晚期結(jié)直腸癌中西醫(yī)結(jié)合治療研究進(jìn)展

余坤　黎治平（江西省腫瘤醫(yī)院　南昌330029）

晚期結(jié)直腸癌中西醫(yī)結(jié)合治療研究進(jìn)展

余坤黎治平#
（江西省腫瘤醫(yī)院南昌330029）

結(jié)直腸癌；中西醫(yī)結(jié)合療法；研究進(jìn)展

結(jié)直腸癌是一種常見的惡性腫瘤，全球上其發(fā)病率和死亡率在所有惡性腫瘤中排第三位［1］。隨著我國經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，結(jié)直腸癌在我國的發(fā)病率逐年上升，5年內(nèi)患結(jié)直腸癌且仍存活人數(shù)已達(dá)到89.78萬，僅次于乳腺癌（102.46萬），且具有其發(fā)病率有男性（74.6/10萬）高于女性（58.3/10萬），城市（86.1/10萬）高于農(nóng)村（46.2/10萬）的特點(diǎn)［2］。目前，手術(shù)切除仍是其主要治療手段，輔助治療以放射治療、化學(xué)治療和分子靶向治療等為主。值得注意的是，隨著早防預(yù)、早發(fā)現(xiàn)和早治療的治療原則日趨成熟，近年來西方國家結(jié)直腸癌的發(fā)病率在逐年下降，2001～2010年美國結(jié)直腸癌的發(fā)病率下降了約3%［1］。與其相比，我國結(jié)直腸癌的防治面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，在這巨大的壓力下，我們開拓了一條新道路—中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)直腸癌，并經(jīng)大量臨床研究證實(shí)，化療聯(lián)合中醫(yī)中藥在晚期結(jié)直腸癌的治療中有獨(dú)特的優(yōu)勢和顯著的效果。

1　延長生存期

生存期的長短是衡量結(jié)直腸癌治療效果的一個最重要指標(biāo)，患者治療的主要目的之一即為延長生存期。然而，我國與美國為代表的發(fā)達(dá)國家相比，結(jié)直腸癌的5年生存率存在很大差距，美國為65%，而我國僅為17.2%。在如此巨大的差距下，中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)直腸癌的潛力不斷被挖掘，近年來，不少研究證實(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療能有效地延長晚期結(jié)直腸癌患者的生存期。

1.1中藥復(fù)方結(jié)直腸癌為慢性消耗性疾病，易耗傷人體氣血陰陽，致正氣虛弱，臟腑失養(yǎng)，故結(jié)直腸癌的中醫(yī)治療常以扶正為基礎(chǔ)［3］。有學(xué)者在計算機(jī)上以結(jié)直腸癌、大腸癌、中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合等關(guān)鍵詞，在萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、CNKI及VIP數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，收集有關(guān)與單純化療相比，扶正中藥聯(lián)合化療能否延長晚期結(jié)直腸癌患者生存期的研究，并用Rev Man 5.2對資料進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：扶正中藥聯(lián)合化療組，其一、二、三年生存率均高于單純化療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，四、五年生存率兩組間無顯著差異。說明：扶正中藥聯(lián)合化療能一定程度上延長晚期結(jié)直腸癌患者的生存期［4］。亦有學(xué)者對氣血雙補(bǔ)方聯(lián)合化療能否降低結(jié)直腸癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，從而延長患者的生存期進(jìn)行了臨床研究。方法：取60例均行FOLFOX方案化療的結(jié)直腸癌患者隨機(jī)分為兩組，治療組在化療的基礎(chǔ)上加用中藥固本湯。結(jié)果：治療組小于6個月、6～12個月、12～24個月和大于24個月出現(xiàn)復(fù)發(fā)或移的病例數(shù)分別為：3、1、6、2例；對照組則分別為：3、2、10、3例。兩者比較對照組復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移率較高，且隨時間延長，差距愈大［5］。

