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    超快通道麻醉對小兒心臟手術(shù)后C反應(yīng)蛋白和降鈣素原的影響

    2016-04-01 09:34:27張全意丁潔羅啟鵬張浩晏馥霞李立環(huán)
    中國循環(huán)雜志 2016年2期
    關(guān)鍵詞:降鈣素原麻醉

    張全意,丁潔,羅啟鵬,張浩,晏馥霞,李立環(huán)

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    超快通道麻醉對小兒心臟手術(shù)后C反應(yīng)蛋白和降鈣素原的影響

    張全意,丁潔,羅啟鵬,張浩,晏馥霞,李立環(huán)

    摘要

    關(guān)鍵詞麻醉; C反應(yīng)蛋白質(zhì);降鈣素原

    作者單位:100037 北京市,北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 麻醉科(張全意、丁潔、羅啟鵬、晏馥霞、李立環(huán)),小兒心臟外科中心(張浩)

    Effects of Ultra-fast Track Anesthesia on Blood Levels of C-reactive Protein and Procalcitonin in Patients After Pediatric Cardiac Surgery

    ZHANG Quan-yi, DING Jie, LUO Qi-peng, ZHANG-hao, YAN Fu-xia, LI Li-huan.
    Department of Anesthesiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
    Corresponding Author: YAN Fu-xia, Email: yanfuxiafw@163.com

    Abstract

    Objective: To compare the effects of ultra-fast track anesthesia and traditional anesthesia on blood levels of high sensitivity C-reactive protein (Hs-CRP), C-reactive protein (CRP) and procalcitonin (PCT) in patients after pediatric cardiac surgery.

    Methods: A total of 101 patients received pediatric cardiovascular surgery by a same anesthesiologist in our hospital from 2013-09 to 2014-05 were retrospectively reviewed.The patients were studied in 2 anesthesia groups: Ultra-fast track group, in which the extubation was conducted in operating room, n=40 and Traditional group, n=44.Blood levels of Hs-CRP, CRP and PCT at pre-operation (T0), 1stday post-operation (T1) and 2ndday post-operation (T2) were compared.

    Results: ①Hs-CRP levels were higher at T1 and T2 than T0 in both groups, all P<0.05; Hs-CRP level in Ultra-fast track group was lower than Traditional group at T1 time point, P<0.05.②CRP levels were similar among 3 time points in Ultrafast track group; while in Traditional group, CRP level at T2 was higher than T1, P<0.05; CRP level was higher in Traditional group than Ultra-fast track group at T2, P<0.05.③PCT levels at 3 time points were similar in the same group; while PCT level in Ultra-fast track group was lower than Traditional group at T1 time point, P<0.05.

    Conclusion: Compared With traditional anesthesia, ultra-fast track anesthesia could decrease the post-operative elevations of Hs-CRP, CRP and PCT in patients after pediatric cardiac surgery.

    Key words Anesthesia; C-reactive protein; Procalcitonin

    (Chinese Circulation Journal, 2016,31:161.)

    超快通道麻醉是指心臟手術(shù)后即刻在手術(shù)室內(nèi)氣管拔管的麻醉技術(shù)。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧性Meta分析研究表明心臟手術(shù)后早期拔管是安全的,可以減少重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)停留時間和住院時間[1]。

    術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是小兒心臟手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一,但呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎難以早期診斷。近年來研究發(fā)現(xiàn)C反應(yīng)蛋白(CRP)、高敏CRP(hs-CRP)、降鈣素原(PCT)可作為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)測指標(biāo),尤其是PCT對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷具有較高的敏感性與特異性[2, 3]。超快通道麻醉可以減少患兒術(shù)后使用呼吸機(jī)的時間,但是否能減輕呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷,目前尚少見相關(guān)文獻(xiàn)報道。本研究通過比較小兒心臟手術(shù)中超快通道麻醉方法和傳統(tǒng)麻醉方法術(shù)后CRP、hsCRP和PCT含量變化,探討超快通道麻醉方法對術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響。

