微小撕囊在膨脹性白色白內(nèi)障術(shù)中的應(yīng)用

稅民鴻，趙 輝，魏 敏，楊紹偉，吳崢崢，曲 超1，

(1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2.成都市郫縣人民醫(yī)院眼科，四川 成都 611730；3.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610054；4.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院眼科，四川 成都 610072)

微小撕囊在膨脹性白色白內(nèi)障術(shù)中的應(yīng)用

稅民鴻1，2，趙 輝3，魏 敏4，楊紹偉4，吳崢崢4，曲 超1，4

(1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2.成都市郫縣人民醫(yī)院眼科，四川 成都 611730；3.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610054；4.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院眼科，四川 成都 610072)

白色白內(nèi)障是指晶狀體皮質(zhì)白色混濁或晶狀體核硬化混濁，在手術(shù)顯微鏡下缺乏眼底紅光反射，以致難以區(qū)分晶狀體前囊膜和皮質(zhì)的白內(nèi)障[1]，白色白內(nèi)障中有一種特殊類型，晶狀體皮質(zhì)吸水腫脹，液化，前囊膜緊張膨隆，可見于老年性白內(nèi)障和外傷性白內(nèi)障，稱為“膨脹性白色白內(nèi)障”。由于囊膜張力高，在環(huán)形撕囊時(shí)，很容易裂開，導(dǎo)致超乳手術(shù)計(jì)劃的失敗或術(shù)中晶狀體核脫落。我院改進(jìn)了撕囊的方法，提高了手術(shù)的成功率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年2月至2015年8月郫縣人民醫(yī)院眼科收治18例(18眼)膨脹性白色白內(nèi)障患者(微小撕囊組)，男7例，女11例，均為單眼白色白內(nèi)障皮質(zhì)液化，年齡(62.6±17.8)歲，病史8～20年。對(duì)照組為2013年1月至2014年1月收治的同類疾病患者25例(25眼)，男14例，女11例，年齡(69.0±10.8)歲，病史7～18年。以術(shù)中破囊過程中有液化皮質(zhì)從囊口外涌為白色膨脹性白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前視力：光感～手動(dòng)。兩組患者的眼部并發(fā)癥較多，1例角膜云翳，2例胬肉，5例少許皮質(zhì)溢出伴有繼發(fā)性青光眼，5例有高度近視，1例網(wǎng)膜脫離，2例外斜視，3例眼外傷；同時(shí)有3例糖尿病，1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

1.2 手術(shù)方法 微小撕囊組囊膜染色或不染色，截囊針刺破前囊膜，吸出部分乳液和皮質(zhì)，做2 mm微小環(huán)形撕囊，注吸頭通過撕囊口將皮質(zhì)或乳糜液吸出，使囊袋內(nèi)僅殘留晶體核，二次撕囊，常規(guī)超乳。對(duì)照組囊膜染色或不染色，撕囊鑷或截囊針刺破前囊，注吸針頭通過撕囊口將皮質(zhì)或乳糜液部分吸出，使囊袋內(nèi)張力下降，環(huán)形撕囊，直徑約4 mm，常規(guī)超乳，IOL植入，二次撕囊，直徑5.5 mm左右。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組連續(xù)環(huán)形撕囊的完成情況和手術(shù)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。兩組率的比較采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 連續(xù)環(huán)形撕囊完成情況 對(duì)照組10例前囊膜破裂，其中2例為撕囊時(shí)，在4 mm左右，囊袋自行裂向周邊；5例為刺破前囊后，減壓時(shí)注吸針頭或I/A頭操作不慎，囊袋裂開；3例為超乳時(shí)，超乳頭損傷囊袋口，原因是撕囊口過小(3～4 mm)，核較硬，且有胬肉或云翳遮擋時(shí)，視野不清，操作不當(dāng)。所有患者均繼續(xù)超乳。連續(xù)環(huán)形撕囊成功率為66.67%。微小撕囊組2例前囊膜裂開，其中1例為前囊膜刺破時(shí)，由于囊內(nèi)壓力過高，囊膜直接裂開，但未向后延伸，無后囊膜破裂；1眼撕囊時(shí)發(fā)生放射狀撕裂，其余16例均平穩(wěn)完成二次撕囊，無后囊膜破裂，人工晶體均置于囊袋內(nèi)。連續(xù)環(huán)形撕囊成功率為88.9%，明顯高于對(duì)照組(χ2=4.341，P=0.037)。