結(jié)直腸癌為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛多表現(xiàn)在脾腎虧虛，標(biāo)實(shí)多表現(xiàn)為氣滯血瘀、痰濕凝滯、邪毒蘊(yùn)結(jié)等。故扶正祛邪為其標(biāo)本兼治之法［6］。近年來，有研究證實(shí)扶正祛邪法聯(lián)合化療能顯著延長晚期結(jié)直腸癌患者的生存期。研究一：取43例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的晚期結(jié)直腸癌患者隨機(jī)分為對照組（21例）和研究組（22例），對照組單純行含5-Fu的方案化療，研究組在化療的基礎(chǔ)上加用健脾化濕方。結(jié)果：對照組和研究組平均生存時間分別為（625.31±33.47）d、（675.49±37.83）d；中位生存時間分別為（637.89± 37.85）d、（705.16±56.13）d。兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：健脾化濕方能有效地延長晚期結(jié)直腸癌患者的生存期［7］。研究二：取218例病理診斷明確的Ⅱ～Ⅳ期結(jié)腸癌患者隨機(jī)分為兩組，對照組59例，觀察組159例。對照組行規(guī)范化療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用扶正消積方。結(jié)果：觀察組未達(dá)到中位死亡人數(shù)，對照組已達(dá)到，為57.6個月，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）。提示：扶正消積方能有效地延長結(jié)直腸癌患者的生存期［8］。

1.2中成藥

1.2.1伊爾康膠囊伊爾康膠囊主要由黃芪、人參、紅花、苦參、三尖杉組成。其中，紅花具有活血化瘀的作用，能改善血液循環(huán)，增加癌組織中的血流量，從而促進(jìn)更多的化療藥進(jìn)入癌組織，起類似于中藥中“引經(jīng)藥”的作用；人參、黃芪屬補(bǔ)氣藥，能增強(qiáng)人體的正氣，提高免疫力，起攻補(bǔ)兼施，祛瘀不傷正的作用；苦參具有清熱解毒的功效，起祛邪治標(biāo)的作用；三尖杉據(jù)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)有抑制蛋白基因的表達(dá)、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡和細(xì)胞分化等作用，起抗腫瘤的作用［9］。臨床研究發(fā)現(xiàn)較單純化療，伊爾康膠囊聯(lián)合化療能延長晚期結(jié)直腸癌患者中位生存期達(dá)3個月之久［10］。

1.2.2艾迪注射液艾迪注射液是一種新型多靶點(diǎn)抗腫瘤中成藥。主要成分有：斑蝥、人參、黃芪、刺五加。方中斑蝥為君藥，其所含的去甲斑蝥素可作用于腫瘤發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移的多個環(huán)節(jié)，選擇性抑制蛋白磷酸酶，阻止細(xì)胞有絲分裂，從而抑制腫瘤生長［11～12］；其余三藥中，黃芪總皂苷、人參皂苷和刺五加皂苷都具有抑制腫瘤細(xì)胞增殖的作用［13］。臨床研究發(fā)現(xiàn)艾迪注射液輔助奧沙利鉑聯(lián)合替吉奧能使晚期結(jié)直腸癌患者的1年生存率提高大約22%，并有安全性高的優(yōu)點(diǎn)［14］。

1.2.3生脈注射液聯(lián)合華蟾素注射液生脈注射液以生脈散為主方，方中人參大補(bǔ)元?dú)猓畸湺B(yǎng)陰生津；五味子斂肺生津，三藥合用，有益氣養(yǎng)陰、生津止渴之功效，為補(bǔ)氣養(yǎng)陰的常用方［15］；華蟾素注射液以功具清熱解毒、利水消腫、軟堅散結(jié)的蟾蜍皮為主料［16］。兩藥聯(lián)用，抗腫瘤的同時，兼顧增強(qiáng)患者體質(zhì)。臨床研究發(fā)現(xiàn)化療的同時加用生脈注射液聯(lián)合華蟾素注射液能降低結(jié)直腸癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，使2、3、5年生存率均能得到一定程度提高［17］。

2　改善生活質(zhì)量

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和思想的進(jìn)步，人們對健康和疾病的觀念有了新的看法，不僅局限于活著，更要追求活得有質(zhì)量。晚期結(jié)直腸癌患者既要忍受疾病本身伴有的癥狀和并發(fā)癥又要承受化療導(dǎo)致的毒副反應(yīng)以及巨大的心理壓力，因此提高其生活質(zhì)量在治療中尤為重要。近年來，不斷有研究證實(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療能有效改善晚期結(jié)直腸癌患者的癥狀，從而提高其生活質(zhì)量。

