產(chǎn)后出血的預(yù)防與處理探討

劉煒

（赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古　赤峰　024000）

產(chǎn)后出血的預(yù)防與處理探討

劉煒

（赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古赤峰024000）

目的：探討產(chǎn)后出血的預(yù)防、原因及對(duì)策.方法：2013年1月-2015年2月診治產(chǎn)后出血患者46例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行整理和分析，分析引發(fā)產(chǎn)后出血的原因，對(duì)其經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié).產(chǎn)后出血一直是孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，而絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是因?yàn)樵\斷和處理的延誤所致.而引發(fā)產(chǎn)后出血的主要原因有以下幾種：宮縮乏力、胎盤因素、妊娠期高血壓疾病、凝血功能障礙、產(chǎn)道因素和羊水栓塞及其他少數(shù)特殊不詳原因.46例產(chǎn)后出血患者皆搶救成功，且在臨床護(hù)理中無(wú)身體不適狀況.結(jié)論：要加強(qiáng)孕前宣教及孕期管理，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指證，提高醫(yī)務(wù)人員助產(chǎn)技術(shù).在產(chǎn)程過(guò)程中規(guī)范診治、積極采取救治及處理，從而降低產(chǎn)后出血發(fā)生率.

產(chǎn)婦；宮縮乏力；產(chǎn)后出血

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量大于500ml，剖宮產(chǎn)分娩者出血量大于1000ml.嚴(yán)重產(chǎn)后出血指分娩后出血量超過(guò)1000ml,難治性產(chǎn)后出血指經(jīng)子宮收縮藥,持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無(wú)法止血，需外科手術(shù)介入治療甚至切除子宮為嚴(yán)重子宮出血.產(chǎn)后出血是產(chǎn)科危急并發(fā)癥之一.大量失血可致孕產(chǎn)婦失血性休克，也是引起死亡的主要原因.經(jīng)臨床觀察產(chǎn)后出血的原因有子宮收縮乏力，胎盤粘連.胎盤植入，生殖道感染，宮腔感染及凝血功能障礙等.其中以子宮收縮乏力為主要原因.因此.能否積極預(yù)防及采取有效措施直接關(guān)系到搶救成功和產(chǎn)婦的預(yù)后.因此，擬收集2013年1月至2015年2月對(duì)產(chǎn)婦的年齡、體重、孕周、孕產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、分娩方式、產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血發(fā)生時(shí)間、出血原因、治療措施及轉(zhuǎn)歸等多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行觀察.晚期產(chǎn)后出血指產(chǎn)后24小時(shí)后至產(chǎn)后6周，現(xiàn)又稱為產(chǎn)褥期出血，其發(fā)生率國(guó)內(nèi)無(wú)具體統(tǒng)計(jì)數(shù)字，國(guó)外報(bào)道為0.7%.剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血，有隨剖宮產(chǎn)率的上升而逐漸上升的趨勢(shì).現(xiàn)對(duì)我院診斷為產(chǎn)后出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下

1　資料與方法

2013年1月至2015年2月，6058例陰道分娩的病歷，產(chǎn)后出血大于500ml為發(fā)病率2.65%（46/1731），孕周30-42 周.其中，產(chǎn)前出血6例，產(chǎn)后出血40例，年齡20到42歲，平均（27.1加減3.6歲），其中初產(chǎn)婦12例，經(jīng)產(chǎn)婦23例；有流產(chǎn)史和引產(chǎn)史者分別為9例和10例.21例失血量400—1000ml，11例失血量 1000—1500ml，8例失血量大于1500ml.

1.1產(chǎn)后出血的四大原因是：子宮收縮乏力的約占70-90%；軟產(chǎn)道撕裂的約占20%;胎盤殘留或滯留的約占5-10%；凝血功能障礙引起產(chǎn)后出血者極少.

1.1.1宮縮乏力（約占產(chǎn)后出血的70%--90%）:正常情況下，胎盤娩出后，子宮肌纖維立即收縮，使其間原來(lái)開(kāi)放的血竇受壓，血流淤滯，血栓形成，能迅速使流血量減少，其止血作用以肌纖維的縮復(fù)功能最為重要，任何影響子宮肌纖維收縮和縮復(fù)功能的因素都可引起產(chǎn)后子宮收縮乏力性出血.常見(jiàn)的誘因有產(chǎn)前精神緊張、休息不好產(chǎn)婦體力衰竭、產(chǎn)程延長(zhǎng)、無(wú)痛分娩麻醉過(guò)深、羊水過(guò)多或雙胎、多次妊娠、流產(chǎn)次數(shù)越多都可能損傷子宮內(nèi)膜及繼發(fā)感染.子宮發(fā)育不良、子宮肌瘤等，可使子宮肌肉收縮不良，而易發(fā)生產(chǎn)后出血.