    1 資料與方法

    一般資料:通過麻醉臨床信息系統(tǒng),回顧分析了2013-09至2014-05由同一位麻醉醫(yī)師實(shí)行心血管手術(shù)的101例患兒麻醉資料。排除標(biāo)準(zhǔn)為:術(shù)前肝、腎功能不全,術(shù)前檢查hs-CRP增高(>3 mg/L),先天性心臟病手術(shù)風(fēng)險分級評分 (RACH-1)>4,主動脈阻斷時間>2 h,入室時已經(jīng)行氣管插管及麻醉記錄不完整。最終84例患兒入選,根據(jù)術(shù)后是否在手術(shù)室內(nèi)拔出氣管導(dǎo)管,分為超快通道麻醉組(n=40)和傳統(tǒng)麻醉組(n=44)。由于研究過程中不改變患者的麻醉記錄資料,所以無需患兒家屬的知情同意。

    麻醉過程:所有患兒無術(shù)前用藥,入手術(shù)室后吸入8%七氟烷至患兒意識消失,然后吸入3%~4%七氟烷維持麻醉,常規(guī)監(jiān)測心電圖,脈搏氧飽和度,橈動脈或股動脈置管監(jiān)測動脈壓。外周靜脈開放后,依次給予地塞米松、咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、順苯磺酸阿曲庫銨,面罩通氣后行氣管插管,連接麻醉機(jī)(德國)設(shè)定潮氣量10 ml/kg,呼吸頻率20~30次/min,術(shù)中根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)。右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓、輸液和給予藥物。術(shù)中麻醉維持為吸入七氟烷、持續(xù)泵入右美托咪啶、異丙酚、順苯磺酸阿曲庫銨,間斷給予舒芬太尼(超快通道麻醉組舒芬太尼總量<2 μg/kg)。超快通道麻醉組在手術(shù)結(jié)束后10 min 內(nèi)拔出氣管導(dǎo)管,面罩吸氧送ICU。拔管標(biāo)準(zhǔn):自主呼吸恢復(fù);血氧飽和度(SPO2)≥97%;血流動力學(xué)平穩(wěn);呼吸室內(nèi)空氣時,動脈氧分壓(PO2)≥80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。二氧化碳分壓(PCO2) 35~45 mmHg;電解質(zhì)在正常范圍內(nèi)。傳統(tǒng)麻醉組在手術(shù)結(jié)束后帶管直接送ICU。

    手術(shù)過程: 手術(shù)在體外循環(huán)支持下進(jìn)行,體外循環(huán)前,給予肝素400 IU/kg,維持凝血酶原激活時間>480 s。轉(zhuǎn)中根據(jù)需要行傳統(tǒng)超濾,停機(jī)后均行改良超濾,血球壓積維持在30%~35%。停機(jī)后魚精蛋白(1:1.5)拮抗肝素。術(shù)畢超快通道麻醉組行0.375%羅哌卡因皮膚局部浸潤,連接鎮(zhèn)痛泵。傳統(tǒng)麻醉組給予間斷嗎啡或芬太尼止痛。

    Hs-CRP、CRP和PCT含量:空腹外周靜脈血用自動生化分析儀測量術(shù)前(T0)、術(shù)后第1天(T1)、術(shù)后第2天(T2)的hs-CRP、CRP和PCT的含量。

    統(tǒng)計(jì)分析:應(yīng)用SPSS16.0軟件處理,計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),兩組間比較采用t檢驗(yàn),多組間兩兩比較采用F檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    兩組患兒一般資料(表1):兩組術(shù)后均無死亡病例。兩組患兒性別、年齡、體重、手術(shù)時間、體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)時間、美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級、RACH-1分級及術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    兩組患兒主要疾病診斷構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(表2)

    兩組患兒hs-CRP、CRP、PCT含量比較(表3):(1)hs-CRP含量:兩組hs-CRP含量 T1、 T2時間點(diǎn)較T0時間點(diǎn)升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組間比較,在T1時間點(diǎn),超快通道麻醉組顯著低于傳統(tǒng)麻醉組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(2)CRP含量:在超快通道麻醉組T1、T2時間點(diǎn)比較CRP含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);在傳統(tǒng)麻醉組T2 較T1時間點(diǎn)CRP含量增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間比較,在T2時間點(diǎn),超快通道麻醉組CRP含量顯著低于傳統(tǒng)麻醉組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(3)PCT含量:組內(nèi)T1、T2時間點(diǎn)比較,PCT含量無明顯變化。兩組間比較,在T1時間點(diǎn),超快通道麻醉組PCT含量顯著低于傳統(tǒng)麻醉組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    表1 兩組患兒一般資料的比較(±s)

