同期雙側胸腔鏡肺切除術后的觀察與護理

錢慧敏，丁君蓉

（同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

同期雙側胸腔鏡肺切除術后的觀察與護理

錢慧敏，丁君蓉

（同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

雙側肺切除術；胸腔鏡；護理

1 對象與方法

1.1 對象 2005年8月—2014年12月于我院行同期雙側胸腔鏡肺切除術患者225例，男92例，女133

例，年齡25～81歲，平均年齡55.6歲。體檢或因其他疾病發(fā)現(xiàn)肺部腫塊或結節(jié)，呈分葉狀或毛刺樣，密度不均勻，部分有血管生長，符合手術指征。入院后完善各項術前檢查，氣管鏡檢查均呈陰性，肺功能、心電圖、腹部B超、頭顱MRI和全身骨掃描均符合手術要求。術前呼吸道準備完善，能進行有效的呼吸功能鍛煉。所有患者均行同期序貫雙側肺切除術。

1.2 手術方式 采用靜脈復合麻醉，雙腔氣管插管，單肺通氣，術后右頸留置頸內靜脈導管1根，留置雙側胸腔引流管（上、下）各1根，雙側胸腔微管各1根，導尿管1根，周圍靜脈自控鎮(zhèn)痛泵1個。所有患者手術方式均為雙側胸腔鏡手術，包括肺葉切除、肺段切除和肺楔形切除；其中，雙側肺葉切除14例，1側肺葉切除另1側肺段切除19例，1側肺葉切除另1側楔形切除92例，雙側肺段切除8例，雙側楔形切除63例，1側肺段切除另1側楔形切除29例。

2 結果

患者術后均在麻醉復蘇室蘇醒，待患者清醒后，各項生命體征平穩(wěn)，血氣指標正常，肌張力恢復，保護性

反射存在，返回監(jiān)護室或病房。術后病理證實雙側惡性病變125例，1側惡性病變另1側良性病變59例，雙側良性病變41例。住院時間2～36 d，平均住院時間6.96 d，胸管留置時間2～32 d，胸管平均留置時間5.62 d。術后并發(fā)癥：快速性心率失常12例，漏氣時間延長7例，肺部嚴重感染4例，再次手術止血1例，肺不張纖支鏡吸痰1例，呼吸衰竭呼吸機輔助通氣1例。圍手術期病死1例，為術后第8天發(fā)生急性肺栓塞。其余患者均順利康復出院。

3 護理

3.1 術后患者生命體征的觀察 密切觀察患者生命體征的變化，持續(xù)心電監(jiān)護72 h，術后8 h內，每30分鐘觀察記錄1次生命體征，包括體溫、心率、呼吸、血壓、神志和疼痛，各類導管的通暢程度以及引流液的色、質、量，同時記錄24 h出入量，控制補液速度，防止肺水腫的發(fā)生。術后8 h后改為每小時觀察記錄1次，直至次日8點。特別注意肺部聽診，注意有無痰鳴音等異常的呼吸音。

3.2 導管高危監(jiān)控患者的下床活動 患者術后均留置雙側胸管引流管1根接引流瓶和胸腔微管1根接引流袋。所有患者導管高危監(jiān)控均屬于醫(yī)院高危監(jiān)控范圍，我院根據(jù)導管的種類和數(shù)量，導管監(jiān)控評分≥4分為病區(qū)內高危監(jiān)控范圍，≥10分為醫(yī)院內高危監(jiān)控范圍。由于患者留置多根引流管，且引流管分別置于頸部或胸腔兩側，下床活動時應特別注意各導管的妥善固定。除發(fā)生快速性心律失常的12例患者術后第1天臥床以外，其他患者均在護士協(xié)助下，術后第1天即下床活動。留置導尿管在患者下床活動前拔除。在下床時，由護士先用卵圓鉗夾閉1側的胸腔引流管，防止引流液逆流，患者從另1側下床，下床后松開軟圓鉗，保持引流通暢，注意夾管時間不能過長，避免引起胸悶和皮下氣腫。病室外活動時需使用移動輸液架協(xié)助活動。護士將1側胸腔引流瓶和胸腔微管妥善固定在移動輸液架下方的掛鉤上，若患者正在輸液，護士將輸液袋掛于輸液架上的掛鉤上，患者一手扶住并輕推活動輸液架，護士在另1側幫助手提對側的胸腔引流瓶和引流袋，患者即可在病室外進行慢走等活動。每次步行50～100 m，每日早晚各1次?；颊哌M行術后活動，無1例在活動中發(fā)生跌倒或導管意外滑脫等不良事件。

