腹腔鏡手術(shù)治療先天性子宮畸形1例*

歐陽(yáng)莎 尹春華 楊麗蘭 石珍

（1江西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生 南昌 330004；2南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江西 南昌 330006）

腹腔鏡手術(shù)治療先天性子宮畸形1例*

歐陽(yáng)莎1尹春華2#楊麗蘭2石珍2

（1江西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生 南昌 330004；2南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江西 南昌 330006）

先天性子宮畸形；宮腔鏡；腹腔鏡；宮腹腔鏡聯(lián)合

隨著腔鏡手術(shù)的發(fā)展，先天性子宮畸形的診斷率較前有所升高，誤診率明顯減少，宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡檢查已經(jīng)成為診斷子宮畸形的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。近期，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院成功應(yīng)用腹腔鏡治療先天性子宮畸形1例?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 病史資料患者陳某，女，14歲，未婚未孕，否認(rèn)性生活，既往體健，否認(rèn)他病，因“右下腹疼痛1周”于2016年6月17日入院。患者半年前月經(jīng)初潮，周期不規(guī)則，1～3個(gè)月不等，末次月經(jīng)2016年6月6～11日，有痛經(jīng)，平時(shí)月經(jīng)期有肛門墜痛感，1周前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右下腹疼痛，呈陣發(fā)性，無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)轉(zhuǎn)移性疼痛，無(wú)陰道出血，肛門有排氣排便，在當(dāng)?shù)卦\所行抗炎治療2 d（具體用藥不詳），疼痛未見明顯緩解，故于2016年6月16日至我院就診。行B超示：（1）先天性子宮畸形：雙子宮、雙宮頸，偏右側(cè)子宮宮頸閉鎖可能，右盆腔囊實(shí)混合

回聲，考慮腫大的卵巢可能；（2）右側(cè)腎窩內(nèi)未見明顯腎臟回聲，考慮陰道斜隔可能。入院后完善相關(guān)檢查，各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)均未見明顯異常，擬診：（1）卵巢囊腫？（2）先天性子宮畸形；（3）腎缺如（右）?？紤]患者術(shù)前各項(xiàng)檢查及檢驗(yàn)基本正常，有手術(shù)指征，有臨床癥狀，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，經(jīng)患者及家屬同意并簽字后于2016年6月20日行腹腔鏡子宮融合術(shù)+經(jīng)腹腔鏡盆腔粘連分解術(shù)+腹腔鏡右側(cè)輸卵管切除術(shù)+腹腔鏡右側(cè)殘角子宮切除術(shù)+腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

1.2 手術(shù)經(jīng)過（1）麻醉成功后，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，停留宮腔插管及尿管。取頭低腳高位。于臍輪上緣作一長(zhǎng)約1.2 cm皮膚切口，1 cm保護(hù)性trocar穿刺進(jìn)入腹腔，沖入CO2氣體3 L形成氣腹，置入光源。麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別作一約0.5 cm皮膚切口，左側(cè)下腹分別作1 cm、0.5cm皮膚切口，以相應(yīng)直徑trocar穿刺，進(jìn)入腹腔，分別置入操作器械。（2）鏡下見：子宮前位，分三個(gè)部分，左側(cè)附件外觀無(wú)明顯異常，與一側(cè)宮角相連，中間一個(gè)子宮飽滿，右側(cè)也有一子宮似與其他兩個(gè)子宮不相連但與右側(cè)輸卵管相連，有經(jīng)血積于右側(cè)輸卵管及右側(cè)宮角內(nèi)，與闌尾及大網(wǎng)膜包裹粘連成団狀，經(jīng)家屬同意后切開處女膜見陰道內(nèi)單個(gè)宮頸，用探針可探及宮頸僅與左側(cè)子宮相連，遂行腹腔鏡右側(cè)宮角及右側(cè)輸卵管切除術(shù)，分離粘連，行左側(cè)與中間子宮融合術(shù)。（3）分離粘連見闌尾充血水腫，考慮急性闌尾炎，在家屬授權(quán)下切除之。（4）切開中間子宮見經(jīng)血積聚，吸盡經(jīng)血，見與陰道不相通，同理縱行切開左側(cè)子宮，用1～0可吸收線間斷縫合子宮使之成為一體，取出右側(cè)子宮角、右側(cè)輸卵管及闌尾送病理檢查。（5）生理鹽水沖洗盆腔，檢查無(wú)明顯活動(dòng)性出血后，創(chuàng)面蓋上大纖絲防滲血，隨后放入幾丁糖預(yù)防粘連。放置腹腔引流管。清點(diǎn)器械敷料無(wú)誤后，撤出腹腔鏡及各操作器械。（6）術(shù)中病人生命體征平穩(wěn)，手術(shù)順利，出血200 ml，補(bǔ)液1 500 ml，尿量400 ml，麻醉蘇醒后安返病房，術(shù)后生命體征平穩(wěn)。