    注:ASA:美國麻醉師協(xié)會;RACH-1:先天性心臟病手術(shù)風(fēng)險分級評分;LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)。-:無

    項(xiàng)目 超快通道麻醉組(n=40)傳統(tǒng)麻醉組(n=44) P值性別(男/女,例) 21/19 26/18 0.83年齡(歲) 1.66±1.92 1.88±1.70  0.41體重(kg) 9.76±4.97 11.16±4.73  0.94手術(shù)時間(min) 186.10±83.21  172.36±70.58  0.52轉(zhuǎn)機(jī)時間(min) 87.33±47.86 84.07±44.14  0.92主動脈阻斷(min) 44.12±28.58 50.02±31.31  0.47 ASA分級(分) 2.85±0.58 2.75±0.48  0.96 RACH-1分級(分) 2.23±0.53 2.11±0.49  0.17術(shù)前LVEF(%) 66.55±7.58 66.55±5.38  1.00帶管時間(h) 0 15.61±35.98  -

    表2 兩組患兒疾病構(gòu)成[例(%)]

    表3 兩組圍術(shù)期hs-CRP、CRP、PCT濃度變化的比較(±s)

    表3 兩組圍術(shù)期hs-CRP、CRP、PCT濃度變化的比較(±s)

    注:T0:術(shù)前;T1:術(shù)后第1天;T2:術(shù)后第2天;hs-CRP:高敏C反應(yīng)蛋白;CRP:C反應(yīng)蛋白;PCT:降鈣素原。同組中與T0比*P<0.05;同時間點(diǎn)與傳統(tǒng)麻醉組比△P<0.05;同組中與T1比▲P<0.05

    項(xiàng)目 超快通道麻醉組(n=40)  傳統(tǒng)麻醉組(n=44) hs-CRP(mg/ml) T0 0.39±0.66 0.44±0.46 T1 13.15±1.07*△ 13.56±0.97*T2 13.86±0.93* 14.30±0.78*CRP(mg/ml) T1 36.88±17.29 35.85±21.84 T2 42.81±32.63△ 74.96±39.32▲PCT(ng/ml)T1 1.56±1.41△ 5.56±6.77 T2 1.37±1.56 4.31±5.96

    3 討論

    呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是小兒先天性心臟病術(shù)后常見的并發(fā)癥之一,可以造成患者住院時間延長,死亡率增高。CRP、hs-CRP和PCT這3個指標(biāo)常被用于疾病轉(zhuǎn)歸及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測[4-8],也可以用于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的早期診斷[2, 3, 9]。另外有研究表明呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生與術(shù)后帶管時間密切相關(guān),術(shù)后早期拔管有助于減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的產(chǎn)生[10]。超快通道麻醉方法的核心優(yōu)點(diǎn)之一是可以實(shí)現(xiàn)術(shù)后即刻拔管,減少帶管時間,從而減少氣道激惹、意外的氣管導(dǎo)管脫出、咽喉部損傷、肺動脈高壓危象、粘液栓堵塞氣管導(dǎo)管、氣管損傷、肺不張等并發(fā)癥,其在先天性心臟病患兒手術(shù)中應(yīng)用越來越廣泛[11],但是目前尚少見相關(guān)文獻(xiàn)報道其是否能影響CRP、hs-CRP和PCT變化。

    本研究對采用超快通道和傳統(tǒng)麻醉方法的小兒心臟手術(shù)患兒血清中CRP、hs-CRP和PCT含量進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)與術(shù)前相比,超快通道麻醉組和傳統(tǒng)麻醉組術(shù)后患兒血清中hs-CRP含量都顯著升高,但T1超快通道麻醉組患兒血清中hs-CRP含量低于傳統(tǒng)麻醉組;而且T2 CRP含量比傳統(tǒng)麻醉組明顯降低。有研究表明在新生兒手術(shù)后單純的手術(shù)因素不會導(dǎo)致術(shù)后CRP的升高,即使CRP升高,在沒有感染的情況下,T3會下降,而如果術(shù)后存在感染現(xiàn)象,則T2和T3的CRP水平有指導(dǎo)意義[12]。本研究中我們雖然沒檢測T3 CRP含量,也沒有是否感染的數(shù)據(jù),但發(fā)現(xiàn)T2超快通道麻醉組CRP含量明顯低于傳統(tǒng)麻醉組,推測與傳統(tǒng)麻醉方法相比,快通道麻醉可能對降低感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎風(fēng)險及程度有減緩作用。

