低分子肝素鈣預(yù)防腹部術(shù)后深靜脈置管血栓形成的療效觀察及護(hù)理

富　靜　　江金燕　　李靜丹　　鄭真珍溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院　浙江省麗水市人民醫(yī)院普外一病區(qū)，浙江麗水　323000

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低分子肝素鈣預(yù)防腹部術(shù)后深靜脈置管血栓形成的療效觀察及護(hù)理

富靜江金燕李靜丹鄭真珍
溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院浙江省麗水市人民醫(yī)院普外一病區(qū)，浙江麗水323000

[摘要]目的探討低分子肝素鈣對(duì)預(yù)防深靜脈置管后血栓形成的療效與護(hù)理。方法選擇2014年6月～2015年6月60例腹部術(shù)后行深靜脈置管的患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，均給予深靜脈置管常規(guī)護(hù)理。觀察組置管后8 h予低分子肝素鈣2850 IU/0.3 mL腹壁皮下注射，連續(xù)第2天、第7天、第12天后觀察療效。結(jié)果低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈置管后血栓形成效果顯著，觀察組1例出現(xiàn)血栓，對(duì)照組8例出現(xiàn)血栓，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組2例在腹壁注射部位出現(xiàn)皮下淤血、硬結(jié)，經(jīng)更換部位注射、熱敷后血腫消退。觀察組各項(xiàng)凝血指標(biāo)治療前后變化比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論掌握低分子肝素鈣使用時(shí)注射部位的輪換和注射技巧，使用過(guò)程中加強(qiáng)觀察、護(hù)理，可避免局部的不良反應(yīng)，同時(shí)能有效預(yù)防深靜脈置管后血栓形成的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]低分子肝素鈣；深靜脈置管；血栓；腹部手術(shù)

腹部外科手術(shù)后為便于血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、補(bǔ)液、胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持等，常需要留置深靜脈導(dǎo)管。手術(shù)會(huì)引起血小板粘聚能力增強(qiáng)、纖維蛋白溶解下降以及抗血小板因子減少，因此術(shù)后普遍會(huì)出現(xiàn)高凝狀態(tài)，易導(dǎo)致血栓形成[1]。近年來(lái)，圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞疾病的發(fā)病率在不同學(xué)科的報(bào)道中顯示正逐年攀升[2，3]，深靜脈置管靜脈血栓的形成亦在不斷增多，國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，深靜脈置管靜脈血栓的發(fā)生率已達(dá)23.3％[4]。血栓可造成靜脈回流障礙以致患側(cè)上肢腫脹，增加患者痛苦，嚴(yán)重者可因并發(fā)肺栓塞導(dǎo)致死亡。因此，采用有效方法預(yù)防置管后血栓形成至關(guān)重要。我院普外科2014年6月～2015年6月應(yīng)用低分子肝素鈣2850 IU/0.3 mL預(yù)防腹部術(shù)后深靜脈置管血栓形成效果滿意，現(xiàn)將療效觀察及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

表1　兩組一般資料比較（±s）

表1　兩組一般資料比較（±s）

注：*Fisher’s檢驗(yàn)

觀察組對(duì)照組t值P值30 30 53±16 54±13 -0.217 0.829 10 12 20 18 64±7 63±10 0.531 0.599 5.6±1.8 5.3±1.2 -0.905 0.369 152.0±9.6 167.0±8.9 -0.262 0.795 143±6.2 152±7.1 1.403 0.166 9.5±1.6 9.2±1.3 0.354 0.725 0.93±0.17 0.91±0.19 -0.025 0.980 34.2±2.7 35.3±2.6 0.352 0.726 108.8±7.9 112.7±8.7 0.216 0.647 46.8±3.2 43.6±2.9 0.571 0.570 23.8±2.1 21.3±2.6 0.196 0.845 21.3±2.3 20.1±2.2 -0.893 0.403 11.6±1.3 12.4±1.9 -1.243 0.219組別　n年齡（歲）體重（kg）外周血白細(xì)胞（×109/L）血小板（×109/L）血紅蛋白（g/L）PT （s）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值A(chǔ)PTT （s）D-二聚體（μg/L）白蛋白（g/L）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L）總膽紅素（μmol/L）性別男女1.000*

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

入選標(biāo)準(zhǔn)：2014年6月～2015年6月在我院實(shí)施腹部手術(shù)的患者60例，均無(wú)并發(fā)高血壓、糖尿病、心腦血管疾病，無(wú)吸煙史。施行全麻，因病情需要術(shù)前需留置中心靜脈置管，患者入院后常規(guī)予以血常規(guī)、血凝分析、生化指標(biāo)等檢查；剔除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能、血小板異常、近期有活動(dòng)性出血的患者；符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者60例均告知置管風(fēng)險(xiǎn)，并簽署醫(yī)療知情同意書(shū)，均于術(shù)前在彩色多普勒超聲定位下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，置管深度13～15 cm，導(dǎo)管的前端到達(dá)上、下腔靜脈的根部。穿刺過(guò)程順利，均未發(fā)生反復(fù)穿刺。采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組胃腸道手術(shù)8例，膽道手術(shù)11例，肝臟手術(shù)6例，胰腺手術(shù)5例；對(duì)照組胃腸道手術(shù)12例，膽道手術(shù)7例，肝臟手術(shù)7例，胰腺手術(shù)4例。兩組患者的年齡、性別、體重、入院后各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