1.1.2產(chǎn)道損傷（約占產(chǎn)后出血的20%）:（1）會(huì)陰損傷：會(huì)陰本身的彈性及伸展性差；如會(huì)陰先天性發(fā)育不良、外陰陰道炎癥、白色病變等.（2）軟產(chǎn)道裂傷：妊娠時(shí)軟產(chǎn)道血管豐富而充血，分娩時(shí)若發(fā)生軟產(chǎn)道撕裂傷，失血量可以很大，特別是當(dāng)裂傷涉及陰道上部、宮頸及子宮時(shí)，止血往往較困難. （3）宮頸裂傷：如產(chǎn)鉗、手轉(zhuǎn)胎頭、毀胎、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)或肩難產(chǎn)時(shí)均可造成會(huì)陰、宮頸甚至子宮下段裂傷而導(dǎo)致產(chǎn)后出血. (4)急產(chǎn)、助產(chǎn)技術(shù)不當(dāng)：急產(chǎn)時(shí)因產(chǎn)力過(guò)強(qiáng)或產(chǎn)婦用力過(guò)猛，會(huì)陰尚未充分?jǐn)U張，胎兒娩出可以造成較重的軟產(chǎn)道裂傷；據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)其中因產(chǎn)科陰道手術(shù)操作不當(dāng)而發(fā)生產(chǎn)后出血的高達(dá)37.9%.此與年輕產(chǎn)科醫(yī)生或助產(chǎn)士操作技術(shù)不成熟有關(guān).（5）巨大兒：產(chǎn)前對(duì)胎兒大小估計(jì)不足，未做會(huì)陰切開(kāi)或切口不夠大，可造成軟產(chǎn)道裂傷.（6）血腫的形成：若損傷累及血管，而產(chǎn)道的黏膜、皮膚保持完整，或在縫合傷口時(shí)未能夠完全縫扎止血或?qū)m頸、陰道穹隆裂傷向上伸使闊韌帶內(nèi)血管撕裂而形成血腫，此時(shí)外出血可能不多，但血腫內(nèi)出血可以很多而導(dǎo)致休克.

1.1.3胎盤因素（約占產(chǎn)后出血的10%）：凡影響胎盤正常剝離或娩出的因素均可導(dǎo)致胎盤殘留或滯留.胎膜胎盤剝離不全、胎盤粘連、胎盤嵌頓、胎盤植入均可以引起產(chǎn)后出血.胎盤大于10分鐘不娩出，產(chǎn)后出血明顯增加；胎盤大于20分鐘未娩出增加更明顯.

1.1.4凝血功能障礙（約占產(chǎn)后出血的1%）：在產(chǎn)科范圍內(nèi)的凝血功能障礙，主要發(fā)生于重型胎盤早剝、妊娠高血壓、宮內(nèi)死胎滯留過(guò)久、羊水栓塞等.少數(shù)是因全身性出血性疾病如白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜等孕產(chǎn)婦患有全身出血傾向性疾病，均可引起產(chǎn)后出血.

1.1.5四大原因可以合并存在，也可以互為因果；很多時(shí)候我們很重視有產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦；因此，安排好人員配合，注意縮宮劑的及時(shí)應(yīng)用，充分備血等，大多結(jié)局良好；往往易忽視了一些看起來(lái)很正常的產(chǎn)婦.例如進(jìn)入產(chǎn)程后疼痛的影響而導(dǎo)致數(shù)小時(shí)沒(méi)有進(jìn)食，沒(méi)有睡眠，沒(méi)有小便等.結(jié)果發(fā)生了嚴(yán)重的產(chǎn)后出血.因此，把所有產(chǎn)婦都當(dāng)作高危產(chǎn)婦來(lái)對(duì)待，對(duì)產(chǎn)后出血的預(yù)防非常重要.

1.2預(yù)防：由于產(chǎn)后出血?？稍诙虝r(shí)間內(nèi)大量失血而導(dǎo)致休克，搶救不及時(shí)將導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡，所以對(duì)產(chǎn)后出血應(yīng)重于預(yù)防.加強(qiáng)產(chǎn)科保健，產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素，積極處理第三產(chǎn)程，積極干預(yù)能有效降低產(chǎn)后出血量和發(fā)生產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)性.普及新法接生.嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)護(hù)產(chǎn)程，可明顯降低產(chǎn)程延長(zhǎng)和滯產(chǎn)的發(fā)生率.分娩時(shí)加強(qiáng)會(huì)陰保護(hù)，提高會(huì)陰切開(kāi)縫合技術(shù)，注意軟產(chǎn)道損傷，早期發(fā)現(xiàn)血腫，及時(shí)處理.預(yù)防性應(yīng)用縮宮素.胎兒娩出后及時(shí)鉗夾并剪斷臍帶，有控制的牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出.胎盤娩出后按摩子宮，產(chǎn)后2小時(shí)是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時(shí)間段，因產(chǎn)后2小時(shí)的出血量占產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)累計(jì)量的3/4，故產(chǎn)后2小時(shí)產(chǎn)婦應(yīng)在產(chǎn)房留觀.產(chǎn)后2小時(shí)出血量超過(guò)100~200毫升時(shí)應(yīng)查找原因.應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血變化，并應(yīng)及時(shí)排空膀胱.

