解剖型鋼板治療脛骨平臺骨折28例臨床體會(huì)

張忠華 王文

(1.江蘇溧陽市平橋醫(yī)院 江蘇溧陽 233334; 2.江蘇省溧陽市人民醫(yī)院五區(qū) 江蘇溧陽 213300)

解剖型鋼板治療脛骨平臺骨折28例臨床體會(huì)

張忠華1王文2

(1.江蘇溧陽市平橋醫(yī)院 江蘇溧陽 233334; 2.江蘇省溧陽市人民醫(yī)院五區(qū) 江蘇溧陽 213300)

脛骨平臺骨折是臨床上常見的骨折,屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,為高能量損傷引起,常致脛骨平臺塌陷,壓縮或劈隙,嚴(yán)重者合關(guān)有半月板或交叉韌帶損傷。如處理不當(dāng)易致膝關(guān)節(jié)疼痛畸形,嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的功能。

解剖型 脛骨

筆者自2006年7月至2009年1月共用解剖型鋼板治療脛骨平臺骨折28例,取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

術(shù)組患者28例,男19例,女9例。年齡21～71歲,平均40.5歲,致傷原因:高空墜落傷5例,交通事故傷14例,跌傷6例,重物砸傷3例,按照Schatzker分型:II型10例,Ⅲ型6例,Ⅳ5例,Ⅴ5例,Ⅵ2例。其中合關(guān)半月板損傷2例,合關(guān)交叉韌帶損傷3例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在持續(xù)硬膜外麻醉或腰麻下進(jìn)行,根據(jù)Schatzker分型,對Schatzker II型,III型及Ⅳ型骨折采用膝關(guān)節(jié)外側(cè)切口或內(nèi)側(cè)單切口,對Ⅴ型或Ⅵ型骨折采用前外側(cè)及后內(nèi)側(cè)雙切口。單切口患者暴露骨折端及關(guān)節(jié)面后需常規(guī)檢查半月板或交叉韌帶,對劈隙骨折復(fù)位后可先予螺絲釘固定,再予鋼板固定。塌陷的關(guān)節(jié)面予以撬拔復(fù)位,恢復(fù)關(guān)節(jié)面的高度及平整后取自體髂骨植骨,外側(cè)再置入解剖型鋼板,上螺絲釘固定。對于雙切口患者一般先予作內(nèi)后側(cè)切口,在鵝足下暴露出骨折端。據(jù)受傷機(jī)制,內(nèi)側(cè)骨折塊損傷往往較外側(cè)為輕,故術(shù)中可根據(jù)內(nèi)側(cè)骨塊皮質(zhì)予以復(fù)位。解剖復(fù)位,恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱力線后置入一1/3管形或重建鋼板,上螺釘固定。內(nèi)側(cè)固定后再予作前外側(cè)切口,復(fù)位植骨固定同前。術(shù)中見2例患者合并有半月板損傷,予3-0可吸收線予修補(bǔ)。術(shù)中見3例患者合并有前交叉韌帶撕脫性骨折,予鋼絲捆扎固定,固定完畢后予關(guān)節(jié)沖洗,置膠管負(fù)壓引流。術(shù)后常規(guī)抗感染,脫水消腫治療,術(shù)后第1天行靜力性肌鍛煉,3～5d后行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組28例患者均獲得隨訪,隨防時(shí)間為8～24個(gè)月,平均14個(gè)月。根據(jù)Mer chant等[1]膝關(guān)節(jié)功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)17例,良8例,可2例,差1例,優(yōu)良率為89.3%。所有病例均骨性愈合,無骨不連,畸形愈合及內(nèi)固定松動(dòng)斷裂病例。有2例患者淺表皮膚壞死,換藥后愈合。其中1例評分差,該患者屬SchatzkerⅣ型骨折,關(guān)節(jié)面損傷嚴(yán)重,雖術(shù)中復(fù)位良好,但患者殘留有關(guān)節(jié)疼痛,活動(dòng)受限創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎癥狀。

3 討論

脛骨平臺的關(guān)節(jié)軟著下皮質(zhì)較股骨髁薄弱,故當(dāng)脛骨平臺遭受高能量損傷時(shí)易致關(guān)節(jié)面塌陷、移位、致使關(guān)節(jié)面不平整,且常伴有半月板及韌帶損傷,嚴(yán)重者致關(guān)節(jié)脫位及腘血管神經(jīng)損傷。有些關(guān)節(jié)面有塌陷患者雖早期功能無明顯影響或影響不大,但晚期多有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎癥的發(fā)生,故大多保守治療療效欠佳。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為脛骨平臺關(guān)節(jié)面塌陷＞2mm,關(guān)節(jié)面裂隙＞5mm,傾斜＞10°具有手術(shù)特征[2]。手術(shù)可恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整,維持下肢正常的力線關(guān)系及骨折端的穩(wěn)定性,從而使患肢能移早期功能鍛煉,盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能及降低各種并發(fā)癥的發(fā)生。

