一例多處骨折合并ARDS的護理體會

王月蘭

（山東省泰安市寧陽縣中醫(yī)院供應室，山東 泰安 271400）

一例多處骨折合并ARDS的護理體會

王月蘭

（山東省泰安市寧陽縣中醫(yī)院供應室，山東 泰安 271400）

在損傷之后出現(xiàn)急性的呼吸窘迫綜合征（以下簡稱ARDS），指的是人體受到嚴重的損傷或者接受了大型的手術(shù)或者體外循環(huán)術(shù)之后，其肺部內(nèi)部發(fā)生的病理性變化，比方說肺間質(zhì)以及肺泡水腫、活性物降低、肺部萎縮以及僵硬等癥狀，進而造成進行性的低血氧癥狀、呼吸障礙等，假如不能及時行以救護，很可能會造成患者呼吸衰竭，繼而導致死亡［1］。有人統(tǒng)計了5000例外傷，并發(fā)此癥者占3%，平均死亡率高達50%，對此問題近年來已得到較多重視。2015年3月，我院收治了一例因骨折合并脂肪栓塞癥狀造成ARDS患者，現(xiàn)將護理報告闡述如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

胡××，男，46歲，因在礦井地下工作時不慎墜下，左前臂被鋼軌車輪絞榨損傷，傷后患者神志不清，左前臂疼痛活動受限。經(jīng)各項檢查診斷為：（1）左前臂絞榨傷（2）左尺骨嚴重開放性粉碎性骨折（3）肋骨骨折（4）腰椎骨折（5）胸廓擠壓傷等。經(jīng)家屬同意立刻在臂叢麻醉的基礎(chǔ)之上，展開左前臂清創(chuàng)，并探查其骨折形象，行以復位內(nèi)固定手術(shù)。在手術(shù)之后3 d左右，患者的一般情況比較理想，第4 d的時候患者突發(fā)胸悶氣短，伴有呼吸障礙的現(xiàn)象，有頻死感，心慌不能自主，且面色明顯蒼白，呈現(xiàn)強迫的體位狀態(tài)，且頸部和胸前出現(xiàn)少量的出血點，經(jīng)過B超掃描，其右側(cè)的胸腔內(nèi)部存在少量的積血，且左側(cè)的胸腔存在大量的積血。經(jīng)過胸透檢測，雙側(cè)肺部均呈現(xiàn)了雪花樣變化。結(jié)合患者的骨折歷史、臨床體征、輔助性檢測，可以確診是脂肪栓塞癥狀導致的ARDS癥狀。

1.2 治療方法

1.2.1 強化吸氧的深度，同時調(diào)節(jié)患者呼吸功能。

1.2.2 早期使用大劑量皮質(zhì)激素類藥物進行治療，可以有效穩(wěn)定患者的肺泡功能，同時避免充血性的肺不張，同時增強心肌的收縮能力，緩解外周血管的阻力，對溶酶體膜進行穩(wěn)定，避免白細胞的凝集。5%GS250 ml+喘定0.5+地塞米松10 mg，按照時間變化，逐漸降低藥物使用量，直到停止使用。

1.2.3 肺水腫治療：急性期間，每天的輸液量可以控制在2000 ml內(nèi)，反復性使用利尿劑類藥物，以便于水腫順利排出，比如速尿40 mgiv，在低血氧癥狀得以就診之后，適當?shù)剌斪椎鞍状蠹s10 g左右，提升血漿膠體的滲透壓，有助于排出肺間質(zhì)內(nèi)的水分。

1.2.4 聯(lián)合應用抗生素，防止肺部感染。我們采用氧氟沙星100 mlivgtBid，甲硝唑250 ml+復方丹參20 mlivgtt Qd.NS20 ml+勁邦2.0 ivBid。

1.2.5 輔助性治療：對患者行以持續(xù)性的胸腔引流、多次少量地輸血、促進排痰處理、勤換藥，避免發(fā)生手術(shù)創(chuàng)口感染癥狀等。

2 護理體會

從整體上來看，對于ARDS來說，護理工作所起到的重要性是非常大的［2］.它的護理目標也需要集中在確保呼吸道的通常以及維持肺部基本功能、調(diào)節(jié)低血樣癥狀等重點上，具體護理方式如下。

