四肢骨折鋼板內(nèi)固定斷裂因素分析及對(duì)策

劉宗超，劉 勇，王振龍，付至江，韋章超，劉世貴，馬 川

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院骨科，四川瀘州 646000）

四肢骨折鋼板內(nèi)固定斷裂因素分析及對(duì)策

劉宗超，劉 勇，王振龍，付至江，韋章超，劉世貴，馬 川

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院骨科，四川瀘州 646000）

目的：探討四肢長管狀骨內(nèi)固定術(shù)后鋼板斷裂的原因及治療方法，以減少鋼板斷裂的發(fā)生率，提高手術(shù)療效，減少醫(yī)療糾紛。方法：回顧總結(jié)研究分析2010年1月 ～2015年1月治療的 725例四肢骨折鋼板內(nèi)固定病人中發(fā)生鋼板內(nèi)固定斷裂的37例患者，男 26例，女 11例；年齡19～49歲，平均（33.97±7.25）歲。結(jié)果：37例鋼板內(nèi)固定失敗患者，其中 7例內(nèi)固定方式選擇欠妥，3例螺釘與鋼板放置位置錯(cuò)誤，6例術(shù)中未植骨，18例過早下地負(fù)重活動(dòng)，27例未按時(shí)復(fù)診。結(jié)論：鋼板內(nèi)固定斷裂往往是多種因素共同作用，手術(shù)因素固然存在，但病人依從性差，康復(fù)訓(xùn)練不當(dāng)，醫(yī)患合作差是另一個(gè)主要因素。

內(nèi)固定；斷裂；對(duì)策

隨著骨科內(nèi)固定技術(shù)的迅速發(fā)展，越來越多的內(nèi)植物植入人體，使四肢長管狀骨折獲得很好的治療，但臨床上鋼板斷裂導(dǎo)致手術(shù)失敗情況并不少見[1]。內(nèi)植物斷裂增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長骨折愈合的時(shí)間，引起骨折畸形愈合，增加醫(yī)患矛盾。分析鋼板斷裂原因，根據(jù)原因采取相應(yīng)補(bǔ)救措施，減少鋼板斷裂，減輕患者痛苦成為骨科醫(yī)生特別是基層醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)與責(zé)任。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①2010年1月至2015年1月治療的725例鋼板內(nèi)固定患者，發(fā)生鋼板斷裂患者。②均為四肢管狀骨，未涉及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。③骨折分型：橫型，斜型，螺旋形，粉碎型。④骨折至手術(shù)時(shí)間＜15 d。⑤初次手術(shù)到內(nèi)固定失效時(shí)間為4周~36周。⑥手術(shù)操作時(shí)間≦2 h。⑦術(shù)后切口Ⅰ/甲愈合。⑧內(nèi)固定材料均為鋼板。⑨初次負(fù)重時(shí)間為10 d~24周。⑩主刀醫(yī)生職稱均為副教授。11○二次手術(shù)前原切口均無紅腫熱痛等感染跡象。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折，陳舊性骨折（骨折超過15 d）。

本組 37例患者，男 26例，女 11例；年齡19～49歲，平均（33.97±7.25）歲，均為四肢長骨新鮮骨折。骨折類型：橫斷骨折 6例，粉碎骨折 20例，斜形及螺旋形骨折 11例。內(nèi)固定材料：普通鋼板 29例，鎖定鋼板 8例。復(fù)診時(shí)間：10例每月按時(shí)復(fù)診1次，9例1～3個(gè)月內(nèi)不規(guī)則復(fù)診，18例未復(fù)診。鋼板斷裂時(shí)間為術(shù)后 4周~36周，術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間最早10 d，最晚 24周，其中 24周內(nèi)負(fù)重者26例，18 ~24周負(fù)重者9例，超過24周負(fù)重者2例。