2.2 并發(fā)癥情況 微小撕囊組無后囊膜破裂，無嚴(yán)重并發(fā)癥，人工晶體均置囊袋內(nèi)。術(shù)后1天，3例后彈力層略有皺襞伴角膜輕度水腫，均為核硬度IV～V級(jí)的病例，水腫均在7天內(nèi)消退。對(duì)照組2例囊膜裂開向后延伸，造成后囊膜破裂，1例停止超乳，小心清除剩余皮質(zhì)后，將人工晶體依托殘存前囊膜植入睫狀溝。1例有細(xì)小(1/4PD大小)周邊軟核墜落，后部波切處理。5例角膜輕度水腫，與核硬度高或者后囊破裂玻璃體脫出例有關(guān)；2例在預(yù)防給藥的情況下，仍然出現(xiàn)了眼壓輕度升高，與術(shù)前就有前房皮質(zhì)溢出、繼發(fā)性青光眼有關(guān)。

3 討論

白色白內(nèi)障分為膨脹性、成熟性和過熟性三種。膨脹性白色白內(nèi)障晶狀體皮質(zhì)吸水腫脹，前囊膜緊張膨隆，且往往伴有較淺的前房[2]。膨脹性白色白內(nèi)障在撕囊時(shí)，常會(huì)遇到3種問題：①可見度差：由于皮質(zhì)呈白色混濁，沒有紅光反射，囊膜的可見度差[3]；②囊袋張力問題：液化的皮質(zhì)或者伴有內(nèi)皮細(xì)胞泵功能的下降，造成囊袋內(nèi)過多的水分滯留，囊內(nèi)張力高，在撕囊時(shí)，因囊袋內(nèi)液化的皮質(zhì)外涌伴隨晶狀體核的上浮，撕囊力一向難以控制，前囊膜可自動(dòng)裂向赤道周邊，導(dǎo)致連續(xù)環(huán)形撕囊的失敗[4，5]，或者超乳手術(shù)計(jì)劃的失??；③囊膜有鈣化[6，7]。這些問題，均可以通過不同的處理方法，得到改善。

3.1 囊膜的可見度問題

3.1.1 染色 染色后使囊膜在手術(shù)過程中更清楚的顯現(xiàn)，從而使術(shù)者在直視下輕松地完成連續(xù)環(huán)行撕囊術(shù)。常見的染色劑有：臺(tái)盼藍(lán)(VisionBlue)[8]、吲哚青綠[9]、熒光素[10]、龍膽紫[11]、靛藍(lán)[12]等。經(jīng)我們的臨床觀察，臺(tái)盼藍(lán)的毒副作用最低，術(shù)后發(fā)生角膜水腫的風(fēng)險(xiǎn)較??；術(shù)后也基本沒有前房的炎癥反應(yīng)，玻璃體內(nèi)未見到藍(lán)染情況。Melles等[13]報(bào)道使用0.1%的臺(tái)盼藍(lán)染色前囊膜，30例患者未見明顯的角膜內(nèi)皮功能損壞及眼內(nèi)其他結(jié)構(gòu)異常。0.5%吲哚青綠也可以用于白內(nèi)障囊膜染色[14]或視網(wǎng)膜內(nèi)界膜染色，但吲哚青綠對(duì)前囊膜染色較臺(tái)盼藍(lán)略差、著色不夠均勻，持續(xù)時(shí)間短；且吲哚青綠溶液穩(wěn)定性差，使用時(shí)需要臨時(shí)配制。國內(nèi)也有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)0.5%吲哚青綠可引起局部角膜內(nèi)皮細(xì)胞腫脹[15]，因此其安全性尚待進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。染色劑是解決囊膜可見度的最便捷的手段，只是很多醫(yī)院沒有引進(jìn)染色劑。

