血漿置換聯(lián)合體外膜肺氧合救治暴發(fā)性心肌炎1例護(hù)理

顧懿博，姜艷華（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 201620）

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血漿置換聯(lián)合體外膜肺氧合救治暴發(fā)性心肌炎1例護(hù)理

顧懿博，姜艷華
（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 201620）

關(guān)鍵詞：重癥暴發(fā)性心肌炎；血漿置換；體外膜肺氧合；急救

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種將靜脈血從體內(nèi)引流到體外，經(jīng)膜式氧合器氧合后再由驅(qū)動(dòng)泵將動(dòng)脈血液泵入體內(nèi)的心肺輔助技術(shù)，可使心肺得到充分休息，增加心排血量，改善全身循環(huán)灌注，保證循環(huán)的穩(wěn)定，為心肺功能的恢復(fù)贏得時(shí)間［1］。血漿置換（plasma exchange，PE）是將患者的血液引出體外，經(jīng)過膜式血漿分離方法將患者的血漿從全血中分離出來?xiàng)壢ィ缓笱a(bǔ)充等量的新鮮冷凍血漿或人血白蛋白等置換液，以清除患者體內(nèi)的各種代謝毒素和致病因子，達(dá)到治療的目的。PE能迅速清除患者血漿中的免疫復(fù)合物、抗體、抗原和炎癥介質(zhì)等致病因子，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，恢復(fù)細(xì)胞免疫功能及網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬功能，使病情得到緩解。暴發(fā)性心肌炎（fulminant myocarditis，F(xiàn)M）是病毒性心肌炎的重癥表現(xiàn)，起病急，病情進(jìn)展迅猛，短期內(nèi)可出現(xiàn)充血性心力衰竭和心源性休克等嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，病死率極高［2］。早期有效的穩(wěn)定FM患者的血流動(dòng)力學(xué)，減輕繼發(fā)免疫損傷可明顯改善預(yù)后［3］。2015 年7月，本院應(yīng)用PE聯(lián)合ECMO治療，成功救治了1例重癥暴發(fā)性心肌炎患者?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，34歲，因發(fā)熱1周、胸悶心悸3 d于2015 年7月27日收治入院。入院體查：體溫36.8℃，心率130次/ min，呼吸21次/ min，血壓69/58 mmHg。心肌損傷標(biāo)志物：肌酸激酶同工酶質(zhì)量56.9 ng/ mL，肌紅蛋白197 ng/ mL，肌鈣蛋白I 15.8 ng/ mL。心電圖示：竇性心動(dòng)過速，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.5～1.0 mm，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T段改變。床旁心臟超聲檢查示：左心室彌漫性收縮功能減弱，射血分?jǐn)?shù)為35%。診斷：重癥心肌炎。7月28日10：00，復(fù)查床旁心超示：心室收縮較前變?nèi)酰溲謹(jǐn)?shù)為10%，隨即患者血壓下降，反復(fù)出現(xiàn)阿斯綜合征發(fā)作，考慮為“重癥暴發(fā)性心肌炎全心功能衰竭”，予機(jī)械通氣、擴(kuò)容、糾正酸中毒和升血壓等處理，同時(shí)立即聯(lián)系ECMO治療小組人員做好相關(guān)治療準(zhǔn)備，16：00開始ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)，患者生命體征趨于平穩(wěn)。17：00實(shí)驗(yàn)室檢查提示，心肌損傷標(biāo)志物明顯升高，病毒抗體陽性；甲狀腺常規(guī)提示甲狀腺功能亢進(jìn)，抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）215.8 IU/ mL，不能排除甲亢危象，隨即開始PE治療。8月3日，ECMO治療第7天，患者呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，心肌收縮力增加，心泵功能好轉(zhuǎn)，停止使用ECMO治療。8月17日，患者經(jīng)21 d的治療后出院。

