黃芪桂枝五物湯聯(lián)合椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床研究

茅義鵬　周英杰

（1湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，長沙　410208；2河南洛陽正骨醫(yī)院脊柱二科，洛陽　471000）

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黃芪桂枝五物湯聯(lián)合椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床研究

茅義鵬1周英杰2*

（1湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，長沙410208；2河南洛陽正骨醫(yī)院脊柱二科，洛陽471000）

摘要：目的觀察黃芪桂枝五物湯加味聯(lián)合經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法將64例腰椎間盤出癥患者隨機分為治療組(32例)和對照組(32例)，且均行經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)，治療組術(shù)后加服黃芪桂枝五物湯加味。2組均定期隨訪(術(shù)后1周、1個月、3個月)，采用VAS評分，下腰椎JOA評分，MRI復(fù)查，評估2組神經(jīng)功能恢復(fù)程度。結(jié)果2組患者術(shù)后1周及1月、3月的VAS評分均低于術(shù)前的VAS評分（P<0.05）。2組患者術(shù)后3個月JOA評分均較術(shù)前明顯提高，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，且治療組術(shù)后3個月的JOA評分高于對照組(P<0.05)，根據(jù)JOA分值改善率進行評比，對照組術(shù)后優(yōu)良率為75%；治療組術(shù)后優(yōu)良率為81.25%；2組術(shù)后3個月比較，治療組的療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥可取得良好效果；黃芪桂枝五物湯加味對其臨床療效能夠起到強化作用，有助于患者神經(jīng)功能更好的恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：黃芪桂枝五物湯；腰椎間盤突出癥；椎間孔鏡

腰椎間盤突出癥(Lumbar Disc Herniation，LDH)是骨科脊柱常見疾病之一。據(jù)報道，腰椎間盤突出癥在人群中的發(fā)病率女性為38%，男性為52%。并且因其表現(xiàn)為難以忍受的腰腿痛及下肢神經(jīng)功能感覺障礙等，嚴重影響患者日常生活和工作等。腰椎間盤突出癥的治療方法繁多復(fù)雜，各有千秋。但在正規(guī)保守治療失敗后，腰椎間盤摘除手術(shù)以解除神經(jīng)根的機械性壓迫，在緩解患者疼痛、提高患者生活及工作質(zhì)量方面仍是其他治療方法所不能替代的。綜合文獻報道，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)具有較好的臨床療效，然而亦有文獻顯示：腰椎間盤突出癥術(shù)后患者仍遺留不同程度的腰腿痛，下肢麻木酸脹等癥狀[1]，有的甚至較術(shù)前嚴重，且該癥狀發(fā)生率不低，直接影響了手術(shù)治療的預(yù)期效果。臨床上關(guān)于腰椎間盤突出癥術(shù)后綜合征的發(fā)病率的報道雖稍有差異，然而綜合相關(guān)報道[2-4]，其發(fā)生率在10%~40%之間。可見，腰椎間盤突出癥術(shù)后綜合征是影響手術(shù)治療臨床療效的重要因素，我們對2014 年8月—2015年2月在本科室接受該術(shù)式治療的腰椎間盤突出癥患者，治療組給予黃芪桂枝五物湯加味治療，旨在探討該藥聯(lián)合經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料觀察病例64例均為洛陽正骨醫(yī)院脊柱二科收入的符合2012版本的中醫(yī)病癥診療標準制定的腰椎間盤突出癥的住院病人。按照住院先后順序完全隨機分為治療組和對照組。其中，治療組32例，男17例，女15例；平均年齡50.23歲；病程0.5到4.7年；平均病程3.2年；術(shù)前VAS評分為（8.6±1.2）；術(shù)前JOA評分為（10.38±2.37）。對照組32例，男18例，女14例；平均年齡50.63歲；病程0.6到4.5年；平均病程3.1年；術(shù)前VAS評分為（8.4±1.3），術(shù)前JOA評分為（10.45±2.32）。2組患者性別、年齡、病程及術(shù)前JOA評分等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0．067)，具有可比性。

1.2影像學(xué)資料所有患者均行腰椎正側(cè)位片、腰椎CT和腰椎MRI檢查。治療組中L5/S1節(jié)段突出者18例，L4/ 5節(jié)段突出者11例，L3/4節(jié)段突出者3例，對照組中，L5/S1節(jié)段突出者17例，L4/5節(jié)段突出者13例，L3/4節(jié)段突出者2例，2組椎間盤突出節(jié)段分配比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0．093)，具有可比性。所有患者經(jīng)過影像學(xué)資料及體征檢查，確診為腰椎間盤突出癥，無腰椎不穩(wěn)及骨性椎管狹窄，經(jīng)正規(guī)保守治療3個月以上無效。

1.3治療方法

1.3.1手術(shù)方法64例病例均行經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)，治療組術(shù)后給予黃芪桂枝五物湯加味（1日2次，1次1袋（200 ml由河南省洛陽正骨醫(yī)院制劑科提供）和基礎(chǔ)（抗炎、消腫）治療，對照組術(shù)后給予基礎(chǔ)（抗炎、消腫）治療。

