自身免疫性肝炎出現(xiàn)黃疸與否的臨床病理特征比較

于善柱 楊金玲 王安元 李忠強(qiáng)

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自身免疫性肝炎出現(xiàn)黃疸與否的臨床病理特征比較

于善柱 楊金玲 王安元 李忠強(qiáng)

【摘要】目的 本研究通過比較黃疸型和非黃疸型自身免疫性肝炎（AIH）患者的臨床病理特征，從而提高AIH的臨床診斷水平。方法 選取2010年1月—2014年1月我院收治的黃疸型AIH患者40例，并選取同期收治的非黃疸型AIH患者40例。比較兩組患者的性別、年齡、有無并發(fā)其它自身免疫性疾病、生化學(xué)指標(biāo)和免疫學(xué)指標(biāo)。同時(shí)，采取HE染色法觀察組織肝活檢病理學(xué)改變。結(jié)果 黃疸組和非黃疸組AIH患者的年齡、性別、有無并發(fā)其它自身免疫性疾病、免疫學(xué)指標(biāo)、自身抗體陽性率和組織病理學(xué)特征（玫瑰花結(jié)樣變、匯管區(qū)淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)、界面性肝炎）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但是，黃疸組AIH患者的肝腎功能生化指標(biāo)（GGT、AST、ALT、TBil、ALP）、肝活檢組織纖維化分期、炎癥分級(jí)、膽管改變率及肝小葉壞死程度均明顯高于非黃疸組（P＜0.05）。結(jié)論 相比非黃疸型AIH患者，黃疸型AIH患者病情較為嚴(yán)重，其肝功能和組織病理學(xué)表現(xiàn)均較差，故臨床上對(duì)于黃疸型AIH患者應(yīng)該早診斷、早治療。

【關(guān)鍵詞】黃疸；自身免疫性肝炎；臨床病理特征

自身免疫性肝炎（AIH）是一種由自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)的肝臟慢性炎性疾?。?-3］。有研究認(rèn)為［4，5］，AIH是由環(huán)境因素誘發(fā)而導(dǎo)致遺傳易感人群產(chǎn)生針對(duì)自身肝細(xì)胞的免疫反應(yīng)。隨著肝組織活檢術(shù)和自身抗體檢測(cè)手段的廣泛運(yùn)用，AIH檢出率已逐漸升高。一般情況下，AIH通常表現(xiàn)為慢性的肝臟疾病，但是有25％的患者可表現(xiàn)出急性發(fā)病，甚至可進(jìn)展為急性肝功能衰竭［6-8］。急性AIH患者易被誤診而錯(cuò)失最佳的治療時(shí)機(jī)，而黃疸是急性AIH患者的主要臨床表現(xiàn)之一［9］。本研究旨在通過比較黃疸為首發(fā)表現(xiàn)和非黃疸為首發(fā)表現(xiàn)的AIH患者的臨床病理特征，從而提高AIH的臨床診斷水平。

資料和方法

一、一般資料

選取2010年1月—2014年1月我院收治的黃疸型AIH患者40例作為黃疸組，并選取同期收治的非黃疸AIH患者40例作為非黃疸組。黃疸組患者男性5例，女性35例，年齡24～65歲，平均年齡45.1±5.4歲；非黃疸組患者男性7例，女性33例，年齡23～66歲，平均年齡44.6±5.1歲。黃疸組患者并發(fā)其它自身免疫疾病12例，其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡5例，白癜風(fēng)4例，多肌炎2例，干燥綜合征1例；非黃疸組患者并發(fā)其它自身免疫疾病10例，其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡5例，特發(fā)血小板減少性紫癜3例，紫癜性皮炎1例，干燥綜合征1例。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

本研究根據(jù)國際自身免疫性肝炎小組（IAIHG）2008年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估診斷［10］。黃疸型AIH患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合IAIHG診斷結(jié)果；②急性黃疸為首發(fā)表現(xiàn)（TBil＞34.2μMol/L）；③體格檢查、腹部影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查均未發(fā)現(xiàn)慢性肝病跡象；④無肝臟損傷病史。根據(jù)美國肝病研究學(xué)會(huì)（AASLD）2010年AIH診斷及治療指南，初始治療后，患者TBil、血清轉(zhuǎn)氨酶和γ-球蛋白/Ig G水平恢復(fù)正常，肝組織學(xué)檢查恢復(fù)正?；蛱幱陟o止性肝硬化狀態(tài)。

