熱敏灸治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的灸位熱敏規(guī)律：一項探索性RCT研究※

遲振海　熊　俊　焦　琳　張　琳　張　波　謝丁一　葉文國　陳日新

（江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院針灸科，南昌　330006）

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熱敏灸治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的灸位熱敏規(guī)律：一項探索性RCT研究※

遲振海熊俊焦琳張琳張波謝丁一葉文國陳日新*

（江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院針灸科，南昌330006）

摘要：目的比較熱敏腧穴與非熱敏腧穴（傳統(tǒng)經穴）及藥物治療的療效差異，初步闡明熱敏灸治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的灸位熱敏規(guī)律。方法納入120例合格膝關節(jié)骨性關節(jié)炎病例，采用隨機數(shù)字法，將患者分為3組，各40例。試驗組（n=40）：選取患者膝關節(jié)周圍（陰陵泉-陽陵泉-梁丘-血海穴)的熱敏腧穴，艾條懸灸法，共治療35次。灸位對照組（n=40）：在內外膝眼，鶴頂實施溫和懸灸，共治療35次。藥物對照組（n=40）：每6天給患膝關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉2 ml，共注射5次。治療前、治療結束后及6個月后進行療效評價。觀察指標為《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002）膝關節(jié)癥狀積分。結果治療結束后試驗組積分（2.7±1.6），灸位對照組積分（4.8±2.7），藥物對照組積分（5.6±2.0），三組比較有顯著性差異(P＜0.05)。隨訪6個月后，試驗組積分（3.5±1.7），灸位對照組積分（6.3±1.4），藥物對照組積分（8.2±1.8），三組比較有非常顯著性差異(P＜0.01)。三組愈顯率比較，熱敏試驗組為50.00%，灸位對照組為27.50%，藥物對照組為30.00%，經統(tǒng)計具有顯著性差異(P＜0.05)。結論選取熱敏態(tài)腧穴施灸治療膝骨性關節(jié)炎的臨床整體療效優(yōu)于傳統(tǒng)選穴施灸。

關鍵詞：熱敏灸；膝關節(jié)骨性關節(jié)炎；灸位；隨機對照試驗；痹證

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）屬于膝關節(jié)的退行性疾病。隨著社區(qū)人口老齡化和醫(yī)療保健意識的不斷發(fā)展，KOA已成為威脅社區(qū)中老年人的重要病種。大量臨床研究表明針灸的止痛效果好，療效顯著，可有效的延緩疾病的發(fā)展[1-2]。尤其是灸法廣受KOA患者的青睞。灸法不僅副作用少，患者依從性高，而且臨床療效也有證據(jù)支持。選取最佳的施灸部位是灸法取效的重要因素。與傳統(tǒng)灸法不同，熱敏灸最為顯著的特點是選擇具有熱敏灸感的腧穴作為懸灸部位[3]。以往臨床實踐表明：膝關節(jié)骨性關節(jié)炎疾病患者體表存在腧穴熱敏現(xiàn)象，選擇熱敏腧穴懸灸來治療，其臨床灸療療效遠高于傳統(tǒng)的辨證取穴方法[4-5]。

國內有關研究進展揭示：疾病能使體表腧穴敏化（包括痛覺過敏、痛覺異常、熱覺異常及其他神經源性炎癥反應等），敏化的腧穴更具腧穴效應特異性。根據(jù)“疾病的體表反應點就是最佳治療點”的針灸普遍規(guī)律及以往的臨床觀察結果[6]，本研究認為選擇熱敏腧穴懸灸治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎具有顯著的臨床療效，熱敏態(tài)腧穴是灸療的最佳穴位。

因此，本課題以膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者為觀察對象，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002）中膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的診斷標準，采用單盲、隨機、對照的試驗設計，運用懸灸熱敏態(tài)腧穴治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者，并與非熱敏態(tài)腧穴懸灸法、膝關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉法作療效對比，采用臨床癥狀積分法作為觀察指標，以期肯定熱敏灸治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的高效、速效性，從而初步探討熱敏灸治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的灸位熱敏規(guī)律。

