L4～5椎間隙“把持式”銳角側(cè)入路硬脊膜外腔穿刺術(shù)臨床分析

胡　彬　　段雨杉　　王曉艷　　吳仲燁　　任　斐　　李玲霞　　張兆偉延安大學附屬醫(yī)院麻醉科，陜西延安　716000

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L4～5椎間隙“把持式”銳角側(cè)入路硬脊膜外腔穿刺術(shù)臨床分析

胡彬段雨杉王曉艷吳仲燁任斐李玲霞張兆偉
延安大學附屬醫(yī)院麻醉科，陜西延安716000

[摘要]目的分析硬-腰聯(lián)合麻醉L4-5椎間隙“把持式”銳角側(cè)入路硬脊膜外腔穿刺術(shù)的臨床應用價值。方法回顧性分析2013年2～12月ASA分級Ⅰ～Ⅲ級硬-腰聯(lián)合麻醉病例?；颊卟捎脗?cè)臥位，Tuffier’s線確定脊柱間隙，L4-5椎間隙之間硬-腰聯(lián)合麻醉套針穿刺（針內(nèi)針型）。正中入路、銳角側(cè)入路，“把持式”方法穿刺。硬外穿刺、腰穿任何一方累計三次失敗者，改用其他方法。硬外穿刺一次成功病例數(shù)，硬外、腰麻穿刺針觸及到神經(jīng)病例數(shù)，硬外穿刺耗時，穿刺后第6天腰痛病例數(shù)，置管順暢否，引流腦脊液情況。結(jié)果統(tǒng)計到符合條件的病例261例所用穿刺方法：正中入路穿刺法（Z組）133例、“把持式”銳角側(cè)入路穿刺法（B組）128例。Z組較B組單次穿刺用時短（P＜0.05）；麻醉后第6天腰痛發(fā)生率高（P＜0.05）；腰穿一次成功率低（P＜0.01）；腰穿碰到神經(jīng)、置管有阻力、腦脊液引流不暢發(fā)生率高（P＜0.01）。結(jié)論L4-5間隙硬外穿刺，“把持式”銳角側(cè)入路優(yōu)于正中入路，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]腰4～5椎間隙；“把持式”；銳角側(cè)入路；硬膜外腔穿刺術(shù)

當前椎管內(nèi)麻醉是我國普遍開展的麻醉方法之一。硬-腰聯(lián)合麻醉兼?zhèn)溲楹陀材ね馇唬ㄓ餐猓┳铚叩膬?yōu)點，腰麻起效快、可靠性高、毒副作用小，硬外阻滯效果確切、能提供長時間的麻醉及良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛[1]，所以在國內(nèi)外已廣泛開展。硬-腰聯(lián)合麻醉，硬外穿刺成功后，蛛網(wǎng)膜下腔穿刺（腰穿）看到引流出腦脊液是確定腰穿成功的重要標志[2]，但是在臨床上腰穿時經(jīng)常會遇到腦脊液引流困難，造成該麻醉方式失敗[1]。上移穿刺間隙有利于提高腦脊液引流成功率，然而，增加了脊髓損傷的可能性，所以有待于研究低位間隙、不同途徑進針穿刺有利于腦脊液引流的方法，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2013年2～12月硬-腰聯(lián)合麻醉、符合以下條件的成年病例：ASA分級Ⅰ～Ⅲ級下腹部以下手術(shù)，身材較勻稱，排除體重過大、脊柱畸形、身高過高和過低者；患者入室開放靜脈，持續(xù)監(jiān)測生命體征。統(tǒng)計符合條件的病例261例；男92例，女169例；年齡19～59歲，其中：產(chǎn)科114例，婦科85例，普外科37例，泌尿外科25例；性別、年齡、體重兩組比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。應用穿刺方法：正中入路穿刺法（Z）、“把持式”銳角側(cè)入路穿刺法（B）（圖1）；Z方法采用Bromage方法（圖2）、負壓方法穿刺（圖3）。