1.3.2術(shù)后處理術(shù)后臥床24 h，給予脫水藥物等對癥處理。下床活動時給予腰圍保護，術(shù)后8周內(nèi)避免彎腰、重體力勞動，可適當(dāng)進行腰背肌功能鍛煉。

1.4療效評價總體療效評價標準采用JOA下腰痛評分系統(tǒng)，JOA評分改善率=[(隨訪評分-術(shù)后第1天評分)/( 29-術(shù)后第1天評分)]×100%。改善率(k)=100%為治愈，k>60%為顯效，k=25~60%為有效，k<25%為無效。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的分析處理。測定結(jié)果均以（±s）表示，采用單因素方差分析，組間比較選用LSD法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后1周、1個月、3個月兩組VAS評分根據(jù)VAS評分，2組患者術(shù)前與術(shù)后1周VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療組與對照組術(shù)后1周及1月、3月各觀察點分別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。如表1。

表1　術(shù)前及術(shù)后1周、1個月、3個月的VAS評分比較（±s，分）

表1　術(shù)前及術(shù)后1周、1個月、3個月的VAS評分比較（±s，分）

注：①P=0.035<0.05與術(shù)前比較;②P=0.036<0.05，與術(shù)前比較

組別　例數(shù)　　術(shù)前治療組　32　8.6±1.22.0±0.3　1.9±0.7對照組　32　8.4±1.3　2.2±0.5②　2.1±0.2　2.0±0.6 P值　0.471　0.464　0.453 2.1±0.4①術(shù)后1月　術(shù)后3月術(shù)后1周

2.1術(shù)后1周、1個月、3個月2組JOA評分好轉(zhuǎn)率(%)變化情況表2結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后的腰椎JOA評分好轉(zhuǎn)率均較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；隨著時間推移治療組術(shù)后的腰椎JOA評分好轉(zhuǎn)率較對照組有顯著提高(P<0.01）。

表2　術(shù)后1周、1個月、3個月2組JOA評分好轉(zhuǎn)率變化情況?。ā纒，%）

表2　術(shù)后1周、1個月、3個月2組JOA評分好轉(zhuǎn)率變化情況?。ā纒，%）

注：①t=1.184，P=0.024，與術(shù)前比較；②t=1.670，P=0.0060，與對照組術(shù)后1月、3月比較

組別　例數(shù)　　術(shù)前治療組　32　10.38±2.37術(shù)后1月　　術(shù)后3月75.37±5.8888.54±5.25①②對照組　32　10.45±2.3250.12±5.0672.50±5.20　83.42±5.77①術(shù)后1周53.74±6.52

2.2 2組術(shù)后3個月療效評價根據(jù)JOA評分改善率計算法，術(shù)后3個月隨訪結(jié)果顯示，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

表3　2組術(shù)后3個月療效比較　[例(%)]

2.3影像學(xué)評價術(shù)后3個月時復(fù)查MRI，可發(fā)現(xiàn)原突出的椎間盤消失或縮小。

2.4術(shù)后并發(fā)癥情況術(shù)后無出現(xiàn)椎間隙感染和椎旁血腫病例，無合并腦脊液漏患者，無因手術(shù)導(dǎo)致神經(jīng)癥狀加重及死亡患者。

3　討論

3.1經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的優(yōu)劣之處經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)通過特殊的外側(cè)椎間孔入路途徑，在脊柱內(nèi)窺鏡監(jiān)視下摘除椎間盤突出的組織，比以往的后路手術(shù)創(chuàng)傷要小。典型的椎板切除術(shù)為了更接近目標點，必然對脊柱穩(wěn)定起主要作用的結(jié)構(gòu)造成廣泛的破壞，這通常要求即刻進行脊柱融合。相反地，椎間孔鏡技術(shù)通過專業(yè)配套的升級擴孔器和與之相對應(yīng)的醫(yī)療儀器，逐步擴大椎間孔，完全摘除任何突出或脫出的碎片以及變性的炎性髓核等。并可對病變部位進行持續(xù)灌洗消炎，運用射頻電極修補纖維環(huán)，消融神經(jīng)致敏組織，阻斷環(huán)狀神經(jīng)分支，解除患者軟組織的疼痛等。然而，通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)接受此術(shù)式治療腰椎間盤突出癥的患者，病程一般相對較長，由于長期持續(xù)壓迫，導(dǎo)致神經(jīng)根萎縮，即使通過該術(shù)式解除壓迫，術(shù)后仍會遺留其支配區(qū)的感覺運動異常；再者就是手術(shù)中難免的刺激或損傷神經(jīng)根等，致使術(shù)后仍遺留不同程度的腰腿痛及下肢相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)的酸脹、感覺功能障礙和肌力恢復(fù)不佳等一系列的臨床表現(xiàn)。