2 方法

2.1 ECMO建立與管理 ICU床旁經(jīng)皮切開股管行股動(dòng)靜脈置管術(shù)，根據(jù)患者身高選擇導(dǎo)管直徑大小，靜脈導(dǎo)管置入深度使導(dǎo)管尖端位于下腔靜脈與右心房交界處，動(dòng)脈導(dǎo)管頭端位于主髂動(dòng)脈交界處，動(dòng)脈導(dǎo)管置入深度約5 cm［4］。采用靜脈-動(dòng)脈模式（V-A ECMO）進(jìn)行輔助，根據(jù)心功能情況、血壓和動(dòng)脈血?dú)夥治龅日{(diào)整流量。心臟驟停，心肌收縮力微弱，將流量調(diào)至最大，反之，下調(diào)流量。一般情況下，離心泵轉(zhuǎn)速為1 500～2 500 r/ s，流量為30～60 mL·kg-1·min-1，氧氣流量控制在2～3 L/ min，輸入膜肺的氧濃度（FiO2）控制在40%～80%，最佳流量使混合靜脈氧濃度（Svo2）維持在50%～60%，平均動(dòng)脈壓＞70 mmHg。每2～4小時(shí)監(jiān)測1次活化凝血時(shí)間（ACT），調(diào)節(jié)肝素用量使ACT維持在150～200 s。為防止肢體遠(yuǎn)端缺血，股動(dòng)脈遠(yuǎn)端留置灌注導(dǎo)管。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，逐步減少血管活性藥物用量。如嚴(yán)重出血，需輸血使紅細(xì)胞壓積維持在30%～35%，如血小板低于50×109g/ L，輸注血小板懸液。治療期間適度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，嚴(yán)密監(jiān)測動(dòng)脈壓（ABP）、中心靜脈壓（CVP）、尿量、電解質(zhì)、血糖、動(dòng)脈血?dú)狻⒀Ｒ?guī)、凝血功能、心臟超聲、床邊心電圖和X線胸片等，綜合評(píng)估心功能和各重要器官功能，如出現(xiàn)急性腎損傷、無尿和內(nèi)環(huán)境紊亂，行血液凈化治療。

2.2 ECMO撤離 根據(jù)動(dòng)脈血?dú)?、X線胸片、心臟超聲等檢查和臨床評(píng)估情況來決定ECMO撤離時(shí)機(jī)。如心功能恢復(fù)良好，逐步減低ECMO流量，當(dāng)流量降至0.5～1.0 L/ min，不用或小劑量血管活性藥物能維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，可考慮撤離。

2.3 PE通道的建立 采用鎖骨下靜脈導(dǎo)管法，將雙腔導(dǎo)管插入鎖骨下靜脈，血經(jīng)外套管側(cè)孔吸出，流經(jīng)血漿分離器后，再由內(nèi)管回輸體內(nèi)。

2.4 PE治療過程 血流量80～150 mL/ min，置換液流量50～80 mL/ min，置換液包括新鮮冰凍血漿2 000 mL、20%白蛋白200 mL、晶體液500 mL和人工膠體溶液500 mL，血漿置換量2 500～3 000 mL/次，單次治療時(shí)間2～3 h，不使用抗凝劑。隔日治療1次，整個(gè)療程共置換3次。

2.5 指標(biāo)檢測 持續(xù)監(jiān)測患者治療前、治療中和治療后的心肌酶譜、心肌損傷標(biāo)志物、B型鈉尿肽（BNP）、電解質(zhì)、肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能、血?dú)夥治?、甲狀腺常?guī)、心電圖、心超和X線胸片等指標(biāo)的變化?；颊呱w征穩(wěn)定，心功能恢復(fù)，感染控制，甲亢控制，臨床癥狀明顯緩解，即可停止聯(lián)合治療。

3 結(jié)果

患者在給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)容、抗休克、抗感染、免疫抑制、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和營養(yǎng)支持等一般治療基礎(chǔ)上，有效實(shí)施PE聯(lián)合ECMO治療，住院21 d好轉(zhuǎn)出院。

4 護(hù)理

4.1 心理護(hù)理 患者由于本身疾病較嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，對(duì)PE和ECMO治療方法缺乏了解，擔(dān)心治療費(fèi)用昂貴等因素，會(huì)產(chǎn)生焦慮、擔(dān)憂，甚至恐懼心理。因此，醫(yī)護(hù)人員首先應(yīng)加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感與親切感，將病情的嚴(yán)重性和治療的重要性解釋清楚，詳細(xì)介紹治療的目的、方法、療效和注意事項(xiàng)等內(nèi)容，及時(shí)解答患者和家屬提出的疑問，安撫患者的情緒，減輕患者的心理壓力，使其積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