圖1　“把持式”銳角側(cè)入路，穿刺

圖2　正中入路，Bromage穿刺

圖3　正中入路，負壓穿刺

表1　兩組患者基本情況

1.2方法

穿刺時患者采用側(cè)臥位，利用Tuffier’s線[3]確定脊柱間隙。硬-腰聯(lián)合麻醉套針穿刺（針內(nèi)針型），Tuohy16G硬外穿刺針，Whitacre 25G腰穿針。硬外穿刺正中入路：穿刺點選擇在腰（L）4～5椎間隙之間，穿刺方法使用Bromage、負壓，穿刺點落在選擇的穿刺間隙左右上下正中處，穿刺針左右上下垂直于皮膚進針；銳角側(cè)入路：穿刺點選擇在腰L4～5椎間隙之間，選中的間隙縱向正中旁開、向尾端下移各（0.5～1）cm，穿刺針朝向頭端、對側(cè)，使針桿與皮膚成銳角進針。應用“把持式”方法穿刺[4]：非優(yōu)勢手拇、中指持硬外穿刺針針梗，食指頂在患者背部，注射器置于手掌；優(yōu)勢手食指扶注射器筒，拇、中指靠近注射器筒尾端（1～2）mm處持注射器活塞，向前用力使注射器內(nèi)形成正壓；雙手同時用力穿刺，非優(yōu)勢手既進針又給一定的阻力，防止穿刺針過快突然穿入、穿破硬膜；針尖一旦穿破黃韌帶進入硬外，持注射器活塞手指感覺壓力減小或消失，即硬外穿刺成功；由于中、拇指把持著注射器活塞，不至于整個活塞置入，將過多的生理鹽水置入硬膜外腔引起患者的疼痛。硬-腰聯(lián)合麻醉穿刺時，無論硬外、腰穿任何一方穿刺累計三次失敗病例，改變方法穿刺。硬外穿刺成功后，腰穿針通過硬外穿刺針內(nèi)進行腰穿，第一次腰穿稱為“一次”，不成功者，調(diào)整硬外或腰穿穿刺針再次穿刺者稱為第二次（或稱二次），以此類推。操作者均為通過五年臨床培訓、該項技術(shù)熟練的麻醉醫(yī)師。給患者穿刺時，操作者均采取坐位以保持沉穩(wěn)。

表2　兩組觀察指標對比情況[n（％）]

1.3觀察指標

第一次腰穿、硬外穿刺（一次）成功、穿刺針碰到神經(jīng)、置管是否有阻力、腦脊液引流不暢等病例數(shù)和發(fā)生率，硬外穿刺耗時，置管阻力情況（硬外導管頭穿出硬外針頭初始），麻醉后第6天腰痛例數(shù)。腦脊液引流不暢：①完全引流不出腦脊液（應用注射器也難以抽吸出腦脊液）；②可以看到腦脊液引流出來，但是，非常緩慢或停滯不出，應用注射器抽吸困難，即使應用Queckenstedt試驗增加顱內(nèi)壓、旋轉(zhuǎn)腰穿針改變針口方向、通過腰穿針向蛛網(wǎng)膜下腔少量生理鹽水再抽吸等方法[2]也無效。置管是否有阻力：是指硬外導管頭穿出硬外針頭初始就碰到阻力。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用t檢驗，以均數(shù)±標準差（±s）表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01為差異有高度統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

Z、B兩種穿刺方法，一次腰穿共計292例次，首先應用Z方法133例，其中31例為Z方法失敗后，改用B方法的病例。應用B方法128例（包括Z方法失敗的31例），沒有穿刺失敗病例。單次硬外穿刺用時B組多于Z組，腰穿一次成功B組高于Z組（P＜0.01）；在碰到神經(jīng)、腦脊液引流不暢、置管有阻力等幾率方面，B組顯著小于Z組（P＜0.01），麻醉后腰痛發(fā)生率B組小于Z組（P＜0.05），見表2。

3　討論

硬-腰聯(lián)合麻醉的穿刺點一般選擇在L2～3～L4～5三個椎間隙[5]，臨床上多選擇L3～4。近年來由腰穿、硬-腰聯(lián)合麻醉造成的脊髓損傷事件多發(fā)[6-8]，其主要原因可能是脊髓下端因各種原因受制于椎管的末端不能正常上升，使其位置低于正常，最低可達L3下1/3（機率0.17％）。所以，L3～4椎間隙腰穿也有一定的風險。為盡可能降低脊髓的損傷可能性，腰穿、硬-腰聯(lián)合麻醉的穿刺點選擇越低越安全。L4～5椎間隙是最佳的選擇。然而，一般認為該處穿刺腰穿的成功率低。