    一項(xiàng)多國家、多中心研究表明PCT與嚴(yán)重肺炎患者的病情嚴(yán)重程度有關(guān),與其他評分系統(tǒng)相比能更好的預(yù)測患病率和病死率[13]。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)在T1,超快通道麻醉組患兒血清中PCT的含量均明顯低于傳統(tǒng)麻醉組,提示患兒發(fā)生肺炎的幾率降低。Celebi等[14]研究認(rèn)為兒童心臟術(shù)后PCT的升高與帶管時間有關(guān),我們研究結(jié)果中傳統(tǒng)麻醉組PCT含量較高,其原因可能與傳統(tǒng)麻醉帶管時間長有關(guān),這與文獻(xiàn)報道一致。而T2盡管傳統(tǒng)麻醉組PCT比超快通道麻醉組高,但兩者沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,這是由于傳統(tǒng)麻醉組患兒的拔管時間平均為15 h,T2大部分患兒均已拔管,這也說明帶管是造成術(shù)后PCT升高的原因之一。

    我們的研究中也存在不足:第一,缺少術(shù)前CRP和PCT的檢查結(jié)果;第二,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎時,hs-CRP、CRP、PCT的升高只是其臨床表現(xiàn)之一,本研究我們只分析了這三項(xiàng)指標(biāo),對其他臨床表現(xiàn)沒有分析,數(shù)據(jù)不夠全面;第三,由于本研究的樣本量少,且患兒術(shù)后均未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎,從而未能進(jìn)行相關(guān)性分析,仍需要前瞻性大樣本、隨機(jī)、對照臨床數(shù)據(jù)來明確超快通道麻醉方法與呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的關(guān)系。

    綜上所述,與傳統(tǒng)麻醉方法相比,超快通道麻醉方法能減少術(shù)后CRP、hc-CRP、PCT升高,有可能降低帶管所造成的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生風(fēng)險。超快通道麻醉方法對于術(shù)后各方面的影響,仍需要進(jìn)一步的深入研究。

    參考文獻(xiàn)

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    (編輯:常文靜)

    讀者·作者·編者

    收稿日期:( 2015-07-13)

    中圖分類號:R614.2

    文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

    文章編號:1000-3614(2016)02-0161-04

    doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.02.014

    作者簡介:張全意 主治醫(yī)師 博士研究生 主要從事小兒先心病臨床麻醉 Email:zhang_quan_yi@126.com 通訊作者:晏馥霞 Email:yanfuxiafw@163.com

    目的:比較超快通道麻醉方法和傳統(tǒng)麻醉方法對于小兒心臟手術(shù)后血清高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)含量的影響。

    方法:回顧分析了2013-09至2014-05由同一位麻醉醫(yī)師實(shí)施的心臟手術(shù)101例患兒麻醉資料,根據(jù)術(shù)后是否在手術(shù)室內(nèi)拔管,術(shù)后手術(shù)室內(nèi)拔管的40例為超快通道麻醉組,余44例患兒為傳統(tǒng)麻醉組,比較術(shù)前(T0)、術(shù)后第1天(T1)、術(shù)后第2天(T2)三個時間點(diǎn)兩組患兒血清hs-CRP、CRP和PCT含量的變化。

    結(jié)果: hs-CRP含量:兩組T1 、 T2時間點(diǎn)較T0時間點(diǎn)升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組間比較,在T1時間點(diǎn),超快通道麻醉組顯著低于傳統(tǒng)麻醉組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CRP含量:在超快通道麻醉組不同時間點(diǎn)差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而在傳統(tǒng)麻醉組T2時間點(diǎn)較T1時間點(diǎn)增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組間比較,在T2時間點(diǎn),傳統(tǒng)麻醉組顯著高于超快通道麻醉組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PCT含量:組內(nèi)各時點(diǎn)比較均無明顯變化;兩組間比較,在T1時間點(diǎn),超快通道麻醉組顯著低于傳統(tǒng)麻醉組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    結(jié)論:與傳統(tǒng)麻醉方法比較,超快通道麻醉管理可以減少術(shù)后hs-CRP、CRP和PCT含量的升高,有可能減少心臟手術(shù)后的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。

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