1.2方法

兩組腹部手術(shù)患者行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管后，均給予深靜脈置管常規(guī)護(hù)理，每次靜脈輸液前后，以3～5 mL生理鹽水或肝素鹽水做正壓封管，肝素鹽水濃度用（0～10）U/mL。術(shù)后8 h，觀察組予低分子肝素鈣2850 IU/0.3 mL（商品名：速碧林，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130167，葛蘭素史克天津有限公司）腹壁皮下注射，每天1次，連續(xù)10 d。置管（手術(shù)）后第2天、第7天、第12天采用德國(guó)西門(mén)子彩色多普勒超聲診斷儀檢查，以診斷是否有靜脈導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，若患者有自覺(jué)穿刺處疼痛、右肩部疼痛等癥狀或出現(xiàn)抽回血不暢等導(dǎo)管尖端堵塞的臨床表現(xiàn)，隨時(shí)常規(guī)超聲檢查。

1.3血栓形成的診斷

深靜脈置管后血栓形成的診斷首選彩色多普勒超聲檢查[5]。彩色多普勒超聲特征表現(xiàn)：靜脈置入管段血管壁不光滑，置入管管壁不明亮或顯像不清，血管壁及置入管管壁可探及實(shí)性均質(zhì)或不均質(zhì)回聲光點(diǎn)或隆起樣團(tuán)塊，探頭加壓后靜脈管腔不能被壓癟，部分病例血流充盈缺損，血流束變細(xì)，邊緣不光滑，血流信號(hào)繞團(tuán)塊而行[6]。

1.4觀察指標(biāo)

利用彩色多普勒超聲觀察兩組血栓形成情況及觀察組治療前后凝血指標(biāo)變化情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1兩組血栓形成及其他并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組出現(xiàn)血栓1例，發(fā)生率3.3％；對(duì)照組出現(xiàn)8例，發(fā)生率26.6％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.71，P＜0.05）。9例血栓形成患者均采用口服華法令聯(lián)合皮下注射低分子肝素鈣治療2周后拔管，恢復(fù)良好，復(fù)查彩色多普勒超聲顯示血栓消失或陳舊性血栓部分再通。兩組患者均未出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發(fā)紺等肺栓塞的臨床表現(xiàn)，彩色多普勒超聲診斷儀發(fā)現(xiàn)其中有7例血栓發(fā)生在穿刺進(jìn)入靜脈管壁的部位（封三圖6），2例發(fā)生在靜脈血管壁與導(dǎo)管壁接觸部位（封三圖7），見(jiàn)瓣膜樣回聲擺動(dòng)。觀察組有2例在注射低分子肝素鈣部位出現(xiàn)輕度的皮下淤血、硬結(jié)，經(jīng)更換部位注射、熱敷后血腫消退。

2.2觀察組治療前后凝血指標(biāo)變化情況

觀察組各項(xiàng)凝血指標(biāo)治療前后變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2　觀察組治療前后凝血指標(biāo)比較（±s，n=30）

表2　觀察組治療前后凝血指標(biāo)比較（±s，n=30）

治療前治療后t值　P值152.0±9.6 142.0±7.3 -0.789 0.433 9.5±1.6 9.7±1.3 0.476 0.636 0.93±0.17 0.96±0.14 -0.566 0.573 34.2±2.7 36.3±2.5 0.959 0.342 108.8±7.9 101.8±7.2 0.298 0.768時(shí)間　　血小板（×109/L）PT （s）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值A(chǔ)PTT （s）D-二聚體（μg/L）

3　討論

3.1深靜脈置管后血栓形成的因素

深靜脈穿刺置管時(shí)置入管可刺破靜脈管壁，使血管壁損傷，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)，形成血栓[7]；置入管與靜脈管壁發(fā)生炎癥反應(yīng)，使血管壁損傷，形成血栓；腹部手術(shù)患者因血小板活化、纖溶下降以及抗血小板因子減少[8]；術(shù)后長(zhǎng)期臥床，下床活動(dòng)時(shí)間減少，術(shù)后出現(xiàn)高凝狀態(tài)[9，10]；深靜脈穿刺管因與血流方向不一致，阻礙血流運(yùn)行，造成局部血流瘀滯[7]。本研究中7例血栓（77.8％）發(fā)生在穿刺進(jìn)入靜脈管壁的部位，說(shuō)明穿刺造成的靜脈局部損傷可能是形成深靜脈置管后血栓的主要原因。