2.1內(nèi)治法骨髓抑制是結(jié)直腸癌化療中常見的一種毒副反應(yīng)。因白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板等外周血細(xì)胞減少，導(dǎo)致頭暈、乏力、面色蒼白、四肢酸軟、出血傾向、免疫力下降等一系列臨床癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量［18］。近年來，大量的臨床研究證實(shí)：口服中藥湯劑能有效地防治結(jié)直腸癌化療引起的骨髓抑制，從而提高患者的生活質(zhì)量。有研究者取86例符合條件的患者隨機(jī)分為兩組，每組43例，對照組單純行Xelox方案化療；治療組在化療的同時使用升血湯。結(jié)果：治療組的白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板減少發(fā)生率分別為72.09%、16.28%、18.61%，對照組分別為86.05%、25.58%、25.58%，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。KPS評分比較：治療組治療前后分別為（74.19±8.79）分、（79.30±7.99）分；對照組分別為（73.26±8.37）分、（75.58±8.54）分。兩組治療前后KPS評分均存在顯著差異（P＜0.05），但治療組差異更大（P＜0.01）。結(jié)論：在防治結(jié)直腸癌化療引起的骨髓抑制，提高患者的生活質(zhì)量方面，升血湯有顯著的效果［19］。另有研究者取78例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)平均分為兩組，實(shí)驗(yàn)組在化療的基礎(chǔ)上使用加味附子理中湯。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組化療前和化療后10 d白細(xì)胞計數(shù)分別為（5.52±0.83）×109、（4.89±1.21）×109，中性粒細(xì)胞百分比分別為（57.33±7.79）%、（50.46±8.67）%；對照組白細(xì)胞計數(shù)分別為（5.67±0.87）×109、（3.29±0.99）×109，中性粒細(xì)胞百分比分別為（56.98±7.58）%、（40.18± 8.35）%。兩組比較，化療前白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；化療后10 d則差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：加味附子理中湯在晚期結(jié)直腸癌的治療中也能發(fā)揮類似于升血湯的作用［20］。

幾乎所有化療藥的使用都可能使患者產(chǎn)生消化道反應(yīng)，常見臨床表現(xiàn)有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘等，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生了嚴(yán)重影響［21］。近年來，針對結(jié)直腸癌化療引起的消化道反應(yīng)，中醫(yī)內(nèi)治調(diào)理取得了突破性的進(jìn)展。有研究取90例術(shù)前未行放化療的結(jié)直腸癌患者隨機(jī)分為三組，分別為單純化療組、聯(lián)合化療組和拒絕治療組，每組各30例。單純化療組僅行FOLFOX4方案化療，聯(lián)合化療組在化療的基礎(chǔ)上加用君子扶正湯，拒絕治療組則不行任何治療。結(jié)果：單純化療組和聯(lián)合化療組胃腸道不適發(fā)生率分別為70.0%和33.3%；生存質(zhì)量總有效率（升高+穩(wěn)定）分別為40.0%和73.3%。兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明：君子扶正湯可以減少結(jié)直腸癌化療引起的消化道反應(yīng)，改善患者的生活質(zhì)量［22］。另有研究取83例符合條件的患者隨機(jī)分為化學(xué)治療組（40例）和中藥加化學(xué)治療組（43例），化學(xué)治療組僅行CF方案化療，中藥加化學(xué)治療組采用CF方案+扶正固元湯加減治療。結(jié)果：化學(xué)治療組1、2、3個療程后胃腸道反應(yīng)發(fā)生率分別為80.0%、85.0%、95.0%；中藥加化學(xué)治療組分別為32.6%、37.2%、25.6%。兩組比較，各療程差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明：扶正固元湯在防治消化道反應(yīng)，改善生活質(zhì)量方面亦有不錯的療效［23］。