3.3 術后疼痛的觀察管理 疼痛的感受屬于主觀表達，胸外科圍手術期的疼痛屬于急性疼痛［3］。同期雙側手術患者對于疼痛的主訴更強烈，術后3 d內患者咳嗽和活動時疼痛最為劇烈，主要與咳嗽或活動時胸廓擴張牽拉傷口，胸腔引流管摩擦胸壁和膈肌有關。部分患者對止痛藥存在排斥心理，認為能不用止痛藥就不用，向醫(yī)護人員隱瞞疼痛情況。部分護理人員過度擔心阿片類藥物導致呼吸抑制的不良反應，對于疼痛的評估欠準確，術前宣教不重視疼痛等。我科根據(jù)疼痛患者護理操作流程，在疼痛的評估、實施鎮(zhèn)痛、觀察評估、健康教育等方面對護士進行了再培訓，建立了同期雙側開胸手術的疼痛護理手冊，加強了術前宣教關于疼痛的內容，介紹術后緩解疼痛的放松方法，音樂療法和體位姿勢，同時注意宣教后患者的反饋。咳嗽時用雙手同時按壓兩側傷口，以保護傷口，減輕咳痰振動引起的疼痛。在具體實施過程中，同期雙側手術后最好的鎮(zhèn)痛方法是通過多途徑聯(lián)合應用的平衡鎮(zhèn)痛法，即通過聯(lián)合應用不同機制的鎮(zhèn)痛藥物，增強鎮(zhèn)痛效果，同時因每種藥物的劑量較低，而減少藥物不良反應。患者術后均采用了自控鎮(zhèn)痛泵，護士告知患者和家屬使用的目的和方法，強調只有患者本人或經(jīng)本人同意后才可按壓鎮(zhèn)痛泵按鈕，并加強巡視，保持給藥途徑通暢。術后護士及時評價鎮(zhèn)痛效果，如安靜狀態(tài)下疼痛評分≥4分，需及時通知醫(yī)師聯(lián)合使用口服止痛藥物。注意觀察呼吸抑制、惡心和嘔吐等潛在并發(fā)癥的發(fā)生情況。同時妥善固定各引流管道，翻身活動時動作輕柔，減少因外力刺激而造成的疼痛。通過疼痛護理，患者的術后疼痛得到了有效控制和管理，保證了患者有效咳嗽和腹式呼吸等常規(guī)術后呼吸功能鍛煉的實施［4］。

3.4 從下至上的倒換床單法 雙側開胸手術患者更換床單時不宜左右大幅度翻身，以免壓迫引流管，甚至導致引流管脫落。我科采用倒換床單法，先從床尾開始，協(xié)助患者先抬腳，再抬高臀部，將臟大單卷至背部。拉平清潔大單，從兩側托起患者肩部，床頭護士抬起頭部，迅速將臟大單拉至床頭并鋪平清潔大單，將患者輕放于床上，最后拉平床單四角。該方法可有效避免患者疼痛，避免發(fā)生引流管彎折或脫落。

3.5 術后呼吸道管理 常規(guī)術后呼吸道護理包括指導患者有效咳嗽、腹式呼吸和霧化吸入等，以幫助患者將痰液咳出，預防肺部感染，促進術后肺擴張［4-6］。其中氧驅動霧化吸入療法是用氧氣作為氣源，把傳統(tǒng)的霧化吸入與間歇給氧合理結合的治療方法，可有效稀釋痰液，從而預防感染，幫助患者咳嗽，促進肺擴張，是胸外科常見的化痰方法之一［7-8］。與常規(guī)單側胸腔鏡肺切除術不同，患者術后均留置雙側多根胸管，在進行