3.2導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的隱匿性

Chan等[11]的研究中提示中心靜脈導(dǎo)管置入24 h 內(nèi)80％～90％患者有纖維鞘形成。纖維鞘的形成可影響導(dǎo)管的功能，引起球菌定植，進(jìn)一步形成血栓的可能性比較大。林穎[12]的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，最快的3 d即可形成血栓，因此血栓形成時(shí)間早。但是臨床癥狀不明顯，陽(yáng)性率高，不容忽視，由于其具有隱匿性，很多臨床醫(yī)護(hù)人員忽略了血栓形成，臨床只給予深靜脈置管常規(guī)護(hù)理，并輕易拔管，致靜脈血栓脫落并引發(fā)血管栓塞，危及生命。因此，如何早期發(fā)現(xiàn)深靜脈置管血栓亦至關(guān)重要。目前深靜脈置管后血栓形成的診斷金標(biāo)準(zhǔn)仍然是靜脈造影，但因其是有創(chuàng)操作、費(fèi)用高且具有一定并發(fā)癥，故不作為首選[13]。彩色多普勒超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、安全、快捷、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，是目前廣泛應(yīng)用的、診斷可疑靜脈血栓栓塞疾病的無(wú)創(chuàng)檢查[14]。本研究中6例血栓形成患者中無(wú)主訴不適感，予常規(guī)超聲診斷發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管周?chē)ǖ男纬伞?/p>

3.3低分子肝素鈣有效預(yù)防術(shù)后深靜脈置管血栓的形成

血栓一旦形成，往往造成不可逆的嚴(yán)重后果，因此防重于治[15]。低分子肝素鈣主要通過(guò)抑制Xa因子發(fā)揮作用，與普通肝素相比，較少發(fā)生出血及肝素誘發(fā)的血小板減少和血小板缺乏癥[16，17]。國(guó)內(nèi)已經(jīng)在下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防和治療方面進(jìn)行大量的研究，如楊剛[18]、康林[19]等學(xué)者的研究證實(shí)，低分子肝素鈣在預(yù)防和治療下肢深靜脈血栓的形成上是安全有效的，而在預(yù)防腹部術(shù)后深靜脈置管血栓形成方面還鮮有研究。本研究結(jié)果顯示，觀察組血栓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），充分說(shuō)明低分子肝素鈣能有效預(yù)防深靜脈置管后血栓形成的發(fā)生。研究表明，低分子肝素鈣不僅能抗血栓形成，還起到祛聚集作用，從而抑制血液有形成分聚集，減少血液高凝和高黏滯狀態(tài)[20]。因此，對(duì)于腹部術(shù)后患者，普遍存在高凝狀態(tài)，除深靜脈置管的常規(guī)護(hù)理以外，結(jié)合彩色多普勒超聲診斷儀診斷，預(yù)防性使用低分子肝素鈣是防止術(shù)后深靜脈置管血栓形成的有效措施，并且能避免肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本研究同時(shí)顯示應(yīng)用低分子肝素鈣治療前后各項(xiàng)凝血指標(biāo)改變無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），無(wú)嚴(yán)重出血性并發(fā)癥發(fā)生，說(shuō)明其在預(yù)防腹部術(shù)后深靜脈置管血栓形成方面是安全可行的。

3.4注射低分子肝素鈣的護(hù)理

3.4.1藥物治療前的告知抗凝治療前告知患者或家屬用藥原因、藥物名稱(chēng)、藥物作用、副作用及配合注意事項(xiàng)，同時(shí)說(shuō)明治療期間可能發(fā)生出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)。告知患者如出現(xiàn)鼻衄、牙齦出血、血尿、便血、傷口及潰瘍處出血等情況，需立即與醫(yī)護(hù)人員溝通。醫(yī)護(hù)人員之間做好藥物治療的交班。

3.4.2低分子肝素鈣的使用方法由于注射低分子肝素鈣的絕大部分患者主訴注射部位疼痛明顯，甚至可見(jiàn)局部出現(xiàn)瘀斑，因此注射低分子肝素鈣選擇以臍為中心，注射部位為臍部U狀區(qū)域。采用低分子肝素鈣專(zhuān)用注射卡片，注射卡片大小在臍上下5 cm、左右10 cm（臍周2 cm以外）范圍內(nèi)，分4個(gè)象限，以2 cm間隔進(jìn)行數(shù)字排序，按照注射卡片上的數(shù)字排序輪換進(jìn)行注射，注射時(shí)不排氣，氣泡在上，提捏皮膚形成皺褶，垂直進(jìn)針，不抽回血，緩慢推注藥液10 s，推注完后停留10 s，且拔針后不按壓。如有出血和水腫，建議按壓3～5 min。注射低分子肝素鈣可出現(xiàn)皮膚淤青、硬結(jié)、血小板下降等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者亦可增加術(shù)后出血以及注射部位皮膚壞死等風(fēng)險(xiǎn)，因此在注射過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格掌握注射方法，應(yīng)用低分子肝素鈣專(zhuān)用注射卡片有規(guī)律且有計(jì)劃地輪換注射部位，這樣既減輕了患者的痛苦，又可以使藥液充分吸收，防止發(fā)生累積。

