徐云生教授治療糖尿病足經(jīng)驗

王振源　徐云生（山東中醫(yī)藥大學(xué)204級碩士研究生　濟(jì)南25004；2山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院　濟(jì)南25000）

徐云生教授治療糖尿病足經(jīng)驗

王振源1徐云生2#
（1山東中醫(yī)藥大學(xué)2014級碩士研究生濟(jì)南250014；2山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院濟(jì)南250001）

糖尿??；并發(fā)癥；糖尿病足；名醫(yī)經(jīng)驗

糖尿病足是指與糖尿病患者下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度周圍血管病變相關(guān)的足部潰瘍、感染和（或）深層組織破壞［1］。屬于中醫(yī)學(xué)“筋疽、脫疽”等范疇。其臨床特點是多發(fā)于四肢末端，尤以下肢多見，初起趾端發(fā)涼、怕冷、麻木，或有間歇性跛行，繼之趾端疼痛加劇，久之腳趾變黑壞死，甚則脫落。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有相關(guān)論述?！鹅`樞·癰疽第八十一》云：“發(fā)于足趾，名曰脫癰，其壯赤黑，死不治；不赤黑，不死。治之不衰，急斬之，不則死矣［2］?！贝撕髿v代醫(yī)家對“筋疽、脫疽”等診治多有發(fā)揮，認(rèn)識逐漸加深，治療體系逐步完善。導(dǎo)師徐云生教授在總結(jié)前代醫(yī)家經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身在臨床實踐中的體會，逐步形成了自己的治療經(jīng)驗?，F(xiàn)介紹如下：

1　病因病機(jī)

1.1先天不足或后天失養(yǎng)導(dǎo)致正氣虧虛是發(fā)病的基礎(chǔ)若患者個人先天體質(zhì)較差，直接導(dǎo)致正氣虧虛。即《靈樞·五變》所言：“五臟皆柔弱者，善病消癉［2］?！比艋颊吆筇祜嬍称鹁邮в谡{(diào)攝，或飲食失節(jié)，長期過食肥甘厚味，損傷脾胃；或情志失調(diào)，長期受到過度的精神刺激；或勞欲無度，長期損耗精氣，皆可間接導(dǎo)致正氣虛弱。正氣虧虛則抵御邪氣功能下降，導(dǎo)致外邪入侵或產(chǎn)生瘀血、痰飲等病理產(chǎn)物，成為發(fā)病的基礎(chǔ)。

1.2氣血凝滯、經(jīng)脈阻塞為發(fā)病的主要病機(jī)正氣虛弱行血能力下降，血行不暢，氣血凝滯，瘀阻脈絡(luò)，甚或痹阻不通，導(dǎo)致趾端失養(yǎng)，久之化熱化腐，變?yōu)槊摼摇２C(jī)的特點是正虛邪實，血脈瘀滯，筋脈失養(yǎng)，濕毒內(nèi)生，化腐致?lián)p，虛、瘀、濕、毒四者相互交結(jié)。

2　治則方藥

針對上述病機(jī)，治療上以補(bǔ)氣活血通絡(luò)、清熱解毒祛濕為原則，方選補(bǔ)陽還五湯合四妙勇安湯加減。補(bǔ)陽還五湯出自王清仁《醫(yī)林改錯》，原用以治療氣虛血瘀之中風(fēng)病。因其病機(jī)與糖尿病足相似，用以治療糖尿病足亦有顯著療效。本方以補(bǔ)氣為主，活血通絡(luò)為輔。方中重用生黃芪四兩，力大而行走，意在補(bǔ)氣行血，瘀去絡(luò)通，為君藥。當(dāng)歸尾活血而不傷血，為臣藥。赤芍、川芎、桃仁、紅花助當(dāng)歸尾活血化瘀；地龍通經(jīng)活絡(luò)，力專善走，周行全身，以行藥力，亦為佐藥。諸藥合用，使氣旺、瘀消、絡(luò)通。四妙勇安湯來源于《驗方新編》，主要治療熱毒熾盛之脫疽。方中重用金銀花清熱解毒為君藥；玄參滋陰清熱解毒為輔藥；當(dāng)歸活血化瘀為佐藥；甘草解毒調(diào)藥為使藥。本方量大力專效宏，有清熱解毒、活血定痛的功效。

徐師在此兩方的基礎(chǔ)上加減，用于治療糖尿病足，療效滿意。方藥如下：生黃芪60 g、川芎18 g、當(dāng)歸15 g、赤白芍各30 g、桂枝15 g、桃仁12 g、紅花12 g、丹參30 g、丹皮18 g、雙花18 g、蒲公英20 g、元參20 g、雞血藤30 g、桑枝30 g、川牛膝30 g、三七粉6 g（沖）、地龍12 g、全蝎9 g、水蛭3 g、土元12 g、蒼白術(shù)各20 g、茯苓15 g，炙甘草6 g。方中重用黃芪60 g補(bǔ)氣行血，大補(bǔ)元氣而起痿廢；川芎、當(dāng)歸、赤白芍、桃仁、紅花、丹參、丹皮、三七粉活血化瘀、祛瘀而生新；桂枝、桑枝、雞血藤、地龍、全蝎、水蛭、土元通絡(luò)止痛；牛膝活血利濕、引藥下行，直達(dá)病所；雙花、蒲公英、元參清熱解毒，以清瘀熱；蒼白術(shù)、茯苓健脾祛濕，以消滲液；炙甘草調(diào)和諸藥。眾藥合用，補(bǔ)氣活血通絡(luò)、清熱解毒祛濕之功顯著。

