子宮內(nèi)外同時(shí)妊娠的診療進(jìn)展

黃雪竹，安 民，聶春蓮，趙 娜 綜述，李有長(zhǎng)△ 審校

(重慶市婦幼保健院:1.麻醉科；2.婦科 400013)

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子宮內(nèi)外同時(shí)妊娠的診療進(jìn)展

黃雪竹1，安 民1，聶春蓮2，趙 娜1綜述，李有長(zhǎng)1△審校

(重慶市婦幼保健院:1.麻醉科；2.婦科 400013)

宮內(nèi)妊娠；宮外妊娠；診斷；治療

子宮內(nèi)外同時(shí)妊娠(heterotopic pregnancy,HP)指同時(shí)存在宮腔內(nèi)妊娠與異位妊娠的現(xiàn)象，該病較為罕見。第1例報(bào)道于1708年在尸檢中發(fā)現(xiàn)[1]。HP在自然妊娠婦女中的發(fā)生率約1/30 000[2]。然而隨著不孕不育發(fā)病率增高，輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive techniques,ART)應(yīng)用隨之增多，HP發(fā)生率也顯著增加，在接受ART治療的婦女中其發(fā)生率為0.09%～1.00%[3]。HP的危險(xiǎn)因素包括輸卵管炎癥、輸卵管機(jī)械性損傷、多次流產(chǎn)史、盆腔手術(shù)史及ART技術(shù)中移植胚胎數(shù)量較多等[4]。若診療不當(dāng)，異位妊娠破裂可引起嚴(yán)重出血，造成孕婦血流動(dòng)力學(xué)紊亂，危及孕婦及宮內(nèi)正常胚胎的安全。因此，對(duì)于具有危險(xiǎn)因素的妊娠期婦女，特別是接受ART治療的婦女，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)HP，積極處理異位妊娠，避免異位妊娠帶來的不良后果，有助于宮內(nèi)正常妊娠的繼續(xù)。

1 HP的發(fā)病機(jī)制

HP的發(fā)病機(jī)制尚不明確，按照發(fā)生時(shí)間可分為異期復(fù)孕及同期復(fù)孕。著床后受精卵內(nèi)的滋養(yǎng)細(xì)胞可產(chǎn)生大量人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG),促進(jìn)卵泡繼續(xù)發(fā)育并排卵，精子通過宮腔包蛻膜與壁蛻膜進(jìn)入輸卵管與卵細(xì)胞結(jié)合形成另一枚受精卵，輸卵管在妊娠期減少正常蠕動(dòng)，無法將受精卵輸送至宮腔而致其著床于輸卵管，此種為異期復(fù)孕；卵巢同時(shí)排出兩個(gè)卵細(xì)胞分別受精或1個(gè)受精卵分裂為兩個(gè)獨(dú)立的分裂球，于宮腔內(nèi)及宮腔外分別著床，此種為同期復(fù)孕。炎癥、損傷等使輸卵管蠕動(dòng)異常，ART過程中，若移植胚胎個(gè)數(shù)多、容量大，易引起宮腔內(nèi)壓力增大，致部分胚胎游離致宮腔外，而失去正常蠕動(dòng)功能的輸卵管不能將胚胎輸送回宮腔，造成HP，多屬于同期復(fù)孕。

2 HP的診斷

HP發(fā)病隱匿，為早期診斷帶來很大困難。大多數(shù)患者會(huì)經(jīng)歷診療延誤，其中33.4%患者在入院前已發(fā)生異位妊娠破裂所致低血容量性休克需要輸血治療。異位妊娠的典型癥狀為：腹痛、附件包塊、腹膜刺激征及子宮增大。HP患者中約有36.6%～83.0%出現(xiàn)腹痛，13.0%～36.6%出現(xiàn)腹膜刺激征，46.3%～50.0%出現(xiàn)陰道流血[5]。Liu等[5]的回顧性分析研究指出，接受體外授精-胚胎移植術(shù)(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)后， HP患者與宮內(nèi)雙胎妊娠比較，術(shù)后14 d時(shí)血清HCG及黃體酮水平較低，提示可作為預(yù)測(cè)HP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。部分患者因異位妊娠出血行急診手術(shù)后，仍出現(xiàn)妊娠反應(yīng)，HCG下降較慢或不降反升，才發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在宮內(nèi)妊娠。因此，妊娠早期婦女，特別是孕前存在盆腔炎癥、多次人流史及接受ART治療等具有高危因素的患者，若出現(xiàn)腹痛、陰道流血、盆腔積液、附件包塊等癥狀時(shí)，應(yīng)警惕HP可能。不少報(bào)告指出，即使接受雙側(cè)輸卵管切除的患者，行IVF-ET術(shù)后仍出現(xiàn)宮內(nèi)合并宮角、輸卵管間質(zhì)部妊娠[6]，提示即使行雙側(cè)輸卵管切除也不能排除HP可能。