外周神經(jīng)毒性是奧沙利鉑的主要毒副反應(yīng)，而含奧沙利鉑的FOLFOX系列方案是結(jié)直腸癌常用的一線化療方案，因此，結(jié)直腸癌化療過程中外周神經(jīng)毒性較為常見［24］。其主要臨床表現(xiàn)有手足麻木、晨僵、遇冷加重等，使患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降［25］。近年來，有研究顯示中醫(yī)內(nèi)治法可以明顯預(yù)防、緩解這些癥狀。如：取60例符合納入條件的結(jié)直腸癌患者隨機(jī)分為治療組（30例）和對照組（30例），對照組在行FOLFOX4化療方案6周期后，僅靜脈滴注谷胱甘肽；治療組在此基礎(chǔ)上加用中藥榮筋方。結(jié)果：治療組Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級神經(jīng)毒性發(fā)生例數(shù)分別為10、15、5、0、0例，對照組分別為3、16、11、0、0例。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：中藥榮筋方能有效緩解結(jié)直腸癌化療引起的外周神經(jīng)毒性［26］。又如：取47例符合納入條件的結(jié)直腸癌患者隨機(jī)分為兩組，觀察組25例、對照組22例，對照組單純行FOLFOX4方案化療，觀察組在化療的同時給予健脾解毒降濁湯口服。結(jié)果：觀察組Ⅰ～Ⅱ度、Ⅲ～Ⅳ度外周神經(jīng)毒性發(fā)生率分別為20.0%和4.0%；對照組分別為45.5%和9.1%。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：與單純化療相比，化療聯(lián)合健脾解毒湯能降低外周神經(jīng)毒性發(fā)生率［27］。

2.2外治法

2.2.1耳穴貼壓耳為宗脈之所聚，十二經(jīng)脈皆上注于耳，全身各臟器皆連系于耳［28］。故中醫(yī)認(rèn)為刺激按壓耳穴可以有效地作用于全身臟腑經(jīng)絡(luò)，使氣血運(yùn)行通暢，臟腑功能協(xié)調(diào)，從而起到和胃降逆止嘔的效果。取50例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行臨床研究，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（26例）和對照組（24例）。實(shí)驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上取胃、神門、脾、交感、耳中等耳穴。結(jié)果：惡心控制方面：除第1天外，第2～7天兩組比較均存在顯著差異（P＜0.05）；嘔吐控制方面：急性嘔吐無顯著差異（P＞0.05），遲發(fā)型嘔吐1～7 d兩組比較均存在顯著差異（P＜0.05）。證明：化療的同時配合耳穴貼壓，可在一定程度上預(yù)防、緩解胃腸道反應(yīng)，并且有無創(chuàng)傷、副作用少、經(jīng)濟(jì)便宜、操作簡便、病人容易掌握及易接受等優(yōu)點(diǎn)［29］。

2.2.2熱敏灸熱敏灸是“腧穴熱敏化懸灸療法”的簡稱。它是通過特制艾材熏灸進(jìn)行熱敏穴位探查，從而找出最佳敏態(tài)穴位，并通過激發(fā)腧穴傳感，使個體灸量達(dá)到飽和，從而達(dá)到提高艾灸療效的一種新療法［30］。因其有療效好、無傷害、無痛苦等優(yōu)點(diǎn)，故被廣泛用于各種疾病的治療。臨床上有學(xué)者對熱敏灸治療改善結(jié)直腸癌化療患者癥狀群的療效進(jìn)行了研究，將60例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)直腸癌患者平均分為兩組。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上取足三里、三陰交、血海、膈俞、脾俞、腎俞、懸鐘、大椎、膏肓俞等熱敏點(diǎn)穴位施以熱敏灸。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組的不適癥狀的反應(yīng)率為50.4%，對照組為53.3%，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明熱敏灸能降低結(jié)直腸癌化療患者不適癥狀的反應(yīng)率，從而提高其生活質(zhì)量［31］。

2.2.3隔姜灸隔物灸歷史悠久，早在晉代就有隔姜灸、隔附子餅灸、隔鹽灸、隔蒜灸等的記載。其中，隔姜灸是以生姜切片，搭于所灸穴上，然后灸之的方法。隔姜灸能合艾灸與生姜二者之力，從而增強(qiáng)療效，一定程度上起到提高免疫力，升高外周血中白細(xì)胞的作用［32］。有研究將60例骨髓抑制的患者隨機(jī)分為兩組，每組30例，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上施以隔姜灸，臥位取關(guān)元、氣海、三陰交、足三里；俯臥位取大椎、膈俞、脾俞、胃俞、腎俞。結(jié)果：兩組比較，骨髓抑制的總有效率和白細(xì)胞均值均存在顯著差異（P＜0.05）。說明：隔姜灸能有效地改善骨髓抑制，減輕結(jié)直腸癌患者化療后的毒副反應(yīng)［33］。