4.2 病情觀察及監(jiān)護(hù) 治療期間應(yīng)密切監(jiān)測生命體征、意識(shí)和瞳孔變化；觀察心電圖變化，監(jiān)測動(dòng)脈血壓（arterial blood pressure，ABP）及平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）的變化，MAP維持在60～80 mmHg，以維持腦部和其他器官有足夠的血液灌注；監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），評(píng)估容量狀況，及時(shí)調(diào)整血流速度、置換液量和輸液量，維持血容量的穩(wěn)定；監(jiān)測血氧飽和度和血?dú)夥治觯槐O(jiān)測電解質(zhì)和每小時(shí)尿量，嚴(yán)格記錄每小時(shí)出入量；每日監(jiān)測患者血生化、血常規(guī)和凝血功能等指標(biāo)；ECMO期間由于全身多處插管，給患者帶來難以忍受的疼痛，疼痛會(huì)導(dǎo)致氧耗增加，心率加快。應(yīng)始終保持患者處于麻醉狀態(tài)，合理使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥，保證患者安靜地接受治療。

4.3 體外循環(huán)管路護(hù)理

4.3.1 ECMO循環(huán)的護(hù)理 檢查穿刺傷口有無滲血、腫脹；術(shù)側(cè)下肢末梢血運(yùn)如足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度和顏色，肢體是否腫脹等；檢查系統(tǒng)管道各接口是否連接緊密，固定牢固，是否通暢，保證無扭曲和受壓，系統(tǒng)管路有無滲血和氣泡；觀察導(dǎo)管顏色及有無抖動(dòng)，查看X線攝片上管道的位置；檢查機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，觀察氧合器前后壓力及泵前負(fù)壓壓力，若氧合器前后壓力差變大、泵前負(fù)壓壓力變小，表明血流量減少，提示有血栓、管路移位或打折，需通知醫(yī)師，及時(shí)處理，以保持轉(zhuǎn)速及血流量穩(wěn)定，同時(shí)根據(jù)病情合理調(diào)整參數(shù)設(shè)置；檢查水箱溫度設(shè)定及實(shí)際的水溫情況。

4.3.2 PE循環(huán)的護(hù)理 治療前正確、緊密連接各條管路及分支，防止接口脫落；檢查管路各側(cè)支夾子是否處于正常開、閉狀態(tài)；檢查整個(gè)體外循環(huán)通路是否已妥善固定，各連接處有無松動(dòng)、扭曲、受壓，保證血流通暢；治療開始后，檢查參數(shù)設(shè)定是否正確；密切觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況、動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓和實(shí)際置換量等數(shù)據(jù)的變化；檢查報(bào)警裝置及空氣監(jiān)護(hù)是否處于工作狀態(tài)。如參數(shù)短時(shí)間內(nèi)變化顯著時(shí)，應(yīng)及時(shí)查找原因并盡快處理；發(fā)生報(bào)警時(shí)，及時(shí)根據(jù)提示解除；協(xié)助患者保持血流通暢且舒適的體位，及時(shí)記錄各項(xiàng)治療數(shù)據(jù)及病情變化。

4.4 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

4.4.1 出血 出血是ECMO最致命的并發(fā)癥，也是最常見的并發(fā)癥［5-6］。ECMO治療過程中由于血液在體外與大量非生理的異物表面接觸，必須采用全身肝素化的方法避免血液凝固，減少血栓的形成，而長期肝素化導(dǎo)致出血難以避免。因此，護(hù)理人員做了如下措施：①密切觀察患者置管處、針眼處等有無滲血、滲液；觀察患者皮膚有無出血點(diǎn)、大便顏色有無變黑，觀察患者口腔、鼻腔、呼吸道等黏膜處有無出血征象，觀察患者神志、瞳孔變化，預(yù)防顱內(nèi)出血。②減少不必要的穿刺，延長注射部位的按壓時(shí)間，各項(xiàng)護(hù)理操作輕柔，避免增加出血的概率。③加強(qiáng)凝血功能的監(jiān)測，每2～4小時(shí)監(jiān)測1次ACT（激活全血凝固時(shí)間），調(diào)節(jié)肝素用量使ACT維持在150～200 s為宜，ACT＞300 s應(yīng)停用肝素，直到ACT恢復(fù)到正常范圍。④發(fā)生出血后立即給予補(bǔ)充血小板、冷沉淀、血漿以及全血等；切口處予沙袋加壓止血，必要時(shí)逐漸調(diào)節(jié)肝素用量，同時(shí)注意避免抗凝不足引起環(huán)路凝血。該患者治療期間未發(fā)生大出血和血栓。