3.2術(shù)后配合中藥治療對其療效有具強化作用中醫(yī)學(xué)認為手術(shù)雖然解除了神經(jīng)的機械壓迫，但是病機仍未變化，反而因為手術(shù)致瘀血阻滯、經(jīng)脈不利何肝腎虧虛更為嚴重。對LDH術(shù)后綜合征的治療主要依靠辨證中藥內(nèi)服、針灸推拿、熏洗、拔罐和功能鍛煉等。中藥內(nèi)服可以根據(jù)患者的具體病因病機辯證論治，如外感寒濕為主所致者，治以散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)；外感濕熱為主所致者，清熱利濕、舒筋通絡(luò)。針刺推拿、拔罐、熏洗的療法可直達病灶，通過疏通病灶處瘀滯氣血，驅(qū)使經(jīng)脈之氣暢行，定向調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血，補瀉兼施，標本兼顧，達到定向調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血、散結(jié)止痛之功，有效緩解術(shù)后腰腿痛、麻木等癥狀。腰背肌功能鍛煉則通過增強腰背肌肌力，輔助增強腰椎穩(wěn)定性，以減少術(shù)后遠期因并發(fā)腰椎不穩(wěn)所帶來的一系列并發(fā)癥[6]。黃芪桂枝五物湯是出自張仲景書寫的《金匱要略》，黃芪桂枝五物湯加味是我導(dǎo)師在多年的臨床經(jīng)驗中的總結(jié)方(主要由黃芪、桂枝、當(dāng)歸、白芍、當(dāng)歸、雞血藤、木瓜等10味中藥組成)，具有益氣溫經(jīng)，和血通痹，補益肝腎之功，適用于氣血瘀阻、肝腎虧虛引起的椎間盤突出癥等所致的腰腿痛，頸肩臂痛，冷感，麻木等神經(jīng)癥狀?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示黃芪、當(dāng)歸、牛膝、木瓜等均具有保護神經(jīng)，促進神經(jīng)損傷修復(fù)的作用。黃芪等中藥具有修復(fù)神經(jīng)損傷的功效，其機理為調(diào)節(jié)神經(jīng)損傷后腫瘤壞死因子(TNF-α)等因子的表達，抑制神經(jīng)損傷產(chǎn)生的惡性病理循環(huán)，達到新的平衡，促進神經(jīng)功能恢復(fù)[7]。當(dāng)歸注射液可減弱由缺氧導(dǎo)致的神經(jīng)干細胞的增殖和向膠質(zhì)細胞分化的能力，并可緩解神經(jīng)元的減少，提示當(dāng)歸可能對缺氧大鼠神經(jīng)系統(tǒng)定位的保護作用[8]。野木瓜注射液對脊髓背角廣動力范圍神經(jīng)元的誘發(fā)放電頻率具有濃度依賴的抑制作用，在脊髓水平上干預(yù)痛覺信息的傳導(dǎo)和加工，可能是其產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的原因之一[9]。黃芪桂枝五物湯改善神經(jīng)周圍組織的氧化應(yīng)激狀態(tài)，提高神經(jīng)生長因子含量等[10]。

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The Clinical Research of Huangqi Guizhi Wuwu Decoction combined with Transforaminal Endoscopic Discectomy in the Treatment of Lumbar Disc Herniation

Yipeng MAO1,Yingjie Zhou2*
(1.Graduate School of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha 410208,China; 2.Department of Spine two of Luoyang Bone-setting Hospital,Henan Province,Luoyang 471000,China)

Abstract:Objective To obseve the clinical effect of of Huangqi Guizhi Wuwu decoction combined with percutaneous transforaminal endoscopic discectomy in the treatment of lumbar disc herniation.Methods 64 cases of lumbar intervertebral disc patients were randomly divided into treatment group(32 cases)and control group(32 cases),and they were treated by percutaneous transforaminal endoscopic discectomy.After treatment,the treatment group was given additionally Huangqi Guizhi Wuwu decoction.Two groups were followed up regularly(1 week,1 month,3 months),the degree of neurological function recovery in two groups was assessed by using VAS score,the lower lumbar JOA score and MRI review.Results The VAS scores of two groups were lower than those of the VAS score(P<0.05)before 1 week,1 month and 3 months.The postoperative 3 months'JOA score were significantly improved,and the difference was statistically significant(P<0.01).After 3 months,the JOA score of the treatment group was higher than that of the control group(P<0.05).According to the JOA score improvement rate of appraisal,the excellent and good rate of the control group and the treatment group was 75%and 81.25%,respectively.After operation of 3 months,the effect of the treatment group was better than that of the control group(P<0.05).Conclusion The percutaneous transforaminal endoscopic nucleus pulposus removal surgery in the treatment of lumbar disc herniation can obtain good effect,modified Huangqi Guizhi Wuwu decoction can strengthen the role,and contribute to the recovery of neural function.

Keywords:Huangqi Guizhi Wuwu decoction;lumbar disc herniation;transforaminal endoscopic discectomy

收稿日期：（本文編輯：李海燕本文校對：鄭懷亮2015-11-04）

*通訊作者：1462921281@qq.com

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2016.04.045

文章編號：1672-2779（2016）-04-0094-03