HP若診斷不及時(shí)，造成異位妊娠破裂大出血，將嚴(yán)重危及孕婦及宮內(nèi)正常胚胎的安全。所以，HP診療的關(guān)鍵是在孕婦生命體征平穩(wěn)時(shí)及早發(fā)現(xiàn)以便于早期治療。經(jīng)陰道超聲檢查是目前診斷HP的主要手段，其特異度為73.7%～100.0%，準(zhǔn)確度達(dá)到89.8%～99.9%[7-8]，且檢測(cè)到異位妊娠的時(shí)期可提早到妊娠第35天，已逐漸取代腹腔鏡檢查而成為診斷異位妊娠的金指標(biāo)[9]。接受ART的患者，若存在形成異位妊娠的危險(xiǎn)因素或具有相應(yīng)臨床表現(xiàn)，應(yīng)在ET術(shù)后4～6周行經(jīng)陰道超聲檢查[10]。超聲科醫(yī)師應(yīng)意識(shí)到IVF-ET術(shù)后HP的可能性，即使宮腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)與移植胚胎數(shù)量相符的影像也不能排除HP，應(yīng)仔細(xì)反復(fù)檢查[6]。

3 HP的治療

HP的治療目前缺乏統(tǒng)一的指南及規(guī)范，國(guó)內(nèi)外多為個(gè)案報(bào)道。HP多為接受ART治療的不孕不育患者，生育愿望強(qiáng)烈，如何及時(shí)清除異位妊娠同時(shí)又能最大程度減少對(duì)宮內(nèi)妊娠的影響，成為治療此類患者的關(guān)鍵。

3.1 手術(shù)治療

3.1.1 經(jīng)腹手術(shù) 若患者術(shù)前存在較嚴(yán)重盆腔粘連，估計(jì)腹腔鏡暴露困難，可行經(jīng)腹手術(shù)。宮內(nèi)合并特殊部位妊娠如宮角、間質(zhì)部妊娠等，開腹手術(shù)可更好地縫合、止血。Alptekin等[6]報(bào)道1例開腹手術(shù)下行右側(cè)輸卵管間質(zhì)部開窗取胚術(shù)，術(shù)后妊娠順利，34周剖宮產(chǎn)雙胎，隨訪預(yù)后良好。

3.1.2 腹腔鏡手術(shù) 相比于經(jīng)腹手術(shù)，更小的創(chuàng)傷、更短的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)快、下床活動(dòng)早等是腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，且視野較開闊，對(duì)子宮及卵巢的刺激及翻動(dòng)較小，越來越多地被應(yīng)用于婦科手術(shù)。鑒于腹腔鏡手術(shù)中二氧化碳(CO2)氣體的使用、建立氣腹、電凝器械等對(duì)胎兒的潛在危險(xiǎn)性，妊娠曾經(jīng)列為腹腔鏡手術(shù)的禁忌。然而，越來越多的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究指出，妊娠并不再是腹腔鏡手術(shù)的禁忌。Koo等[11]對(duì)262例妊娠期行附件包塊切除術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)歷時(shí)更短、出院更快，且對(duì)妊娠結(jié)局如早產(chǎn)率、流產(chǎn)率等未產(chǎn)生不良影響。美國(guó)消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)2012年發(fā)布的《孕期及哺乳期內(nèi)鏡治療指南》也提出腹腔鏡在妊娠期的使用是安全的[12]。

目前腹腔鏡手術(shù)也較多地用于HP患者的治療中。Soriano等[13]回顧性分析了19例行腹腔鏡診治的HP患者，其中13例為輸卵管妊娠，3例為宮角妊娠，1例為卵巢妊娠，2例為輸卵管殘端妊娠；12例行輸卵管切除術(shù)，分娩活嬰13例，其中包括1例雙胎及1例三胞胎，流產(chǎn)5例。隨后對(duì)其中15名婦女進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)2～15年的隨訪發(fā)現(xiàn)10名嬰兒體格發(fā)育及神經(jīng)心理發(fā)育均達(dá)標(biāo)，另外三胞胎處于正常值低限。Kwon等[14]報(bào)道間質(zhì)部妊娠HP腹腔鏡下行輸卵管開窗取胚術(shù)，術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生并發(fā)癥，妊娠至足月分娩。另有研究也指出，HP患者行腹腔鏡手術(shù)后繼續(xù)妊娠至足月，分娩活嬰率達(dá)到86.7%[15]。