3.1.2 不染色 在不染色的情況下，術(shù)者可以通過以下方法提高成功率：①皮質(zhì)沖洗法：前囊膜做微小囊膜起瓣，等待乳化的皮質(zhì)溢出，然后使用注吸針頭，輔助將囊袋內(nèi)的皮質(zhì)和乳化液吸出；如果前房?jī)?nèi)混濁，可見度下降，可以沖洗出混濁皮質(zhì)后，重新注入粘彈劑形成前房。通常在撕囊的過程中，由于液化皮質(zhì)的反復(fù)流出，前房的視野會(huì)反復(fù)模糊，可以反復(fù)沖洗，保證在清亮的視野下，完成撕囊。②器械輔助法：有文獻(xiàn)報(bào)道：高頻透熱電撕囊器[16，17]、超聲截囊儀[18]及飛秒激光[19]，均可以輔助完成白色白內(nèi)障的撕囊；有波切機(jī)的術(shù)者可以采用后照法[20]：在平坦部作切口，將光導(dǎo)纖維植入，由后方照射晶狀體，相當(dāng)于增強(qiáng)紅光反射，提高囊膜口的對(duì)比度；也有報(bào)道[21]，在角膜側(cè)切口植入光導(dǎo)纖維，前房?jī)?nèi)側(cè)面照射，增強(qiáng)囊膜的可見度，輔助完成撕囊的。也有報(bào)道，將手術(shù)顯微鏡的光源改成裂隙光[22]，增強(qiáng)囊膜的可見度，提高撕囊的成功率。我們更常采用的是皮質(zhì)沖洗法，能保證手術(shù)的順利進(jìn)行，但是粘彈劑注入宜略多，不宜過少。最好使用1 ml/支通常2～3支。使前囊膜中央略向下凹，瞳孔略微撐大，使粘彈劑充分壓住囊膜和皮質(zhì)。

3.2 囊袋張力問題 由于晶狀體皮質(zhì)液化的白色白內(nèi)障晶狀體囊袋張力增大，故即使撕囊過程中囊膜邊緣清晰可見，撕囊力方向也難以控制[23]，所以撕囊前，一定要刺破前囊膜放液，乳糜液流出后，張力下降，撕囊時(shí)裂開的風(fēng)險(xiǎn)才會(huì)降低，對(duì)照組的手術(shù)方式與趙云娥等[23]曾提出囊袋減張的方法一致，即通過穿刺針頭進(jìn)入囊膜下，抽吸液化皮質(zhì)，對(duì)膨脹性白內(nèi)障進(jìn)行減壓操作。這種手術(shù)方式存在兩個(gè)問題：①囊袋內(nèi)減壓不徹底：囊袋內(nèi)的液化皮質(zhì)吸出不徹底的危害有兩方面，一是皮質(zhì)持續(xù)溢出，模糊視線，二是囊袋張力大，撕囊時(shí)容易裂開。前囊膜刺破后，如果皮質(zhì)吸出不徹底，在繼續(xù)撕囊的過程中，液化的皮質(zhì)會(huì)繼續(xù)溢出，模糊視線，如果沒有染色，就只好反復(fù)沖洗前房；沖洗時(shí)，漂浮的撕囊瓣在視線不清的狀況下，很容易脫出切口，瓣膜隨沖洗的水流飄出，產(chǎn)生向周邊的牽拉力，會(huì)造成前囊撕裂或者伴有后囊破裂。所以如果有囊膜瓣靠近切口，在沖洗前，需剪斷過長(zhǎng)的囊膜瓣，防止并發(fā)癥的發(fā)生。即使在染色的情況下，皮質(zhì)持續(xù)溢出不是問題，視野對(duì)比度較好，可以看清撕囊。但是由于皮質(zhì)吸出不徹底，撕囊口達(dá)到4 mm左右時(shí)，就很容易裂向周邊[2，24]。②撕囊口過小，超乳風(fēng)險(xiǎn)增大：撕囊口過小時(shí)，囊膜口容易被劈核器或超乳頭等誤傷，仍然會(huì)造成前囊膜的裂傷。對(duì)照組有2例超乳時(shí)發(fā)生裂傷，就是由于撕囊口僅有3～4 mm。為了徹底吸出皮質(zhì)，我們還嘗試分別從主切口和側(cè)切口進(jìn)針，用沖洗針經(jīng)過前囊的小裂口，希望吸出更多的皮質(zhì)，但是在注吸針頭吸皮質(zhì)的時(shí)候，為了能更徹底地吸出，針頭在小裂口內(nèi)移動(dòng)的范圍較大(120～150度)，但是實(shí)際操作時(shí)，前囊膜很容易裂開，直接裂到囊膜邊緣。對(duì)照組有2例就是在減壓時(shí)前囊膜裂開。我們也嘗試了用注吸手柄輔助，去除液化的皮質(zhì)，由于水流大，視野模糊，結(jié)果又有2例前囊膜裂開。