4.4.2 栓塞 空氣栓塞和血栓栓塞。ECMO和PE治療過程都是體外循環(huán)，都存在空氣栓塞和血栓的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，ECMO治療患者中有20%遭受重大血栓栓塞并發(fā)癥［7］。為防止意外情況的發(fā)生，在本治療過程中做到：①上機(jī)前仔細(xì)檢查血路管，充分預(yù)沖，排盡空氣，保持管路連接嚴(yán)密，無漏氣，防止管道脫落，避免在管道上采血及輸液。②控制好氧流量，防止氧流量過大引起破膜。③根據(jù)凝血情況及時(shí)合理調(diào)整肝素用量，避免抗凝不充分導(dǎo)致血栓形成。④每小時(shí)評(píng)估患者下肢血運(yùn)情況，包括皮膚溫度、感覺、有無僵硬、蒼白及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。⑤觀察瞳孔及意識(shí)狀況，使用Glasgow昏迷評(píng)分量表，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血栓的發(fā)生。⑥觀察ECMO循環(huán)系統(tǒng)和PE循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)有無血栓形成，如管路表面或?yàn)V器內(nèi)血液顏色加深、變暗且出現(xiàn)不隨血液移動(dòng)的區(qū)域，考慮為血栓形成，血栓＞5 mm應(yīng)考慮更換管路［8］。

4.4.3 肝腎功能損傷及溶血 肝腎功能損傷是ECMO最常見的并發(fā)癥之一，占ECMO支持者的16.7%～27.2%。ECMO治療過程中，腎功能障礙、容量負(fù)荷增加、全身水腫極為常見。據(jù)報(bào)道［9］，近50% 的ECMO治療患者存在急性腎功能不全，約36%需要進(jìn)行CRRT治療。腎功能不全與ECMO治療期間溶血、體外轉(zhuǎn)流、兒茶酚胺分泌增加、栓塞和全身炎性反應(yīng)等因素有關(guān)［10］。該患者由于存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒以及大量血管活性藥物的應(yīng)用，肝臟也存在一定程度的缺血，易出現(xiàn)肝功能損傷［11］。ECMO轉(zhuǎn)流期間會(huì)破壞紅細(xì)胞，體外循環(huán)及諸多管道的置入對(duì)凝血因子也造成巨大的破壞，這都可能導(dǎo)致溶血發(fā)生。預(yù)防及護(hù)理要點(diǎn)包括：①密切觀察患者尿色、尿量，如出現(xiàn)尿量明顯減少、無尿或肉眼血尿或深茶色尿應(yīng)立即通知醫(yī)師。②定時(shí)監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全套。③監(jiān)測游離血紅蛋白濃度，觀察患者有無皮膚黏膜黃染等表現(xiàn)，如有溶血應(yīng)立即更換氧合器及管路。④如出現(xiàn)急性腎損傷、無尿、內(nèi)環(huán)境紊亂，應(yīng)行連續(xù)性血液凈化治療，以改善腎功能障礙和降低過多的容量負(fù)荷，糾正電解質(zhì)紊亂，并有助于消除對(duì)液體的限制和減少利尿劑的使用。

4.4.4 過敏反應(yīng) 治療過程中，尤其是血漿置換，主要可能是由于短期內(nèi)輸入大量異體血漿與蛋白等，密切觀察患者有無畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮膚瘙癢及皮疹等過敏情況。該患者治療前充分預(yù)沖管路及濾器，清除致敏物質(zhì)，給予地塞米松5 mg靜脈推注，有效防止過敏反應(yīng)發(fā)生。如仍有異常癥狀，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，遵醫(yī)囑使用糖皮質(zhì)激素和抗組胺類藥物治療，出現(xiàn)過敏性休克的按休克處理，并做好對(duì)癥護(hù)理。

4.4.5 低鈣血癥 在PE過程中發(fā)生低鈣血癥的主要原因是大量枸櫞酸的使用。因PE使用的大量新鮮冰凍血漿其內(nèi)含有較多枸櫞酸鈉，當(dāng)枸櫞酸鈉聚集后可與鈣離子結(jié)合，血鈣濃度下降，因此出現(xiàn)低鈣血癥。該患者在置換前靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10 mL，因此尚未出現(xiàn)低鈣血癥。