1　資料與方法

1.1一般資料納入2011年1月—2014年6月就診于江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院針灸科住院或門診的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者120例。所有受試者均符合參照《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002），膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診斷標準。熱敏腧穴試驗組40例，男性28例，女性12例；平均年齡（55±5.3）歲；體重指數(shù)BMI（22.02± 2.2）；膝關節(jié)癥狀積分（11.3±3.3）。灸位對照組40例，男性26例，女性14例；平均年齡（54±5.2）歲；體重指數(shù)BMI（23.12±2.1）；膝關節(jié)癥狀積分（11.1± 3.1）。藥物對照組40例，男性25例，女性15例；平均年齡（56±5.1）歲；體重指數(shù)BMI（23.12±2.4）；膝關節(jié)癥狀積分（12.1±2.8）。3組間年齡、性別、體重指數(shù)、關節(jié)癥狀積分比較均沒有統(tǒng)計學意義，具有可比性（P>0.05）

1.2納入標準符合前述膝關節(jié)骨性關節(jié)炎西醫(yī)診斷標準合并膝關節(jié)腫大；浮髕試驗陰性；臨床癥狀評分積分值≥5；年齡38~70歲，男女不限；患者愿意接受本課題規(guī)定的方法治療；膝關節(jié)區(qū)域(陰陵泉-陽陵泉-梁丘-血海穴組成的區(qū)域內)出現(xiàn)穴位熱敏。

1.3排除標準妊娠或哺乳期婦女；合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者；病情危重，難以對本治療的有效性和安全性作出確切評價者；某種原因未按規(guī)定接受或完成治療而無法判斷療效或資料不全者；排除膝關節(jié)急性創(chuàng)傷及局部皮膚破潰者；合并嚴重的膝內外翻畸形和屈曲攣縮。

1.4熱敏腧穴探查檢測室保持安靜，室內溫度保持在24～30℃；選擇舒適、充分暴露病位的體位；江西省中醫(yī)院生產，規(guī)格：直徑22 mm×長度160 mm特制精艾絨艾條；選擇仰臥體位，充分暴露膝關節(jié)，用點燃的艾條在患者膝關節(jié)周圍(陰陵泉-陽陵泉-梁丘-血海穴組成的區(qū)域內)，距離皮膚3 cm左右施行溫和灸，當患者感受到艾熱發(fā)生透熱（艾熱從施灸部位皮膚表面直接向深部組織穿透）、擴熱（以施灸點為中心向周圍擴散）、傳熱（灸熱從施灸點開始循某一方向傳導）和非熱覺中的一種或一種以上感覺時，即為發(fā)生腧穴熱敏化現(xiàn)象，該探察穴點為熱敏化腧穴。重復上述步驟，直至所有的熱敏化穴被探查出。

1.5干預措施熱敏灸試驗組：采用熱敏態(tài)腧穴懸灸的治療方法。首先在上述熱敏化強度最強的穴位實施艾條溫和懸灸，每日2次，每次施灸時間以上述熱敏化高發(fā)區(qū)內所有熱敏穴熱敏灸感消失為度(上限60分鐘，下限30分鐘)，共治療5天，第6天開始每日一次，連續(xù)治療25次，共治療35次（共30天），治療前、治療結束后及6個月后進行療效評價。

灸位對照組：采用非熱敏態(tài)腧穴懸灸的治療方法。在內外膝眼，鶴頂實施溫和懸灸，每日2次，每次每穴15分鐘，3穴共45分鐘，共治療5天，第6天開始每日一次，連續(xù)治療25次，共治療35次（共30天），治療前、治療結束后及6個月后進行療效評價。

藥物對照組：每6天給患膝關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉2 ml，共注射5次，治療前、治療結束后及6個月后進行療效評價。

1.6觀察指標參照《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002）[7]，按疼痛、活動與疼痛的關系、功能障礙相關的特殊檢查分項就其程度進行評分。觀察周期為30天，隨訪觀察6個月。觀察時點分別為治療前、治療結束后即刻、治療結束后6個月。