三、觀察指標(biāo)

（一）一般性指標(biāo) 觀察兩組患者的性別、年齡和并發(fā)其它自身免疫性疾病的情況。

（二）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) ①生化指標(biāo)：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、AST、ALT、TBil、ALP；②免疫學(xué)指標(biāo)：Ig A、Ig M和Ig G；③自身抗體陽性率：抗平滑肌抗體（SMA）、抗核抗體（ANA）、抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體（SLA/LP）、抗線粒體抗體（AMA）、抗肝腎微粒體1型抗體（LKM-1）。

四、肝組織活檢病理學(xué)檢查

兩組患者均進(jìn)行肝穿刺組織活檢病理學(xué)檢查。由于肝穿刺可能引起出血，所以穿刺前應(yīng)查患者的血小板、凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間。一般重度黃疸患者不宜作肝穿刺。穿刺后患者需靜臥6 h，并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)其脈搏、血壓及是否有出血跡象。

五、HE染色觀察組織學(xué)變化

肝穿刺取肝組織活檢標(biāo)本，經(jīng)甲醛固定，常規(guī)乙醇脫水，石蠟包埋，連續(xù)切片后封固。行HE染色，觀察標(biāo)本的病理組織學(xué)特點(diǎn)。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)處理。正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)采用±s表示，兩組間的資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料運(yùn)用χ2檢驗(yàn)。非正態(tài)分布連續(xù)變量采用中位數(shù)和范圍進(jìn)行描述，比較使用Mann-Whitney U進(jìn)行檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　果

一、HE染色觀察兩組患者組織學(xué)變化

由圖1可見，黃疸組患者正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，出現(xiàn)明顯壞死，中央靜脈偏位或缺失，增生的纖維組織將肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)分割包繞成大小不等的橢圓形肝細(xì)胞團(tuán)，形成假小葉。非黃疸組患者肝小葉結(jié)構(gòu)較為正常。

二、兩組患者一般性指標(biāo)比較

由表1可見，兩組患者的性別、年齡和并發(fā)其它自身免疫性疾病情況差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

三、兩組患者生化指標(biāo)比較

由表2可見，黃疸型AIH患者各項(xiàng)肝功能指標(biāo)均明顯高于非黃疸型AIH患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

四、兩組患者免疫學(xué)指標(biāo)比較

由表3可見，兩組患者的血清免疫球蛋白含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1　兩組患者的一般性指標(biāo)情況比較

表2　兩組患者的生化指標(biāo)情況比較

表3　兩組患者免疫學(xué)指標(biāo)比較情況

五、兩組患者自身抗體陽性率比較

由表4可見，兩組患者的自身抗體陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

六、兩組患者肝活檢組織病理學(xué)檢查結(jié)果

兩組患者均進(jìn)行肝穿刺活檢組織病理學(xué)檢查。由表5可見，兩組患者其它組織學(xué)特征，如玫瑰花結(jié)樣變、匯管區(qū)淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)和界面性肝炎差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。黃疸組患者肝組織活檢纖維化分期、炎癥分級(jí)和膽管改變率均明顯高于非黃疸組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4　兩組患者自身抗體陽性率情況比較（％）