1.3觀察內(nèi)容：產(chǎn)婦的一般情況，妊娠合并癥及并發(fā)癥，產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，產(chǎn)程，分娩方式，心理因素等.

1.4產(chǎn)后出血測(cè)量方法：陰式分娩的產(chǎn)婦在胎兒娩出后即臀部放置彎盤，胎盤娩出、會(huì)陰裂傷處理完畢后用稱量法、容積法、面積法、目測(cè)法等測(cè)量出血量；剖宮產(chǎn)分娩應(yīng)用負(fù)壓瓶收集血量.以便為產(chǎn)后出血的救治提供依據(jù).測(cè)量過(guò)程中對(duì)于產(chǎn)后2小時(shí)的產(chǎn)婦和高危產(chǎn)婦應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，對(duì)于少量持續(xù)的出血亦應(yīng)提高警惕.

2　處理方法

產(chǎn)后2小時(shí)出血大于400ml為預(yù)警線，應(yīng)在尋找出血原因的同時(shí)進(jìn)行一般處理，包括向有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士，上級(jí)產(chǎn)科醫(yī)師求助.并迅速啟動(dòng)一級(jí)急救處理，建立雙靜脈通道維持血液循環(huán)，積極補(bǔ)充血容量，進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時(shí)給氧；監(jiān)測(cè)出血量和生命體征，留置尿管，交叉配血，通知血庫(kù)和檢驗(yàn)科做好準(zhǔn)備，進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查，并行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè).

2.1宮縮乏力的處理：原則：先簡(jiǎn)單，后復(fù)雜，先無(wú)創(chuàng)，后有創(chuàng).

流程如下：子宮按摩或壓迫法.單手法：經(jīng)腹按摩；雙手法：經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按摩.藥物治療：宮縮劑（有高危因素者可預(yù)防性應(yīng)用米索前列醇或欣母沛）.宮腔填塞：是最為傳統(tǒng)而有效的臨床處理方法，該方法可以減少嚴(yán)重出血導(dǎo)致子宮切除.術(shù)后應(yīng)給予廣譜抗生素以預(yù)防感染，一般應(yīng)在24~48小時(shí)后取出紗條

2.2產(chǎn)道損傷的處理：應(yīng)在良好的照明下，查明損傷部位，注意有無(wú)多處損傷，縫合時(shí)盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，并應(yīng)超過(guò)裂傷頂端0.5cm縫合，血腫應(yīng)切開(kāi)清除積血，縫扎止血或碘伏砂條填塞血腫壓迫止血，24—48小時(shí)后取出.

2.3胎盤因素的處理：對(duì)胎盤未娩出有活動(dòng)性出血可行人工剝離胎盤術(shù)，術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確輕柔，勿強(qiáng)行撕拉，防胎盤殘留，子宮損傷或子宮內(nèi)翻.對(duì)胎盤胎膜殘留者應(yīng)用器械清理，動(dòng)作要輕柔，避免子宮穿孔.胎盤植入性活動(dòng)性出血者，應(yīng)用子宮局部楔形切除或子宮全切除術(shù).

2.4凝血功能障礙的處理：一旦確診應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子：血小板、冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原等.

3　總結(jié)

產(chǎn)后出血是全球及我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，而絕大多數(shù)產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是因?yàn)樵\斷和處理的延誤，是可以避免的.因此，產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員均需具備及時(shí)識(shí)別和妥善處理產(chǎn)后出血的基本能力，準(zhǔn)確估計(jì)失血量最為重要，并多學(xué)科協(xié)助進(jìn)行緊密，及時(shí)有序的搶救，以降低由產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡.

〔1〕謝率，敬文麗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999.

〔2〕顧德芬.分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的原因及護(hù)理措施分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（17）：2684-2685.

〔3〕何秋.分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的原因及護(hù)理措施分析［J］.中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2010（16）：29-30.

〔4〕孫彩鳳，蔣亞琴.產(chǎn)后出血的預(yù)防和處理的臨床研究［J］.中國(guó)婦幼健康研究，2010（23）：36-39.

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2016-06-20