4.4.6 感染 患者病情重、抵抗力低下；各種侵入性的檢查、治療多；呼吸機(jī)的使用、免疫抑制劑治療；加之有創(chuàng)的插管多，如股動(dòng)靜脈插管、中心靜脈插管、橈動(dòng)脈插管等，且導(dǎo)管留置時(shí)間長，這些因素均導(dǎo)致感染機(jī)會(huì)增加。感染可發(fā)生在全身各個(gè)部位，以肺部最多見。護(hù)理人員在進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，遵循無菌操作原則：①加強(qiáng)病房管理和地面、物體表面、空氣消毒，保持空氣清潔，限制人員探視，避免交叉感染。②使用呼吸機(jī)期間要嚴(yán)格無菌吸痰，做好呼吸道濕化，定時(shí)翻身拍背，及時(shí)清理呼吸道分泌物，必要時(shí)可進(jìn)行纖維支氣管鏡下吸痰，防止痰液淤積和肺不張，預(yù)防肺部感染。③定時(shí)做好血、尿、痰細(xì)菌培養(yǎng)，監(jiān)測體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化。④遵醫(yī)囑正確使用抗生素。⑤做好各類臨時(shí)留置動(dòng)、靜脈導(dǎo)管的護(hù)理，切口、穿刺處、置管部位按時(shí)換藥，保持局部無菌干燥，觀察有無紅腫及膿性分泌物等感染表現(xiàn)。⑥加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

5 討論

暴發(fā)性心肌炎（FM）進(jìn)展快，短時(shí)間內(nèi)病情急劇進(jìn)展出現(xiàn)心源性休克，急性充血性心力衰竭，嚴(yán)重心律失常和阿斯綜合征等，病死率極高，預(yù)后極差。據(jù)報(bào)道［12］，死于心肌炎的患者占心臟猝死的8.6%。FM經(jīng)傳統(tǒng)藥物治療效果欠佳，需進(jìn)一步行機(jī)械循環(huán)輔助治療［13］。ECMO可以對(duì)心肺功能衰竭的危重患者進(jìn)行有效的呼吸、循環(huán)支持，使心肺得到充分休息，為心功能的恢復(fù)及其原發(fā)病的治療贏得時(shí)機(jī)，是目前救治難治性心源性休克或循環(huán)衰竭的有效支持手段。研究表明，可逆性的心臟疾病，如急性重癥心肌炎，ECMO輔助支持治療效果明顯，存活率達(dá)73.3%，其效果遠(yuǎn)優(yōu)于常規(guī)內(nèi)科治療［14］。另一方面，F(xiàn)M患者體內(nèi)存在炎性因子及炎性趨化因子的過度表達(dá)，包括白介素、腫瘤壞死因子等，會(huì)損傷其他臟器，導(dǎo)致多器官功能衰竭。因此，通過免疫抑制或免疫調(diào)節(jié)，調(diào)控炎性遞質(zhì)成為治療急性心肌炎尤其是急性重型病毒性心肌炎（SAVM）的重要治療策略。PE可以清除循環(huán)中的中大分子毒素，清除炎性遞質(zhì)，減輕或防止炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)和重建機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)，改善臟器功能。該患者通過聯(lián)合應(yīng)用ECMO和PE，達(dá)到滿意的治療效果，治療48 h后肌鈣蛋白、BNP、CK、CK-MB、LDH水平迅速降低，患者生命體征明顯改善，并最終好轉(zhuǎn)出院。聯(lián)合治療可以明顯改善患者臨床癥狀、心臟功能，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減輕心肌持續(xù)損傷，改善患者預(yù)后。ECMO已成為心肺功能治療不可缺少的手段，對(duì)急危重癥的發(fā)展具有特殊意義，聯(lián)合應(yīng)用ECMO和PE治療，為危重心肌炎患者的救治提供了新的機(jī)遇，但其技術(shù)專業(yè)性強(qiáng)、并發(fā)癥較多，臨床護(hù)理難度大。因此，在治療期間，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察體外循環(huán)系統(tǒng)變化，加強(qiáng)管道護(hù)理，做好心理疏導(dǎo)，重視并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理。精心的?？谱o(hù)理、默契的醫(yī)護(hù)配合是患者救治成功的重要保障。

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中圖分類號(hào)：R473.54

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1009-8399（2016）03-0087-04

收稿日期：2016-01-20

作者簡介：顧懿博（1992—），男，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。