受損，住院期死亡率和不良事件發(fā)生率顯著升高，主要表現(xiàn)為Killip分級(jí)提高、心源性休克及病死率升高。

無(wú)論是左冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型還是右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型心臟，出現(xiàn)急性下壁心肌梗死合并房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖改變時(shí)，都需要足夠的心電圖知識(shí)來(lái)判斷哪支冠狀動(dòng)脈是罪犯血管，并確定在冠狀動(dòng)脈的什么部位(近端、中端或遠(yuǎn)端)發(fā)生了閉塞，以便及時(shí)予以危險(xiǎn)分層并制定合理的緊急再灌注治療方案。針對(duì)急性下壁心肌梗死合并房室傳導(dǎo)阻滯，最有效的治療措施是盡早對(duì)阻塞血管進(jìn)行再灌注治療，以減少心肌梗死面積、改善房室傳導(dǎo)功能。這對(duì)減少心肌梗死并發(fā)癥、提高生存率、改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義。

[1] Hira RS, Wilson JM, Birnbaum Y. Introducing a new algorithm in inferior ST-segment elevation myocardial infarction to predict the culprit artery and distinguish proximal versus distal lesions[J]. Coron Artery Dis, 2011, 22(3)：165-170.

[2] Moye S, Carney MF, Holstegec, et al. The electrocardiogram in right ventricular myocardial infarction[J]. Am J Emerg Med, 2005, 23(6)：793-799.

[3] Fiol M, Cygankiewicz I, Carrillo A, et al. Value of electrocardiographic algorithm based on "ups and downs" of ST in assessment of a culprit artery in evolving inferior wall acute myocardial infarction[J]. Am J Cardiol, 2004, 94(6)：709-714.

[4] Alzand BS, Gorgels AP. Combined anterior and inferior ST-segment elevation. Electrocardiographic differentiation between right coronary artery occlusion with predominant right ventricular infarction and distal left anterior descending branch occlusion[J]. J Electrocardiol, 2011, 44(3)：383-388.

[5] Kürüm T, Oztekin E, Oz?elik F, et al. Predictive value of admission electrocardiogram for multivessel disease in acute anterior and anterior-inferior myocardial infarction[J]. Ann Noninvasive Electrocardiol, 2002, 7(4)：369-373.

[6] Berger PB, Ryan TJ. Inferior myocardial infarction. High-risk subgroups[J]. Circulation, 1990, 81(2)：401-411.

[7] Jim MH, Chan AO, Tse HF, et al. Clinical and angiographic findings of complete atrioventricular block in acute inferior myocardial infarction[J]. Ann Acad Med Singapore, 2010, 39(3)：185-190.

(本文編輯：顧艷)

Atrioventricular block in patients with acute inferior wall myocardial infarction and the infarction related artery

Yang Xiao-yun

(Department of Cardiology, Tongji Hospital Affiliated to TongJi Medical College of Huazhong University of Science and Technology, Wuhan Hubei 430030, China)

Atrioventricular block is a common complication of acute inferior wall myocardial infarction. Both of left and right coronary artery disease can lead to inferior wall myocardial infarction. Since coronary artery supplies blood flow to different sites and areas of myocardium, the degree and scope of myocardial infarction resulted from artery lesions are also different, corresponding to various ECG manifestations. Abundant clinical experience and electrocardiographic knowledge help to identify the infarction related coronary artery and determine the sites of occlusion(proximal end, middle or distal end) and also help to work out a reasonable emergency reperfusion therapy to save patients’ lives.

inferior wall myocardial infarction; atrioventricular block; infarction related artery

武漢市科技攻關(guān)項(xiàng)目(2014060101010032)

430030 湖北 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院心血管內(nèi)科

楊曉云，主任醫(yī)師，主要從事心電生理研究，E-mail：yangxiaoyun321@126.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.04.012

2016-07-12)