1.2 二次治療方法

37例鋼板斷裂患者，1例脛骨骨折畸形愈合，取出斷裂鋼板后保護(hù)性下地活動(dòng)，1例肱骨骨折取出斷裂鋼板后石膏固定直至骨折愈合，其余 35例均行再次內(nèi)固定。其中股骨干骨折 14例行髓內(nèi)釘固定，2例股骨遠(yuǎn)端骨折行鎖定鋼板固定；脛骨干上段 2例，中段 3例，下段 2例行髓內(nèi)釘固定，其余 4例行鎖定鋼板固定；肱骨髓內(nèi)釘固定 2例，剩余肱骨骨折及其尺骨骨折6例均行鎖定鋼板固定。所有患者均取自體髂骨植于骨折周圍。術(shù)后在康復(fù)理療師指導(dǎo)下加強(qiáng)各關(guān)節(jié)功能鍛煉及肌肉康復(fù)訓(xùn)練，加強(qiáng)醫(yī)患溝通交流，保留患者通訊方式，及時(shí)通知患者復(fù)診，讓患者了解病情及功能鍛煉和康復(fù)訓(xùn)練的重要性。

2 結(jié)果

2.1 初次手術(shù)

1例鋼板放置未貼附骨皮質(zhì)，2例螺釘放置失誤；術(shù)中未植骨者 6例，未復(fù)診擅自下地者 27例。本組病例鋼板斷裂均發(fā)生在最靠近骨折斷端的釘孔部位，典型病例見圖1，2。

2.2 再次手術(shù)

37例患者，2例保守治療患者肢體功能部分受限，但對(duì)日常生活無影響。35例手術(shù)切口均Ⅰ/甲愈合。21例髓內(nèi)釘固定患者骨折在 1年內(nèi)愈合，患肢功能與本次術(shù)前相比無明顯差別。14例鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后骨折1年內(nèi)愈合，未發(fā)生內(nèi)固定失效，患肢功能與本次術(shù)前相比差別無明顯差別。所有患者按時(shí)復(fù)診，在醫(yī)生指導(dǎo)下行功能鍛煉及負(fù)重練習(xí)，無1例發(fā)生內(nèi)固定斷裂，所有患者均回歸工作崗位。

圖1 第二次手術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)

3 討 論

內(nèi)固定失效在臨床上并不少見，主要與兩大因素相關(guān)，即患者因素和醫(yī)源性因素。患者因素包括自身因素（高齡、慢性疾病，吸煙、過度飲酒、營養(yǎng)不良、血管疾病、長期應(yīng)用某些藥物等導(dǎo)致骨折延期愈合或不愈合）及依從性；而醫(yī)源性因素主要包括內(nèi)固定物的選擇不當(dāng)、手術(shù)操作不當(dāng)、術(shù)后對(duì)病患的管理不善等。

圖2 第二次手術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)

3.1 內(nèi)固定材料及其固定方式的選擇

隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展和生物力學(xué)的研究，四肢骨折的固定方式越來越多，但每種固定方式和材料都有優(yōu)缺點(diǎn)，適應(yīng)癥及禁忌癥。對(duì)于大多數(shù)四肢管狀骨骨折，特別是股骨干骨折，髓內(nèi)釘技術(shù)仍被認(rèn)為是治療股骨干骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]，因其微創(chuàng)操作，對(duì)骨膜血運(yùn)和周圍軟組織破壞較少。雖然其缺少軸向及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，但其遠(yuǎn)近鎖定的存在使髓內(nèi)釘股骨干成為一整體，能夠有效防止骨折端的旋轉(zhuǎn)、縮短及成角等。另外，帶鎖髓內(nèi)釘屬于彈性固定，能夠保證骨折端所需的生理應(yīng)力，刺激骨痂生長，提高的骨折愈合率[3]。鋼板固定的主要適應(yīng)癥為兒童骨折及不適合行髓內(nèi)固定的患者[4-5]，鎖定鋼板特別適合于關(guān)節(jié)周圍骨折[6]。無論是使用髓內(nèi)釘或鋼板固定骨折，術(shù)前計(jì)劃必須考慮內(nèi)植物將承受的應(yīng)力和疲勞壽命，這一點(diǎn)對(duì)決定術(shù)后康復(fù)計(jì)劃也是必需的[7]。骨質(zhì)疏松癥是內(nèi)固定相對(duì)禁忌癥，若需內(nèi)固定，應(yīng)選擇鎖定鋼板或LIss系統(tǒng)，但仍存在退釘、切割、鋼板周圍骨折等內(nèi)固定失敗者。在術(shù)前選擇內(nèi)固定材料及其方式時(shí)應(yīng)仔細(xì)分析骨折的受傷機(jī)制、分型、固定的生物力學(xué)、骨質(zhì)條件、術(shù)后早期功能鍛煉對(duì)斷端的應(yīng)力、固定方式對(duì)骨折血運(yùn)的影響等因素，盡量選擇創(chuàng)傷小，生物力學(xué)優(yōu)的方式。