1.3 出院后隨訪術(shù)后第5天患者一般情況可，無(wú)特殊不適，陰道流血少，傷口愈合良好，于2016年6月25日出院。2016年7月26日患者返院復(fù)診，訴陰道仍有少量出血，色暗紅，質(zhì)中，無(wú)腹痛腹脹等不適，查B超示：子宮大小約4.2 cm×3.1 cm×2.3 cm，邊緣規(guī)整，肌層回聲不均勻，可見多發(fā)點(diǎn)線狀高回聲，內(nèi)膜顯示欠清，單層厚0.1 cm，宮腔可見分離約0.2 cm，宮頸管可見分離約1.2 cm，內(nèi)透聲差，可見線狀低回聲，膀胱及雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異?；芈?。予以裸花紫珠片及五加生化膠囊口服治療，囑注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，密觀陰道出血及腹痛等情況，若出血量多或腹痛明顯等隨診，若陰道出血量少甚至無(wú)，一般情況可，則于術(shù)后3個(gè)月時(shí)返院復(fù)查宮腔鏡。2016年8月18日，患者再次返院復(fù)查，訴陰道血止半月，無(wú)明顯不適，要求提前復(fù)查宮腔鏡，故急診行宮腔鏡檢查。術(shù)中探查子宮前位，宮深6.5 cm，宮頸管大致正常，子宮形態(tài)正常，子宮內(nèi)膜偏薄，約2 mm，左側(cè)內(nèi)膜較右側(cè)集中，前后壁正中線處可見內(nèi)膜稍有不勻，較兩側(cè)壁內(nèi)膜薄，左側(cè)輸卵管開口清晰，右側(cè)輸卵管開口閉鎖，宮腔內(nèi)未見明顯出血點(diǎn)，無(wú)明顯粘連。術(shù)后予以常規(guī)消炎兩天，囑自備補(bǔ)佳樂口服。

2 討論

先天性子宮畸形是由于在胚胎發(fā)育時(shí)，雙側(cè)副中腎管在發(fā)育、融合和吸收的過程中，其中的任何一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙而形成的，所以它又被稱為苗勒管異?；蛎桌展墚惓?。1988年美國(guó)生殖學(xué)會(huì)（American Fertility Society，AFS）將子宮畸形分為七大類[2]：米勒管發(fā)育不全、單角子宮、雙子宮、雙角子宮、縱隔子宮、弓形子宮和乙底酚藥物相關(guān)的畸形。先天性子宮畸形具有多樣性、復(fù)雜性及隱蔽的特點(diǎn)，確診困難，單一的B超檢查或輸卵管碘油造影（HSG）難以準(zhǔn)確判斷，漏診、誤診率高。