療效標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002）[7]。①臨床控制：癥狀消失，功能活動正常，臨床癥狀評分減少≥95%；②顯效：癥狀基本消失，關節(jié)功能基本正常，能參加正?；顒雍凸ぷ?，臨床癥狀評分減少≥70%，＜95%；③有效：疼痛基本消失，關節(jié)屈伸活動基本正常，參加活動或工作能力有改善，臨床癥狀評分減少≥30%，＜70%；④無效：未達到有效標準，臨床癥狀評分減少不足30%。

1.7統(tǒng)計分析采用SPSS 18.0軟件進行，P值小于0.05將被認為所檢驗的差別有統(tǒng)計學上的顯著性意義。計資料采用構成比描述，計量資料采用均數(shù)±標準差描述，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)、百分位數(shù)描述。進行正態(tài)分布和方差齊性檢驗。正態(tài)分布的計量資料采用多個樣本均數(shù)方差分析；非正態(tài)分布的計量資料用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料結局采用行×列卡方檢驗；計量資料結局采用三組間的方差分析，兩兩比較采用q-檢驗。

2　結果

2.1三組間膝關節(jié)評分量表總分比較如表1所示：治療前試驗組積分（11.3±3.3），灸位對照組積分（11.1± 3.1），藥物對照組積分（12.1±2.8）；治療30天，即結束后試驗組積分（2.7±1.6），灸位對照組積分（4.8±2.7），藥物對照組積分（5.6±2.0），三組比較有顯著性差異(P＜0.05)。隨訪6個月后，試驗組積分（3.5±1.7），灸位對照組積分（6.3±1.4），藥物對照組積分（8.2±1.8），3組比較有非常顯著性差異(P＜0.01)。結果表明選取熱敏態(tài)腧穴施灸治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎優(yōu)于傳統(tǒng)選穴施灸。

表1　膝關節(jié)評分量表總分比較　?。ā纒）

表1　膝關節(jié)評分量表總分比較　?。ā纒）

注：★表示與治療前比較P<0.01，◆表示與對照組比較P<0.05，●表示與對照組比較P<0.01

觀測時點　熱敏試驗組　　灸位對照組　　藥物對照組治療前　11.3±3.3　11.1±3.1　12.1±2.8治療30天　2.7±1.6★◆　4.8±2.7★　5.6±2.0★隨訪6個月　3.5±1.7★●　6.3±1.4★　8.2±1.8★

2.2治療結束后3組間臨床整體療效比較如表2所示：治療結束后，熱敏試驗組治愈11例、顯效19例，有效7例，無效3例；灸位對照組治愈6例、顯效5例，有效24例，無效5例；藥物對照組治愈5例、顯效5例，有效19例，無效11例；3組比較有顯著性差異(P＜0.05)。三組愈顯率比較，熱敏試驗組為50.00%，灸位對照組為27.50%，藥物對照組為30.00%，經統(tǒng)計具有顯著性差異(P＜0.05)。結果表明選取熱敏態(tài)腧穴施灸治療膝蓋骨性關節(jié)炎的臨床整體療效優(yōu)于傳統(tǒng)選穴施灸。

表2　3組間臨床整體療效比較　[例(%)]

3　討論

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，可歸于傳統(tǒng)醫(yī)學“痹癥”“骨痹”范疇。現(xiàn)代醫(yī)學認為，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是一種以關節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質增生為特征的慢性關節(jié)病，是一種嚴重危害患者生活質量的退行性關節(jié)疾病。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎易發(fā)病于中老年，故稱為老年性關節(jié)炎。老年人臟腑衰減，肝腎精血不足，無以濡養(yǎng)筋脈和筋骨，致使關節(jié)疼痛?！夺t(yī)學入門》說：“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之?！薄鹅`樞·官能》：“陰陽皆虛，火自當之……經陷下者，火則當之；結絡堅緊，火所治之?！庇纱丝梢?，艾灸具有通經溫陽、益氣養(yǎng)血、補益肝腎之功，從而達到“榮則不痛”的目的[8-9]。