我院37例發(fā)生鋼板內(nèi)固定斷裂的患者中，7例因固定材料和方式選擇不當(dāng)而導(dǎo)致鋼板斷裂，其中3例為股骨干骨折，均為粉碎性骨折，骨折線長達(dá)15 cm，1例斷端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，另2例鋼板固定后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)因骨塊較小無法固定，失去支撐作用，斷裂時(shí)間均為術(shù)后 8周左右，患者下地負(fù)重行走時(shí)發(fā)生斷裂。另外 4例為脛骨中下段骨折，選用鋼板固定，剝離過多骨膜，導(dǎo)致骨折不愈合，其中 2例發(fā)生皮膚軟組織壞死，后期行皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)，4例患者在術(shù)后4個(gè)月內(nèi)下地負(fù)重時(shí)發(fā)生斷裂。上述7例病人二次行髓內(nèi)釘固定，1年后骨折全部愈合。關(guān)于鋼板內(nèi)固定斷裂后采用髓內(nèi)釘治療其優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)骨折端外部的血運(yùn)破壞小，較改用鋼板更容易保留骨折端良好的血運(yùn)，其擴(kuò)髓作用所產(chǎn)生的骨髓屑組織分布在骨折端周圍形成內(nèi)植骨有利于誘導(dǎo)內(nèi)骨痂的生成。雖然有學(xué)者提出使用髓內(nèi)釘，特別擴(kuò)髓時(shí)破壞骨折斷端的髓內(nèi)血供，但我們認(rèn)為交鎖髓內(nèi)釘?shù)臄U(kuò)髓作用雖然在一定程度上對(duì)髓內(nèi)血運(yùn)系統(tǒng)產(chǎn)生破壞，但機(jī)體的代償作用可以使骨膜外的血流迅速恢復(fù)甚至超過原有水平，因此骨折愈合所需血運(yùn)并不能被擴(kuò)髓影響。陸維舉等[8]通過對(duì) 24只兔采用核素標(biāo)志化合物（99 mTc-MDP）骨顯像的方法進(jìn)行長骨血供研究，發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)動(dòng)脈結(jié)扎對(duì)骨干血供影響最大，擴(kuò)髓次之，骨膜剝離最小，恢復(fù)情況則反之。

3.2 鋼板螺釘松動(dòng)斷裂技術(shù)因素

螺釘放置不當(dāng)必然會(huì)導(dǎo)致骨折斷端應(yīng)力集中，該應(yīng)力集中可能導(dǎo)致螺釘斷裂、拔出或接骨板斷裂。骨折應(yīng)力集中地方為離骨折線最近的區(qū)域，此處受各種應(yīng)力作用，若使用螺釘堅(jiān)強(qiáng)固定，骨折斷端的應(yīng)力絕大部分施加于兩螺釘之間的鋼板及螺釘，致使鋼板螺釘疲勞，當(dāng)遭受一較強(qiáng)應(yīng)力時(shí)鋼板螺釘斷裂。特別是對(duì)側(cè)皮質(zhì)缺損或粉碎性骨折，內(nèi)側(cè)無支撐，不能發(fā)揮張力帶作用。使用橋式鋼板固定粉碎性骨折時(shí)，骨折部位的鋼板應(yīng)留 3～4孔不用螺釘固定，以分散應(yīng)力，減少鋼板或螺釘斷裂。若使用鎖定鋼板治療粉碎性骨折，則更應(yīng)該遵循“長鋼板，少螺釘”原則[10]，橫行骨折則需使用骨折斷端加壓技術(shù)，此時(shí)骨折邊緣螺釘應(yīng)固定，使骨和鋼板渾然一體，分載應(yīng)力[9]，減少鋼板應(yīng)力，使鋼板螺釘免于疲勞損傷，切勿企圖依靠內(nèi)固定裝置來維持骨折的穩(wěn)定。若未使用加壓技術(shù)，則骨折斷端邊緣螺釘應(yīng)避免放置螺釘。本組中2例骨折為粉碎性骨折，1例為股骨遠(yuǎn)端骨折，鎖定鋼板固定，術(shù)者企圖用鎖定螺釘將骨折斷端較大的碎骨塊抓住，結(jié)果導(dǎo)致鋼板斷裂，1例為脛骨下端骨折，普通鋼板固定，因骨折遠(yuǎn)近端均行固定，導(dǎo)致斷端應(yīng)力集中在骨折斷端的部分鋼板，導(dǎo)致斷裂。