3.4.3使用低分子肝素鈣的注意事項(xiàng)及觀察內(nèi)容注射后告知患者及家屬禁忌熱敷、理療或用力在注射處按揉及皮帶、褲帶不能扎得過(guò)緊等注意事項(xiàng)。并遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，注意觀察患者神志、血壓，有無(wú)鼻出血、特殊的淤青、切口出血、柏油樣黑便等，如有異常現(xiàn)象立即停止使用，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。本研究中觀察組有2例在注射部位出現(xiàn)輕度的皮下淤血、硬結(jié)，經(jīng)更換部位注射、熱敷后血腫消退，無(wú)嚴(yán)重出血等并發(fā)癥發(fā)生。

3.4.4針對(duì)不同影響因素加強(qiáng)護(hù)理，減少深靜脈置管血栓發(fā)生深靜脈置管血栓形成的原因往往有多種，通常是多種因素同時(shí)存在，所以針對(duì)不同影響因素加強(qiáng)護(hù)理，才能最大限度減少深靜脈置管血栓發(fā)生[21]。如做好輸液管理工作，合理安排輸液順序及輸液速度，使液體勻速輸入，盡量延長(zhǎng)每日用管時(shí)間。鼓勵(lì)早期活動(dòng)促進(jìn)腸功能恢復(fù)，盡早恢復(fù)飲食，在輸液量減少、輸液時(shí)間縮短后及時(shí)拔除頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，減少不必要的止血藥應(yīng)用，如需使用，盡量縮短應(yīng)用時(shí)間。

本研究發(fā)現(xiàn)，掌握低分子肝素鈣使用時(shí)注射部位的輪換和注射技巧，使用過(guò)程中加強(qiáng)觀察、護(hù)理及健康教育，可避免局部的不良反應(yīng)，在不伴有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者中應(yīng)用是安全的。應(yīng)用低分子肝素鈣腹壁皮下注射，對(duì)外科腹部術(shù)后普遍存在高凝狀態(tài)的患者來(lái)說(shuō)能有效地預(yù)防深靜脈置管后血栓形成的發(fā)生，其對(duì)確?；颊甙踩⒈苊夥嗡ㄈ葒?yán)重并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。

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The curative effect and nursing of low-molecular-weight heparins calcium to prevent the thrombogenesis after deep vein catheterization

FU Jing JIANG Jinyan LI Jingdan ZHENG Zhenzhen
Department of General Surgical No.1 Ward, the Sixth Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University Lishui People's Hospital, Lishui 323000, China

[Abstract]Objective To investigate the curative effect and nursing of low-molecular-weight heparins calcium to prevent the thrombogenesis after deep vein catheterization. Methods From June 2014 to June 2015，60 patients with deep vein catheterization after abdominal operation were divided into observation group and control group randomly，and all were treated with routine nursing care of deep vein catheterization. The observation group was treated with abdominal subcutaneous injection of low-molecular-weight heparins calcium 2850 IU 8 hours after catheterized，and then being observed for the curative effect for 2 days，7 days and 12 days. Results The curative effect of low-molecular-weight heparins calcium to prevent the thrombogenesis after deep vein catheterization was significant. There was only one case in the observation group suffered thrombogenesis，while there was 8 cases in the control group，in which the difference was statistically significant（P＜0.05）. There were 2 cases coming with ecchymoma and induration after abdominal injection in observation group，which faded away after changing injection position and hot compress. Before and after treatment，the boold coagulation indexes were not changed significantly in observation group（P＞0.05）. Conclusion Injection position change and improved injection skill in using low-molecular-weight heparins calcium，combined with strengthened observation and nursing，can avoid partial adverse reactions，which in the mean time，can prevent the thrombogenesis after deep vein catheterization effectively.

[Key words]Low-molecular-weight heparins calcium; Deep vein catheterization; Thrombus; Abdominal operation

收稿日期：（2015-09-22）

[基金項(xiàng)目]浙江省科技廳社會(huì)發(fā)展項(xiàng)目（2014C33146）；浙江省麗水市科學(xué)技術(shù)局公益性應(yīng)用技術(shù)項(xiàng)目（2014JYZB40）

[中圖分類(lèi)號(hào)]R473.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1673-9701（2016）02-0138-04