3　典型病例

3.1病例資料患者張某，75歲，因血糖升高25年，足部破潰2年，輪椅推來就診。因患者不耐受手術(shù)治療，特來內(nèi)科門診服用中藥調(diào)理。時癥見：右足次趾破潰、青紫、腫脹、滲黃色膿液，麻木、疼痛較甚。右足背部連及小腿色紅，腫脹，觸之熱。精神不振，周身乏力，口干多飲，納、眠差，小便偏黃，大便偏稀。舌暗紅，苔黃膩，脈虛澀。一診處方：生黃芪45 g、桂枝15 g、地龍12 g、川芎18 g、當(dāng)歸15 g、赤白芍各30 g、桃仁12 g、紅花12 g、雙花18 g、蒲公英20 g、元參20 g、丹參30 g、丹皮18 g、雞血藤30 g、桑枝30 g、川牛膝30 g、三七粉6 g（沖）、全蝎9 g、水蛭3 g、土元12 g、炙甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑，分早晚2次飯后溫服。同時繼續(xù)服用降糖西藥、皮下注射胰島素控制血糖。局部創(chuàng)面按時換藥。二診：患者服上藥后右足次趾腫脹、疼痛大為減輕，局部仍有滲液及熱感，雙下肢麻木，周身仍覺乏力感，舌脈同前。處方：上方改生黃芪60 g，加木瓜20 g、黃柏12 g、蒼白術(shù)各20 g、茯苓15 g。14劑，水煎服，日1劑，分早晚2次飯后溫服。西藥照前使用，按時換藥。三診：患者服上藥2周后，諸癥減輕，局部破潰面亦見愈合跡象。效不更方，上方改為丸劑繼服，每天2～3次，每次10 g，使藥力緩和而持久。西藥照前使用，換藥照舊。3個月后患者復(fù)診，言足趾部潰瘍已基本愈合，足部腫脹、疼痛、麻木感不甚明顯，偶有乏力、口干癥狀?；颊咭姲Y狀極大改善，不欲再服中藥。遵從患者意見，為其調(diào)整降糖西藥及胰島素用量，對其進(jìn)行糖尿病教育，并囑其注意保護(hù)足部。又半年后隨訪，患者言自上次門診后足趾破潰未再出現(xiàn)，現(xiàn)已能輕微下地活動。

3.2討論患者因其后天飲食起居失于調(diào)護(hù)，機(jī)體失養(yǎng)，久之導(dǎo)致正氣虛弱。又年逾古稀，“陰氣自半”，使得正虛進(jìn)一步加重。故患者可見精神不振，周身乏力等癥狀。正氣虛弱，則行血無力，血脈瘀滯，瘀阻脈絡(luò)，趾端失于氣血榮養(yǎng)。“不通則痛”、“不榮則通”，故可見右足次趾破潰、青紫、腫脹、麻木、疼痛等癥狀?；颊咛悄虿〔∈?5年，脈絡(luò)瘀久化熱，可見口干多飲，局部色紅、發(fā)熱。脾虛無以化濕，濕熱下注，可見破潰處滲黃色膿液。舌暗紅，苔黃膩，脈虛澀亦是瘀血、濕熱之象?；颊哒撔皩?，血脈瘀滯，筋脈失養(yǎng)，濕毒內(nèi)生，化腐致?lián)p的病機(jī)特點明確，故處方陽還五湯合四妙勇安湯加減以補(bǔ)氣活血通絡(luò)、清熱解毒祛濕。因其病史較長，“久病入絡(luò)”，僅靠草木藥物不能迅速起效，必借蟲類藥入絡(luò)搜剔絡(luò)內(nèi)久踞之邪，使“血無凝著，氣可宣通”。因此地龍、全蝎、水蛭、土元四種“血肉有情之品”合用，增強(qiáng)其通絡(luò)止痛效果。二診時患者氣虛、濕熱、瘀阻脈絡(luò)之象仍較明顯，故黃芪加量以大補(bǔ)正氣，加用木瓜舒筋活絡(luò)；黃柏清熱燥濕；蒼白術(shù)、茯苓健脾祛濕。三診時諸癥向愈，為繼續(xù)鞏固療效，又減輕患者服藥負(fù)擔(dān)，遵從岳美中先生“治慢性病要有方有守”的訓(xùn)誡，改為丸劑，長期服用，使藥效緩慢持久發(fā)揮，慢病緩圖。故服藥數(shù)月后，足部潰瘍基本痊愈。本則病案因處方恰當(dāng)，切中病機(jī)，又抓住了慢性病需守方繼進(jìn)的特點，三診時改為丸藥長期鞏固治療，故療效滿意。

［1］葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)［M］.第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013.739

［2］田代華，劉更生.靈樞經(jīng)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.95，168

R587.1

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.06.030

徐云生，E-mail：2351949874@qq.com

2016-05-14）