術(shù)中操作要仔細(xì)輕柔，不要為盲目追求骨折的解剖復(fù)位，剝離過多骨膜，損傷骨折愈合的血供，骨折延期愈合或不愈合，鋼板因承受反復(fù)應(yīng)力疲勞斷裂。術(shù)中骨缺損未行植骨等處理，導(dǎo)致鋼板承擔(dān)骨骼的全部負(fù)荷，易導(dǎo)致鋼板斷裂[11]。本組中 1例肱骨，1例 股骨，4例脛骨骨折因高能量導(dǎo)致粉碎性骨折，但術(shù)中未行植骨，導(dǎo)致骨折延期愈合，內(nèi)固定在反復(fù)應(yīng)力作用下發(fā)生斷裂。

3.3 正確的康復(fù)及隨訪

骨折后康復(fù)治療的地位不亞于手術(shù)本身，正確及時(shí)的康復(fù)鍛煉，可減少關(guān)節(jié)僵硬，獲得滿意的肢體功能，早期功能鍛煉可促進(jìn)骨折愈合，減少內(nèi)植物斷裂。于建農(nóng)等[9]指出良好的康復(fù)訓(xùn)練及功能鍛煉可彌補(bǔ)手術(shù)不足、不正確的指導(dǎo)及康復(fù)訓(xùn)練，病人對(duì)復(fù)診的忽視是造成內(nèi)固定失效的重要原因。功能鍛煉不僅僅是簡單的肢體動(dòng)作，而是考慮了患者年齡、體重、性別、骨質(zhì)密度等因素。兒童自制性差，早期不恰當(dāng)?shù)幕顒?dòng)容易造成鋼板斷裂；老年人骨質(zhì)疏松，骨愈合慢，早期不正確的鍛煉及負(fù)重，容易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)及鋼板斷裂；超體重的青壯年患者，因強(qiáng)大的肌肉拉力，鋼板承受的剪切力增大，功能鍛煉時(shí)也容易出現(xiàn)鋼板斷裂。

另外，出院時(shí)醫(yī)囑及隨訪醫(yī)囑已成為內(nèi)固定斷裂不可忽視的因素，出院時(shí)務(wù)必讓患者牢記不規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練及不定期復(fù)診的危害性，我院采用收集的典型病例及相關(guān)圖片贈(zèng)閱患者，并在住院期間詳細(xì)解說，引起病人重視。本組有18例患者從骨折內(nèi)固定術(shù)后至鋼板斷裂期間從未復(fù)診，在骨痂未生成、肌力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度未恢復(fù)以前就已下床行走、完全負(fù)重，甚至參加體力勞動(dòng)。因此加強(qiáng)隨訪指導(dǎo)患者術(shù)后病情恢復(fù)至關(guān)重要。27例患者因各種原因未按時(shí)到我院復(fù)診，其中 18例患者未遵照出院醫(yī)囑，以各種理由早期負(fù)重，勞動(dòng)，部分患者斷裂后仍從事勞動(dòng)，直至出現(xiàn)疼痛畸形等臨床癥狀體征才來就診。若上述患者及時(shí)復(fù)診完全可以避免或者減少斷裂。