人體腧穴存在“靜息”與“敏化”兩種狀態(tài)，靜息態(tài)即生理狀態(tài)下的腧穴狀態(tài)。病理狀態(tài)下，人體相關腧穴可發(fā)生敏化，腧穴敏化的形式主要有功能改變和形態(tài)改變。功能改變如腧穴痛敏化、熱敏化、電敏化、光敏化等，形態(tài)改變主要表現(xiàn)為穴位局部出現(xiàn)皮膚色澤改變、皮膚局部凹陷或隆起、皮下硬結等。敏化腧穴伴隨著疾病的出現(xiàn)而出現(xiàn)，并隨著疾病的消失而消失，或在病變部位附近，或在距離病變部位較遠的地方，且對外界刺激呈現(xiàn)“小刺激大反應”。熱敏化腧穴的最佳刺激為艾熱刺激，當艾熱刺激該腧穴時極易激發(fā)灸性感傳（95%以上），呈現(xiàn)出透熱、擴熱、傳熱、局部微熱（或不熱）而遠部熱、表面微熱（或不熱）而深部熱和非熱覺等感傳中的一種或多種，乃至氣至病所[10]。

本次研究結果表明，試驗組的膝關節(jié)癥狀評分、臨床整體療效明顯優(yōu)于對照組。因此，選取熱敏態(tài)腧穴施灸對膝骨性關節(jié)炎改善明顯優(yōu)于傳統(tǒng)選穴施灸。這說明懸灸與針刺產生的“氣至”“得氣”等經氣活動一樣，熱敏灸感也是激發(fā)與運行人體經氣的表現(xiàn)，是人體內源性調節(jié)功能被激活的標志，所以產生熱敏灸感能顯著提高艾灸療效。因此，選取熱敏腧穴施灸是懸灸灸位的最佳選擇。

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Moxibustion Location Heat-sensitive Rule of Heat-sensitive Moxibustion in the Treatment of Knee Osteoarthritis:A Exploratory RCT Research

CHI Zhenhai,XIONG Jun,JIAO Lin,ZHANG Lin,ZHANG Bo,XIE Dingyi,YE Wenguo,CHEN Rixin
(Department of Acupuncture and Moxibustion,The Affiliated Hospital OF Jiangxi University of TCM,Nanchang 330006,China)

Abstract:Objective To compare the effectiveness of heat-sensitive moxibustion compared with conventional moxibustion or conventional drug treatment.Methods 120 patients with knee osteoarthritis were included.Patients were divided into three groups by random number table.The exptimental group(n=40)used heat-sensitization acupoint from the region consisting of Yinlingquan (SP9),Yanglingquan(GB34),Liangqiu(ST34),and Xuehai(SP10).Meanwhile,fixed acupoints were used in control moxibustion group(n=40),that was Xiyan(EX-LE5)and Heding(EX-LE2).The conventional drug group(n=40)was treated with intra-articular Sodium Hyaluronate injection.The outcome measures above will be assessed before the treatment,the 30 days of the last moxibustion session and 6 months after the last moxibustion session.The outcome was the guiding principle of clinical research on new drugs(GPCRND).Results After treatment,the score of the exprimental group was 2.7±1.6,the score of the control moxibustion group was 4.8±2.7,the score of the conventional drug group was 5.6±2.0,and there was significant difference between the groups(P<0.05).After six-month visit,the score of the exprimental group was3.5±1.7,the score of the control moxibustion group was 8.2±1.8,the score of the conventional drug group was 5.6±2.0,and there was significant difference between the groups(P< 0.01).To compare the cure rate and the effect rate,the value of the exprimental group was 50.00%,the score of the control moxibustion group was 27.50%,the score of the conventional drug group was 30.00%,and there was significant difference between the groups(P<0.05).Conclusion The general effectiveness in clinic knee osteoarthritis in the moxibustion of heat-sensitive acupoint was higher than that in the moxibustion of conventional acupoint.

Keywords:heat-sensitive moxibustion;knee osteoarthritis;location heat-sensitive rule;RCT;bi syndrome

收稿日期：（本文編輯：張文娟本文校對：張文娟2015-12-01）

*通訊作者：chenrixin321@163.com

基金項目：※國家重點基礎研究計劃（973項目）（No：2015CB554503）；江西省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研基金項目（No：2010Z04）

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2016.04.050

文章編號：1672-2779（2016）-04-0104-03