2.1 體位

患者的神志比較清楚，且病情允許的情況下，采用坐位，降低下肢以及盆腔臟器靜脈回流癥狀，進而緩解人體肺部淤血以及心臟負擔的癥狀，與此同時，因為膈肌下降和胸腔擴張，可以協(xié)助胸腔積液引流，緩解呼吸障礙，在翻身的時候保證動作輕柔，避免翻身不正確帶來的意外損傷［3］。隨時觀察患者的傷口情況，假如存在滲血現(xiàn)象需要及時查明其具體原因。定期為患者的傷口進行清潔和換藥，避免異物和灰塵進入傷口發(fā)生一定的污染。

2.2 給氧處理

在短時間內(nèi)盡快調(diào)節(jié)缺氧癥狀在對ARDS進行搶救的過程當中是中心環(huán)節(jié)的一部分，在pao2＜9.3 kpa的情況下，需要提升氧氣的流量，通常先使用濃度在30%到40%之間的酒精將鼻導管進行適當?shù)臐窕o氧，降低泡沫的表面張力，令其破裂，調(diào)節(jié)肺部順應性，助于氣體進行交換。在鼻導管不能提升動脈的血氧分壓的情況下，需要及時使用機械進行呼吸轉(zhuǎn)動，作為護理人員，需要隨時觀察患者呼吸狀態(tài)，結(jié)合sao2來調(diào)整氧氣的流量。

2.3 關(guān)于排痰

患者因創(chuàng)傷導致無力，不敢進行自主咳嗽以及咳痰，很容易造成呼吸道內(nèi)部的痰液大量堆積，令氣道不暢，對呼吸造成阻礙，所以，需要鼓勵患者進行咳痰以及深呼吸，協(xié)助患者翻身并適當拍背，清除在呼吸道當中的分泌物，在必要的情況下可以行氣管插管或者切開，協(xié)助排痰。吸痰的動作需要輕柔，在短時間內(nèi)完成，氣管切開后應加強氣管切開術(shù)后護理。

2.4 安排專門的護理人員，觀察患者病情

患者的病情比較危重，且變化比較快，預后效果不佳，需要設(shè)置專門的工作人員來進行護理，定期進行生命體征的觀察，強化胸腔引流以及輸血導尿管的護理，并輔以適當?shù)钠つw和口腔護理，避免發(fā)生各種并發(fā)癥，另外，在補液的輸入量上需要嚴格地進行控制，同時結(jié)合血壓以及脈搏的情況來調(diào)節(jié)補液量以及補液速度，最理想的是每日補液量以不超過2000 ml。

2.5 心理護理干預

由于本病的患者病情比較危急，且存在呼吸嚴重障礙現(xiàn)象，存在瀕死感。作為醫(yī)護人員而言，需要避免使用各種可能會對治療以及護理產(chǎn)生不利的措施手段，在語言上也要選擇不會刺激患者以及患者家屬的語言［4］。對待患者要保證語氣親切溫柔，保持和藹的態(tài)度，保證對患者關(guān)心且同情，并盡可能體貼患者，特別是在氣管切開之后，通常患者無法主訴不適感，因此護理人員需要保持高度的細心來觀察患者的口型、手勢等，及時有效地為患者提供幫助。另外，保證操作的嚴肅性和認真性，令患者充分地信任醫(yī)護人員，提升心理承受的能力，打消恐懼情緒，進而樹立起戰(zhàn)勝病痛的自信。

2.6 避免并發(fā)癥

2.6.1 褥瘡

如果由于氣候或者其他原因?qū)е禄颊呷菀装l(fā)生褥瘡現(xiàn)象，那么就適當為患者安排電動氣墊床，適當?shù)貙⒅亓糠稚⒌骄植坎课?，避免過度壓迫。同時保證床鋪的干燥性、清潔等，徹底清理渣屑［5］。每天使用溫水為患者擦背，對骨隆突部位進行適當?shù)陌茨?。床單、?nèi)衣等需要及時更換，在更換的時候輕柔地將患者抬起，避免大力拖拽，對患者的皮膚造成二次傷害，十分不利于患者的恢復。