經(jīng)過改進(jìn)，刺破前囊后，放出部分液化皮質(zhì)，不作徹底減壓。為了防止撕裂，我們僅作一個(gè)2 mm的環(huán)形撕囊口，然后使用注吸手柄，吸除大部分的皮質(zhì)，如果皮質(zhì)液化不明顯，流出困難，則用注吸頭抵住晶體，略微下壓，使注吸頭兩側(cè)的水可以沖入囊袋，擺動(dòng)晶體核，使周邊和部分后方的皮質(zhì)溢出，實(shí)現(xiàn)皮質(zhì)的徹底吸出。然后在前房和囊袋內(nèi)注入粘彈劑，恢復(fù)囊袋的正常張力，2次撕囊。優(yōu)點(diǎn)在于：將刺破口修整成環(huán)形后，再行減壓，就不會(huì)出現(xiàn)撕囊口的裂開。這樣就消除了減壓時(shí)囊袋裂開的風(fēng)險(xiǎn)。但是2 mm的撕囊口是不能超乳的，所以必須立即二次撕囊。由于減壓徹底，此時(shí)的二次撕囊可以一步到位，直接撕成5 mm直徑。這樣的撕囊口，與常規(guī)手術(shù)相同，術(shù)中沒有撕囊口被碰傷的風(fēng)險(xiǎn)，反而更加安全。所以微小撕囊組僅1例由于囊袋壓過高，在刺破囊袋時(shí)即發(fā)生囊袋破裂。經(jīng)驗(yàn)是在刺破囊袋時(shí)，前房粘彈劑一定足量充盈，可以使囊袋內(nèi)的壓力的釋放相對(duì)緩慢，防止囊袋的崩裂。

3.3 囊膜的鈣化問題 囊膜鈣化后，撕囊不能順利進(jìn)行，可以使用囊膜剪或者玻切手術(shù)的網(wǎng)膜剪，將囊膜鈣化部分剪開，過渡到正常部分后仍然可以繼續(xù)連續(xù)撕囊。在剪切時(shí)，通常需要增加輔助的角膜側(cè)切口，來幫助完成囊膜的剪開，即使這樣，剪開的囊膜仍然可能有鋸齒狀的銳利成角，但是這里不用擔(dān)心，纖維化或者鈣化的囊袋是不會(huì)裂開的。可以繼續(xù)超乳。在纖維化或鈣化部分的囊膜不可以用力撕囊，否則容易造成懸韌帶的斷裂，或者囊膜的撕裂。

總之，與傳統(tǒng)的連續(xù)環(huán)形撕囊對(duì)比，應(yīng)用微小撕囊+二次撕囊完成膨脹性白色白內(nèi)障手術(shù)，可有效化解撕囊風(fēng)險(xiǎn)，易于順利完成連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)。對(duì)于手術(shù)技術(shù)嫻熟的超乳醫(yī)生，推薦使用。

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Application of small continuous curvilinear capsulorhexis for phacoemulsification of intumescent white cataract

SHUI Min-hong1，2，ZHAO Hui3，WEI Min4，YANG Shao-wei4，WU Zheng-zheng4，QU Chao1，4

(1.Southwest Medical University，Luzhou 646000，China； 2.Department of Ophthalmology，The People’s Hospital of Pixian，Chengdu 611730，China； 3.University of Electronic Science and Technology，Chengdu 610054，China； 4.Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

QUChao

Objective To investigate the clinical significance of the small continuous curvilinear capsulorhexis in improving the success rate of the phacoemulsification of intumescent white cataract.Methods Eighteen cases (18 eyes) of intumescent white cataract from February，2014 to August，2015 are collected as experiment group，and 25 cases (25 eyes) from January，2013 to January，2014 were collected as control group.The procedure of small continuous curvilinear capsulorhexis surgery included staining or un-staining lens capsule membrane，breaking the anterior lens capsule with a discission needle，sucking out part of the emulsion and cortex，making a 2 mm tinny continuous circular capsulorhexis，and sucking the cortex or chylous fluid with a tip through the capsulorhexis opening to leave only the lens nucleus in the capsule.The diameter of the secondary capsulorhexis was 5 mm to 5.5 mm and then conducted the conventional phacoemulsification.Results In the experimental group，only 2 cases of anterior capsule rupture were found and there was no posterior capsular rupture in any cases.CCC success rate was 88.9%.One day after the surgery，there was descemet membrane fold in 3 cases along with light corneal edema.In contrast，we found anterior capsule rupture in 10 cases and CCC success rate is 66.67% in the control group.We found posterior capsular rupture in 2 cases，nucleus drop in 1 case，corneal edema in 5 cases，and intraocular pressure increase in 2 cases.The success rate of small continuous curvilinear capsulorhexis was higher than that of the conventional capsulorhexis (P< 0.05).Conclusion The small continuous curvilinear capsulorhexis can significantly improve the success rate of the phacoemulsification of intumescent white cataract，and make the surgery easier.

White cataract； Intumescent； Capsulorhexis； Phacoemulsification

曲 超

2016-11-04；

2016-01-24)