氧驅動霧化治療時，吸氣時間較短，且大部分患者無法完成在吸入藥液后屏氣1～2 s，同時無法長時間取床上端坐體位，影響了患者術后氧驅動霧化吸入的效果。針對患者霧化時吸氣時間短，我科將面罩式改為口含式的氧驅動霧化器，口含式出霧口完全被口腔包裹，可減少霧化藥液的外漏，但需要霧化過程中始終手持霧化器，需患者主動配合或責任護士在旁協(xié)助。針對患者無法長時間取床上端坐體位，護理人員應做好患者宣教，說明該體位有利于吸入藥液沉積至終末細支氣管和肺泡外，可搖高床頭后在患者背后加墊軟枕，并提供床上小桌輔助臥位，幫助患者于端坐位完成霧化吸入。除1例患者發(fā)生呼吸衰竭使用呼吸機機械輔助通氣外，其他患者均能采取端坐位完成20～30 min的霧化治療。霧化吸入治療具有連續(xù)性特點，責任護士需掌握適時適度原則，同時需各班護士密切協(xié)作。適時原則指在嚴格執(zhí)行醫(yī)囑的基礎上，根據(jù)痰液性狀控制間隔時間，使痰液始終保持糊狀，易于咳出。若吸入間隔時間過長，痰液黏稠不易咳出；若間隔時間太短，易發(fā)生吸入過量，超過了氣管、肺對水分的清除能力從而導致痰量過多。我科責任護士相對固定，患者實施每日2次霧化治療的時間固定為上午6：30—7：00，下午15：30—16：00，實施每日4次霧化治療的時間在此基礎上增加上午10：30—11：00和晚間20：00—20：30。適度原則指在每次治療時掌握吸入時間的相對性，一般為20～30 min，觀察患者有無不適，避免胸悶、憋氣和惡心等癥狀，若患者以上癥狀明顯，可暫停10 min后再繼續(xù)，避免患者因不適感強烈而放棄進行霧化治療［4］。每次霧化吸入完成后患者應用清水漱口，防止口腔異味，影響食欲，同時可保護牙齒。霧化后鼓勵患者主動咳嗽，護士在旁協(xié)助拍背。拍背時保持手掌呈空杯狀，根據(jù)患者耐受程度，由輕到重，由下向上，由外側向內側，使胸腔肺部產生振蕩作用，促使肺內分泌物松脫，易于咳出?；颊哽F化吸入后立即拍背3～5 min，排痰效果最佳。

3.6 術后康復操的設計應用 針對同期雙側胸腔鏡肺切除術逐年增多的現(xiàn)象，我科自行編制了1套具有針對性的術后康復操，分為6部分，主要包括：肩關節(jié)活動、上肢運動、抬臀運動、下肢運動、穴位按摩和腹式呼吸運動。康復目標包括預防術后肩關節(jié)的廢用性萎縮，預防下肢深靜脈血栓形成，促進術后肺擴張，預防術后便秘和嘔吐，緩解傷口疼痛等［9］。我科編制了術后康復操的病區(qū)走廊壁報和床旁圖冊進行宣教，同時責任護士進行現(xiàn)場演示，患者積極主動進行康復操練習。具體方法包括：①肩關節(jié)活動：雙手抬高，順時針交叉轉動10次。②上肢運動：雙側手輪流抬高，越過頭頂，直至摸到對側耳廓。③抬臀運動：背部和雙腳支撐于床上，以能耐受為前提，主動抬臀5次。④下肢運動：平臥，一只腳不動，另一只腳向上空踢腳5次；分別按摩左右側的曲池穴、支溝穴和足三里穴各1 min。⑤縮唇腹式呼吸運動：取坐位或臥位，一手放胸口，一手放腹部，吸氣時用鼻深吸氣，吐氣時嘴呈魚嘴樣慢慢吐氣，每次20 min?；颊呙咳瘴玳g練習1次，病情允許者酌情增加1次。

4 小結

同期雙側肺切除術患者術后護理應特別關注呼吸道護理和下床活動時護理。針對同期雙側肺切除術患者的術后特點，可通過改進術后霧化方法，下床活動時借助移動輸液架妥善固定導管，按時進行胸外科術后康復操鍛煉等護理措施，改善護理效果，幫助患者早日康復。

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R473.6

B

1009-8399（2016）06-0054-03隨著醫(yī)療技術的提高和肺部體檢的普及，越來越多的患者被發(fā)現(xiàn)雙肺腫瘤或結節(jié)，同期行雙肺切除的患者數(shù)量逐年增加。同期雙側胸腔鏡手術相對于分期手術，可以減少2次麻醉和手術的風險，同時，減輕患者經(jīng)濟負擔和心理壓力［1］。但同期雙側肺切除術因手術創(chuàng)傷較大，術后雙側胸腔引流導致患者疼痛增加，活動受限，增加了術后并發(fā)癥發(fā)生的風險［2］。我院針對同期雙側胸腔鏡肺切除術后患者改進護理措施，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

2016-01-17

錢慧敏（1981—），女，主管護師，本科，主要從事臨床護理。

丁君蓉（1979—），女，主管護師，本科，主要從事臨床護理。