2.6.2 肺部感染

在為患者進行吸痰的時候，需要注意保持無菌化操作，同時氣管內(nèi)套管需要每隔4 h就消毒更換1次。對于患者的氣管分泌物需要及時地進行清理，確?；颊叩暮粑朗冀K處于通常的狀態(tài)下。每隔2 h左右將患者向右側(cè)翻身，并且輕輕拍背1次。待氣管切開并拔管之后，對患者進行適當?shù)墓膭詈椭笇?，令其能夠正確有效地咳痰。叮囑患者深深呼吸，在呼氣大概三分之二的時候咳嗽，并反復進行若干次。

2.6.3 泌尿系統(tǒng)感染

使用無菌的生理鹽水棉球為患者進行擦洗，保證1次/d，確?；颊呙谀蚩诘那鍧崳ū疚陌咐秊槟行?，如果患者是女性的話需要加強對陰道進行清潔的關(guān)注）。尿管留置盡可能低于恥骨的水平線，避免引流受到阻礙。每隔4 h左右將導管開放，進行尿液引流，在患者輸液階段，每隔2個小時就要開放一次。同時叮囑患者多多喝水，保證每天飲用量在4000 ml上下。如果導尿管不慎滑出，則需要在無菌操作的情況下再次插入。

2.6.4 飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整

在患者病情比較危重階段，適當補充脂肪乳以及復方氨基酸進行靜脈滴注，飲食以流質(zhì)食物為主，例如稀飯和牛奶均可。待患者的病情基本平穩(wěn)之后再增加營養(yǎng)豐富、纖維含量較高的食品，加快患者的腸胃蠕動，防止由于臥床休息時間較多導致便秘癥狀。

2.7 其他護理

經(jīng)常觀察患者的繃帶固定狀況，不但需要保證其有效地固定，同時又不會對患者造成過重的壓迫，叮囑患者在休息期間不能隨意調(diào)整體位，始終保持比較標準的姿勢。嚴格禁止進行前屈、內(nèi)收等較為強烈的動作；保證絕對臥床休息的狀態(tài)，叮囑患者家屬和醫(yī)護人員共同配合為其提供全面且安全的生活護理干預，同時，有家人的陪伴也會令患者更加安心，提升對于治療工作的依從性；避免肌肉發(fā)生萎縮的現(xiàn)象，避免關(guān)節(jié)嚴重僵直；叮囑患者多多進行手部、腕部、足部、肘部、腳踝、膝蓋關(guān)節(jié)等位置的鍛煉，比方說肩關(guān)節(jié)緩慢外展和后伸、適當挺胸、叉腰、膝關(guān)節(jié)屈伸等小動作；給患者的上肢和下肢肌肉進行適當?shù)陌茨?，同時指導其進行功能性鍛煉等。

另外，還需要保證病房溫度適中，確?；颊叩氖孢m程度。在患者的床邊需要配備諸如消毒生理鹽水、無菌盤、清潔吸痰管、氧氣瓶、吸引器等物，隨時為患者進行護理。

［1］ 魯勁松，卜麗雅，宋玉芝.骨盆骨折合并休克57例急救及護理［J］.齊魯護理雜志，2011，17（08）：65-67.

［2］ 黎小康，黎英蘭.骨盆骨折合并休克52例護理體會［J］.右江民族醫(yī)學院學報，2012，34（02）：273-274.

［3］ 王月蘭，劉秋榮.1例復雜骨折合并脂肪栓塞致ARDS的護理體會［J］.中國中醫(yī)急癥，2005，14（01）：93-94.

［4］ 喬 林，侯樹勛，衷鴻賓，等.骨折患者發(fā)生ARDS的危險因素分析［J］.中國矯形外科雜志，2003，11（21）：1463-1465.

［5］ 曾憲博.全身多發(fā)骨折并發(fā)ARDS搶救成功1例［J］.實用骨科雜志，2003，09（03）：284-284.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2016.06.098.02