2.2.4中藥泡洗中藥外用熏洗浸泡在我國有悠久的歷史，《五十二病方》中已有用中藥泡洗治療燒傷、毒蟲咬傷、痔瘺等的記載。中藥外洗治療結(jié)直腸癌化療后的外周神經(jīng)毒性有直達(dá)病所，增強(qiáng)療效的效果［34］。取105例經(jīng)含奧沙利鉑方案化療的患者分為兩組進(jìn)行臨床研究，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用以生黃芪、當(dāng)歸、川烏、紅花、雞血藤等為主要成分的中藥泡洗方。結(jié)果：對照組神經(jīng)毒性發(fā)生率為78.5%；治療組為59.3%，兩者比較差異有顯著性（P＜0.05）。說明：中藥泡洗能有效降低結(jié)直腸癌化療后的外周神經(jīng)毒性［35］。

2.2.5中藥保留灌腸中藥保留灌腸是指將中藥液通過灌腸器灌入肛門，使之保留于腸道內(nèi)并吸收，從而達(dá)到治療全身或局部疾病的目的，屬于中醫(yī)外治法中“導(dǎo)法”的范疇。早在《傷寒論》中就有蜜煎方、大豬膽汁方和土瓜根方灌腸治療便秘的記載，即便是如今，中藥保留灌腸也是治療腸梗阻的一種重要方法［36］。而腸梗阻是結(jié)直腸癌常見的一種并發(fā)癥，常表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、便秘等急腹癥，極大地影響了患者的生活質(zhì)量［37］。有研究者對中藥保留灌腸改善晚期結(jié)直腸癌患者生活質(zhì)量的療效進(jìn)行了臨床研究，治療組在對照組的基礎(chǔ)上給予益氣解毒湯保留灌腸，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：治療組的生活質(zhì)量改善率為48%，對照組為20%，兩者比較差異有顯著性（P＜0.05），說明中藥保留灌腸能有效的改善結(jié)直腸癌患者的生活質(zhì)量［38］。

3　小結(jié)與展望

在晚期結(jié)直腸癌的治療中，化療為“劍”，為殺傷腫瘤細(xì)胞的主要利器，但殺敵三千，自損三百。其對正常細(xì)胞、組織的損害使患者的身體傷痕累累。中醫(yī)中藥為“盾”，為防護(hù)自身、增強(qiáng)體質(zhì)的主要法寶。若想久存于戰(zhàn)場，“劍”、“盾”缺一不可，并且“盾”的使用尤為關(guān)鍵。筆者總結(jié)大量相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，拾“劍”之前，放“劍”之后，“盾”都不應(yīng)離身。在我國結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年上升的背景下，中藥復(fù)方、中成藥、耳穴、灸法、中藥泡洗、中藥保留灌腸等中醫(yī)治療手段與化療聯(lián)用在延長結(jié)直腸癌患者的生存期、改善其生活質(zhì)量方面發(fā)揮出了顯著的療效。目前，仍不斷有新技術(shù)、新方法被開發(fā)出來。但與此同時，中西醫(yī)結(jié)合治療晚期結(jié)直腸癌的研究也存在不少問題，如：大部分實(shí)驗(yàn)為小樣本研究；缺乏高質(zhì)量的對照組；沒有統(tǒng)一的療效評價標(biāo)準(zhǔn)；罕有相互交流的平臺；沒有規(guī)范化治療方案等。因此，今后我們的工作應(yīng)著重解決上述幾個問題。堅信，經(jīng)我們的不懈努力，中醫(yī)中藥在結(jié)直腸癌治療中的地位將不斷提升，直至不可或缺！

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R735.3

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.06.047

黎治平，E-mail：LiZhiPing2011@163.com

2016-02-25）