表5　兩組患者肝組織活檢病理學(xué)特點(diǎn)比較

討　論

AIH通常表現(xiàn)為慢性肝臟疾病，但是有相當(dāng)一部分患者可表現(xiàn)出急性發(fā)病，甚至可進(jìn)展為急性肝功能衰竭。AIH臨床表現(xiàn)與病毒性肝炎十分相似，因而常有誤診，而黃疸是急性AIH患者的主要臨床表現(xiàn)之一［11，12］。所以通過研究黃疸型與非黃疸型AIH患者的臨床病理特征，對(duì)熟悉AIH臨床特點(diǎn)和診斷治療具有十分重要的意義。本研究表明，黃疸組和非黃疸組AIH患者在性別、年齡、有無并發(fā)其它自身免疫性疾病等一般特點(diǎn)上差異無顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，黃疸組AIH患者的肝腎功能生化指標(biāo)，如GGT、AST、ALT、TBil和ALP均顯著高于非黃疸組，表明黃疸型AIH患者比非黃疸型患者的臨床表現(xiàn)更加嚴(yán)重。有研究表明［13，14］，ANA是診斷AIH的標(biāo)志性抗體，其診斷敏感度非常高。本研究表明，在兩組患者中ANA診斷陽性率均非常高，提示自身抗體陽性率是診斷AIH的重要因素，但組間差異并無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，臨床上常采用肝穿刺活檢組織檢測(cè)的方法作為確診AIH的重要手段［15］。本研究表明，黃疸組患者肝組織活檢纖維化分期、炎癥分級(jí)和膽管改變率均顯著高于非黃疸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且，黃疸組患者正常的肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，出現(xiàn)明顯壞死，中央靜脈偏位或缺失，并有假小葉形成；相比之下，非黃疸組患者肝小葉結(jié)構(gòu)較為正常，表明以黃疸為首發(fā)表現(xiàn)的AIH患者的病情更加嚴(yán)重，應(yīng)給予及時(shí)的免疫抑制治療，否則有可能進(jìn)一步發(fā)展成肝功能衰竭。

綜上所述，與非黃疸型AIH患者相比，黃疸型患者病情較為嚴(yán)重，其肝功能和組織病理學(xué)表現(xiàn)均較差，故臨床上對(duì)于黃疸型AIH患者應(yīng)該早診斷早治療。

參 考 文 獻(xiàn)

1 Yeo man AD，Westbrook RH，Zen Y，et al. Early predictors of corticosteroid treatment failure in icteric presentations of autoim Mune hepatitis. Hepatology，2011，53：926-934.

2 林菊生，余金玲.自身免疫性肝病重疊綜合征的臨床診治進(jìn)展.中華肝臟病雜志，2010，18：332-334.

3 丁永昌.以黃疸為首發(fā)表現(xiàn)的自身免疫性肝炎的臨床特點(diǎn)分析.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20：97-98.

4 唐映梅，楊晉輝.自身免疫性肝病的診斷與治療.現(xiàn)代消化及介入治療，2012，17：337-342.

5 馬瓊麟，曾維，黃靜，等.自身抗體檢測(cè)在自身免疫性肝炎診斷的臨床評(píng)價(jià).中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48：87-88.

6 邱德凱，李新民，魏玨，等.107例自身免疫性肝炎及其重疊綜合征患者的臨床分析.中華肝臟病雜志，2008，16：367-371.

7 Ksouda K，Affes H，Athey men R，et al. Autoim Mune hepatitis as an adverse effect of long-term methotrexate therapy. Indian JPharmacol，2014，46：649-650.

8 白雪松，張豐曉，董宇，等.干擾素治療慢性丙型肝炎導(dǎo)致自身免疫的初步分析.中華肝臟病雜志，2014，22：540-541.

9 李偉，劉傳苗，趙守松.30例自身免疫性肝炎患者臨床與免疫學(xué)特點(diǎn)分析.中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12：1760-1762.

10 王綺夏，邱德凱，馬雄.2010年美國肝病學(xué)會(huì)自身免疫性肝炎指南解讀.中國肝臟病雜志（電子版），2011，3：23-28.

11 宋菲菲，徐蕓.異甘草酸鎂治療自身免疫性肝炎肝硬化失代償期炎癥活動(dòng)的療效觀察.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15：28-30.

12 Czaja AJ. Performance para meters of the conventional serological markers for autoim Mune hepatitis. Dig Dis Sci，2011，56：545-554.

13 堯穎，徐智媛，申麗娟，等.自身免疫性肝病109例的臨床與病理特征分析.中華消化雜志，2009，29：217-221.

14 張海燕，王綺夏，苗琪，等.以黃疸為首發(fā)表現(xiàn)的自身免疫性肝炎臨床病理特點(diǎn).中華消化雜志，2013，33：17-22.

15 曹憶嶸，郭津生，彭利軍，等. 52例自身免疫性肝炎的臨床特點(diǎn)及其治療.肝臟，2012，17：6-10.

（本文編輯：易玲）

收稿日期：（2015-05-13）

作者單位：276599 山東日照 山東莒縣人民醫(yī)院（于善柱，楊金玲，李忠強(qiáng)）；山東莒縣嶠山衛(wèi)生院（王安元）