畸形子宮的發(fā)生率尚無(wú)確切的統(tǒng)計(jì)數(shù)值，其中，先天性子宮畸形發(fā)病率為1/500～1/1 500，組織胚胎學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，它是由胚胎時(shí)期苗勒氏管發(fā)育異常所致[3]。按停滯部位不同，可以分為以下幾類：兩側(cè)副中腎管未融合，各自發(fā)育為獨(dú)立的子宮和宮頸而形成雙子宮；兩側(cè)副中腎管尾端大部分融合，僅在宮底部融合不全而成雙角子宮；兩側(cè)副中腎管融合完全，間壁未吸收而致縱膈子宮（分為不完全縱隔子宮和完全縱隔子宮）；兩側(cè)副中腎管融合不全致宮底部發(fā)育不良，宮壁略向?qū)m腔突出而呈鞍狀導(dǎo)致弓形子宮；一側(cè)副中腎管未發(fā)育或發(fā)育缺陷形成殘角子宮（分單純單角子宮、殘角有宮腔且與單角子宮宮腔相通、殘角有宮腔與單角子宮宮腔不相通、殘角為實(shí)體）[4]。不同畸形的預(yù)后因其臨床處理方法不一樣，差異也很大。臨床上先天性子宮畸形常常是患者因?yàn)楦雇?、不孕、早孕流產(chǎn)、不良妊娠等來(lái)醫(yī)院就診，通過陰道超聲、婦科三維彩超、子宮輸卵管碘油造影（HSG）等間接影像學(xué)檢查甚至是開腹探查發(fā)現(xiàn)與證實(shí)的。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)日新月異的發(fā)展，目前宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合診治子宮畸形已經(jīng)在婦科臨床得到普遍肯定和推廣，并將此種方法的檢查結(jié)果作為診斷子宮畸形的理想手段[5]。先天性子宮畸形的治療，既往主要是開腹子宮切開，目前則多采用宮腹腔鏡聯(lián)合探查。傳統(tǒng)的經(jīng)腹子宮切開診斷子宮畸形使患者創(chuàng)傷大、出血多，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后易形成子宮瘢痕。宮腔鏡既能很好地了解宮腔的形態(tài)，尤其是縱隔子宮，還可通過宮腔鏡下的電切加以矯正。但因無(wú)法了解子宮的外形而有一定的局限性，如它無(wú)法準(zhǔn)確判斷是雙角子宮還是不全縱隔子宮，是雙子宮還是完全縱隔子宮。腹腔鏡則剛好彌補(bǔ)了宮腔鏡的缺陷，它可了解子宮的外形，鑒別單角子宮、弓形子宮、雙子宮、雙角子宮及單角子宮合并或不合并殘角子宮等。聯(lián)合宮腔鏡，再次確認(rèn)子宮畸形的類別，包括縱隔子宮、T型子宮及斜隔子宮等，亦提高了手術(shù)的安全性，并可發(fā)揮它整體觀的優(yōu)勢(shì)，可同時(shí)診治盆腔其他疾病，行輸卵管暢通檢查。腹腔鏡的缺點(diǎn)在于無(wú)法了解宮腔內(nèi)的形態(tài)，如單憑宮底較寬并稍塌陷，不能判斷是鞍狀子宮還是縱隔子宮。因此宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡既可準(zhǔn)確判斷子宮的外形，又可很好地了解宮腔的形態(tài)，還可對(duì)子宮畸形進(jìn)行矯正。故宮腹腔鏡聯(lián)合既是診斷子宮畸形的有效方法，又可解除導(dǎo)致不孕或不育的因素。

該例手術(shù)的特別之處在于：（1）患者為無(wú)性生活女性，且年齡較??；（2）有3個(gè)并排子宮，術(shù)中需鑒別正常子宮、無(wú)用子宮及殘角子宮，故術(shù)中在取得家屬同意下經(jīng)陰道探查宮頸與哪個(gè)子宮的聯(lián)通關(guān)系，并采取子宮融合方式以擴(kuò)大子宮腔體積，為日后受孕及胎兒正常發(fā)育創(chuàng)造可能。（3）考慮到患者發(fā)育尚未成熟，正常子宮較小，月經(jīng)周期不規(guī)則，右腎亦缺如等特殊情況，該手術(shù)當(dāng)時(shí)并未采用宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡的方式，而是選擇據(jù)復(fù)查后情況擇期行宮腔鏡檢查，目的是盡量減少內(nèi)膜及宮腔環(huán)境的損傷，采用期待療法，抓主要矛盾，解決眼前關(guān)鍵問題，并給予子宮一定的時(shí)間愈合、修復(fù)。由于該患者年紀(jì)尚輕，有生育要求，故如何調(diào)治月經(jīng)，調(diào)理身體，幫助受孕將是一項(xiàng)長(zhǎng)期的任務(wù)。在今后的研究中，將需進(jìn)一步探討如何改善先天性子宮畸形患者術(shù)后月經(jīng)、子宮愈合與發(fā)育及受孕方面的問題。

[1]楊春波,林俊.宮腔鏡和腹腔鏡在女性生殖器畸形診治中的價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2013,29(10):771-773

[2]The American Fertility Society.The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions,distal tubal occlusion,tubal occlusion secondary to tubal ligation,tubal pregnancies,mullerian anomalies and intrauterine adhesions[J].Fertil Steril,1988,49(6): 944-955

[3]Rock JA,Roberts CP,Jones HW Jr.Congenital anomalies of the uterine cervix:lessons from 30 cases managed clinically by a common protocol[J].Fertil steril,2010,94(5):1858-1863

[4]]張麗丹,江秀秀.子宮畸形的發(fā)生及其對(duì)妊娠的影響[J].國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2015,42(4):374-377

[5]丘媚妮,侯濤,李境,等.宮腔鏡結(jié)合腹腔鏡診治先天性子宮畸形的臨床價(jià)值[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2013,7(20):19-20

R711.74

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2016.10.032

2016-09-06）

江西省衛(wèi)生計(jì)生委科技計(jì)劃（編號(hào)：20151052）

#通訊作者：尹春華，E-mail：yinchunhua2005@126.com