總之，鋼板內(nèi)固定斷裂往往是多種因素共同作用，手術(shù)因素固然存在，但病人依從性差，康復(fù)訓(xùn)練不當(dāng)，醫(yī)患合作差是另一個(gè)主要因素，骨折早中晚期正確的指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，讓患者及時(shí)復(fù)診，積極參與隨訪，可獲得滿意的療效，減少內(nèi)植物斷裂，減少糾紛。

1.張逸飛，周業(yè)金，何 高，等.鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)后鋼板斷裂的原因分析及預(yù)防[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010, 25（2）：146-148.

2.Taitsman LA，Lynch JR，Agel J，et al.Risk factors for femoral nonunion after femoral shaft fracture［J］.J Trauma，2009，67（6）：1389-1392.

3.Solooki S，Mesbahi SA.Complex fractures of the tibia and femur treated with static interlocking intramedullary nail［J］.Iran Red Crescent Med J，2011，13（3）：178-180.

4.Smrke D，Princic J.Plate and screw 0steosVnthesis in femoral shaft fractures Retrospective study of 500 femur shaft fractures.Unfallchirurg 2000,103（10）：909-910.

5.Antekeier SB,Burden RL Jr,Voor MJ,et a1.Mechanical study of the safe distance between distal femoral fracture site and distallocking screws in antegrade intramedullary nailing[J].Orthop Trauma,2005，19（10）：693-697.

6.姜為民,周峰,史金輝,等.鎖定鋼板系統(tǒng)在四肢骨折中的應(yīng)用[J].中華骨科雜志,2008,28（4）:270-273.

7.卡納爾，主編，王巖，譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].第11版[M].人民軍醫(yī)出版社，2009：2393-2395.

8.陸維舉,李懷先,鄧佑黔,等.骨科手術(shù)操作對(duì)長骨血供影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華骨科雜志,1997,17（6）:383-386.

9.林振恩，謝 丹，張森.股骨遠(yuǎn)端骨折鎖定鋼板螺釘布局的有限元分析[J].中國組織工程研究,2014,18（22）: 3517-3522.

10.寧鵬,趙銘,張?jiān)聳|.下肢骨折鎖定加壓鋼板內(nèi)固定失敗的Logistic回歸分析[J].中國矯形外科雜志,2014,22（24）: 2238-2243.

11.植致敏，江曦，楊維權(quán),等.股骨遠(yuǎn)端骨折鎖定鋼板斷裂原因分析及處理[J].生物骨科材料與臨床研究,2014,11（4）:67-70.

（2015-12-29收稿）

Countermeasures and analysis of variables causing fracture of steel plate in limb fractures

Liu Zongchao，Liu Yong，Wang Zhenglong，F(xiàn)u Zhijiang，Wei Zhangchao，Liu Shigui，Ma Chuan Department of Orthopedics，the Affilated TCM Hospital of Southwest Medical University，Luzhou，Sichuan Province 646000，China

Objective:To search for treatment and causes of the fracture of steel plate in limb fracture，so as to reduce the rate of fracture of steel plate，to improve the outcomes of operation，and to reduce medical complaints.methods:Of the 725 limb fracture patients treated with plates internal fixation from January 2010 to January 2015，37 patients had fractures of steel plates and their clinical data were collected and analyzed.Of the 37 patients，26 are male and 11 are female，with an average age of（33.97±7.25）years ranging from 19 to 49 years.Results:The causes of failure of palte internal fixation were inproper fixation models in 7 cases，faulty positions of plates and screws in 3 cases，no bone grafting in surgery in 6 cases，premature weight bearing in 18 cases，and lack of timely appointment in 27 cases.Conclusion::The reasons of fracture of steel plates often are multiple，including surgery errors，bad compliance，improper rehabilitation training，and bad doctor-patient relationship.

Internal fixation;Fracture;Countermeasures

R733.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.03.014

劉宗超（1981-），男，博士，副教授。E-mail:langmanzhishen2005@163.com