脛骨上端的解剖鋼板由于特殊力學(xué)設(shè)計(jì),它與脛骨平臺解剖結(jié)構(gòu)相吻合,無需預(yù)彎,近端的松質(zhì)骨螺釘使骨折分離得到恢復(fù)并使軟骨面骨折塊得到有力支撐,防止塌陷,而且解剖型鋼板能使縱向力線得到保證,能對抗由骨折端造成的剪力或應(yīng)力致軸向畸形的可能,故對于單髁骨折經(jīng)解剖鋼板固定后,均能獲得堅(jiān)強(qiáng)有效的穩(wěn)定性。對于SchatzkerⅣ型、Ⅴ型Ⅵ型骨折患者,因脛骨平臺內(nèi)后側(cè)骨折塊極不穩(wěn)定,當(dāng)膝伸屈時(shí)骨折塊在壓力及旋轉(zhuǎn)作用下易移位及塌陷,如單純用外側(cè)鋼板固定時(shí)易出現(xiàn)二方面問題, (1)復(fù)位困難,因內(nèi)髁骨折塊未復(fù)位,外側(cè)髁復(fù)位時(shí)無參照,易使關(guān)節(jié)面不平整；(2)固定不牢固,因單純用外側(cè)解剖板僅能提供脛骨平臺外側(cè)的穩(wěn)定屬偏心固定,對內(nèi)側(cè)骨折塊的支撐力量不足,易移位。故對于shatzkerⅤ型,Ⅵ型骨折患者我們給予內(nèi)側(cè)骨折塊復(fù)位后用重建鋼板支撐固定,外側(cè)再予解剖鋼板固定,術(shù)中都能達(dá)到滿意復(fù)位及牢固固定,術(shù)后能早期功能鍛煉。生物學(xué)研究表明,脛骨外側(cè)鋼板聯(lián)合內(nèi)側(cè)鋼板固定后脛骨平臺所承受的最大載負(fù)是單純內(nèi)側(cè)鋼板固定的4倍[3]。

手術(shù)前注意事項(xiàng):(1)手術(shù)時(shí)間一般為傷后5～7d。對于患肢腫脹明顯骨折端重疊移位明顯者可予跟骨牽引,待腫脹消退,皮膚起皺折后手術(shù),如有皮膚性損傷或有張力性水泡的患者需待創(chuàng)面結(jié)痂無液后再手術(shù),以防止切口感染的發(fā)生。(2)對于需行雙切口的患者,前外側(cè)及后內(nèi)側(cè)切口之間距離需大于7cm,以防止脛前區(qū)皮膚壞死。(3)關(guān)節(jié)面復(fù)位的情況直接影響術(shù)后的功能恢復(fù),術(shù)中撬板復(fù)位植骨后需在直視及電透下觀察關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況,置入鋼板,擰入螺釘后需再次檢查關(guān)節(jié)面的平整性,因近端松質(zhì)骨螺釘植入后可能致軟骨下骨塊移位而致關(guān)節(jié)面不平整。(4)脛骨平臺塌陷骨折撬拔復(fù)位后軟骨下常留有骨缺損區(qū),需自休髂骨或異體骨支撐,促進(jìn)骨折愈合,以防止骨折不愈合、內(nèi)固定松動(dòng)及再次塌陷的可能。(5)功能鍛煉的重要性,患肢術(shù)后由于腫脹出血,極易致關(guān)節(jié)粘連,影響功能恢復(fù)。我們主張術(shù)后第1天即行肌肉等長收縮鍛煉,3～5d行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉,積極早期的功能鍛煉不僅能防止DVT的形成及減輕肌肉粘連與萎縮,促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù),而且能增強(qiáng)軟骨的營養(yǎng)與代謝,加速關(guān)節(jié)軟骨及周圍軟組織的愈合,對于合并有半月板或韌帶損傷的患者,適當(dāng)推遲鍛煉時(shí)間及減輕活動(dòng)強(qiáng)度。

總之,我們認(rèn)為解剖型鋼板是治療脛骨平臺的一種有效方法,但應(yīng)根據(jù)骨折的具體分型而選用合適的手術(shù)方式。只要術(shù)中能達(dá)到關(guān)節(jié)面的平整復(fù)位,骨折端的有效固定并結(jié)合術(shù)后早期的功能鍛煉,都能使患者膝關(guān)節(jié)功能達(dá)到滿意的恢復(fù)。

[1]Merchant TC,Dietz FR.Long-term follow-up after fractures o f the tibial and fibular shaft[J].J Bone Jonit Surg(Am),1989,71:599.

[2]白建忠,郁凱樂,俞思勤,等,脛骨骨折的分級與治療方法選擇[J].臨床骨科雜志,2003,6(4):322～323.

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R274.22

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1674-0742(2010)11(c)-0058-02

2010-07-12