Phupong等[16]報(bào)道了1例無氣腹腔鏡實(shí)施HP手術(shù)，術(shù)中行異位妊娠側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)良好，妊娠至足月。無氣腹腔鏡的應(yīng)用減少了高碳酸血癥及電凝產(chǎn)生的有害氣體對(duì)宮內(nèi)胚胎的潛在危害，為HP腹腔鏡手術(shù)提供了新的方向。

3.2 非手術(shù)治療 若異位妊娠未破裂出血，患者生命體征平穩(wěn)，可考慮采取非手術(shù)治療。Li等[17]對(duì)5例輸卵管妊娠活胎的HP患者通過腹部超聲引導(dǎo)對(duì)異位的孕囊行經(jīng)陰道穿刺吸除囊內(nèi)妊娠組織，除1例因孕囊增大需再次抽吸外，余4例均平穩(wěn)妊娠，所有患者成功分娩活嬰。特殊部位妊娠的HP也可行非手術(shù)治療。Savelli等[18]為輸卵管間質(zhì)部妊娠的HP患者施行超聲引導(dǎo)下異位孕囊注射1 mL 10%氯化鉀，囊內(nèi)胎心立即消失，成功足月分娩。也有報(bào)道局部注射高滲葡萄糖成功的案例[19]。子宮瘢痕部位妊娠的HP接受孕囊內(nèi)注射氯化鉀也取得良好效果[20]。甲氨蝶呤(methotrexate MTX)因其對(duì)宮內(nèi)胎兒的潛在致畸性而不建議應(yīng)用于HP患者，但也有不少研究提出MTX局部注射效果良好，且并不影響妊娠結(jié)局[21-22]。非手術(shù)治療僅適用于生命體征平穩(wěn)的HP患者，并且做好緊急搶救及手術(shù)準(zhǔn)備。患者一旦出現(xiàn)妊娠包塊迅速增大、破裂，腹腔積液快速增多，失血性休克等情況時(shí)，應(yīng)立即行手術(shù)治療。術(shù)中應(yīng)迅速止血，盡量減少手術(shù)時(shí)間，并輕柔操作，以期減少對(duì)卵巢及宮內(nèi)妊娠的影響。

3.3 麻醉方式 各種麻醉藥物對(duì)胚胎的致畸性及遠(yuǎn)期心理生理發(fā)育的影響是當(dāng)下研究的熱點(diǎn)，雖然動(dòng)物實(shí)驗(yàn)指出多種麻醉藥物將導(dǎo)致胎兒神經(jīng)細(xì)胞凋亡及出生后行為缺陷[23]，但此結(jié)論是否適用于人類仍然存在較大爭(zhēng)議。大規(guī)模經(jīng)典回顧性分析發(fā)現(xiàn)孕期手術(shù)及麻醉并不增加死產(chǎn)及出生畸形的發(fā)生率，但低出生體質(zhì)量的發(fā)生率有所升高[24]。然而長(zhǎng)期隨訪觀察指出，孕期麻醉并未增加胎兒生長(zhǎng)發(fā)育受限的發(fā)生率[25]。針對(duì)HP患者，如果可能，應(yīng)積極采取局部麻醉方式，若實(shí)施全身麻醉，應(yīng)盡量縮短麻醉時(shí)間，減少全麻藥物用量，保證母體充分供氧，避免胎兒宮內(nèi)缺氧。

目前各種治療方法對(duì)宮內(nèi)胎兒遠(yuǎn)期影響的相關(guān)研究較少，需要進(jìn)一步大規(guī)模的臨床回顧性分析和觀察研究。何種方式更適用，應(yīng)根據(jù)患者具體情況、患者自主意愿及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療狀況而做出選擇。隨著現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們生活方式改變，社會(huì)心理壓力增大，近年“二孩”生育政策也放開，不孕患者數(shù)量將逐漸增多，輔助生殖技術(shù)的需求也會(huì)越來越大，HP的發(fā)生率將不斷升高。如何及時(shí)適當(dāng)?shù)靥幚懋愇蝗焉锴冶M可能減少對(duì)宮內(nèi)妊娠的影響是臨床醫(yī)師面臨的關(guān)鍵問題。孕早期經(jīng)陰道超聲檢查可及時(shí)發(fā)現(xiàn)HP。腹腔鏡手術(shù)是治療HP的有效手段。如果條件允許，特殊部位異位妊娠的非手術(shù)治療也是選擇的方法之一。采取適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ㄒ矊⒃黾幽笅氚踩?/p>

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黃雪竹(1986-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事婦產(chǎn)科麻醉研究。△

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.30.043

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