硬-腰聯(lián)合阻滯麻醉自1979年由Curelaru[9]應用雙點穿刺完成首先報道以來，得到了認可且快速發(fā)展。1982年單點穿刺方法硬-腰聯(lián)合阻滯麻醉應用于臨床，其更有優(yōu)勢，取代了雙點穿刺方法硬-腰聯(lián)合阻滯麻醉成為主導地位。新型腰穿針如Whitacre針頭呈鉛筆尖樣組織損傷小、麻醉后頭痛發(fā)生率低，被廣泛采用，然而，24G、25G針容易彎曲、不易定向[5]，所以，現(xiàn)在硬-腰聯(lián)合麻醉的“針內(nèi)針”聯(lián)合穿刺方法已為當前推薦普遍采用的穿刺方法。該方法腰穿針是通過硬外穿刺針內(nèi)進行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，硬外穿刺針如同一座“橋梁”，腰穿依賴該“橋梁”，所以，硬外穿刺是影響腰穿成功的重要因素。恰當合適的硬外穿刺有利于提高腰穿一次成功率。另外，硬外穿刺還關(guān)系到置管，穿刺不當會造成置管存在問題，也會導致麻醉失敗。在此，硬外穿刺很重要，它附有輔助完成腰穿、置硬外導管兩項任務。

目前，硬外穿刺方法主要有正中入路和側(cè)入路，且前者首選[10，11]。通過臨床觀察，腰段垂直正中穿刺有諸多不足：硬外穿刺針經(jīng)過的組織較多、從皮膚到硬外腔距離遠，而且，腰段椎管內(nèi)容積大，相對于大容積內(nèi)腔隙，其內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔小而遠離，如同空間大目標遠、小[12]，穿刺針易偏離中線，偏離過大導引腰穿針過大偏離中線，穿入側(cè)隱窩未穿入蛛網(wǎng)膜下腔，腰穿失敗，而且易觸及到神經(jīng)。所以，Z組腰穿一次成功率低（P＜0.01）、腦脊液引流不暢發(fā)生率高（P＜0.01）；腰穿失敗率高，導致硬外穿刺次數(shù)增加，平均耗時較長[4]，組織損傷較大，腰痛發(fā)生率高（P＜0.05）。

銳角側(cè)入路：一則可提高體位不正、組織結(jié)構(gòu)改變的患者穿刺成功率；二則穿刺針沒有經(jīng)過棘上、棘間韌帶，不損傷二韌帶，穿刺次數(shù)又少，腰痛的發(fā)生率降低；三則“把持式”穿刺，穿刺針一旦穿破黃韌帶，可探測到即停止進針，針頭距硬膜很遠，加之銳角穿刺，穿刺針與硬膜成銳角，導管經(jīng)特殊的勺狀針頭Tuohy針改變方向，導管與硬膜形成的夾角更小，與硬膜幾乎平行走向，導管碰不到硬膜。導管碰到硬脊膜是造成置管有阻力、困難的主要原因，所以，該方法穿刺，置管阻力機率?。≒＜0.01），置管順暢，如置入“空間”一樣沒有任何阻力，導管打折、打結(jié)的可能性降低，麻醉的失敗率降低。

第3、4腰椎椎孔多顯三角形，第5腰椎多顯三葉形[13]。側(cè)入路硬外穿刺針非椎板間孔正中穿入，而是從椎板間孔（縱向）正中線與椎板間孔側(cè)緣之間的中線處穿入，此處入路“蛛網(wǎng)膜下腔目標”寬大[11]，側(cè)間隙窄，腰穿針達到蛛網(wǎng)膜下腔的距離短，穿入的成功機率大；銳角進針穿刺，腰麻穿刺針穿入蛛網(wǎng)膜下腔縱深長，容易引出腦脊液，腰穿成功率高，引流不出腦脊液的機率非常低；所以B組的腰穿一次成功率高?！鞍殉质健庇餐獯┐绦g(shù)在前期的研究中已獲得良好效果、優(yōu)點多，側(cè)入路銳角進針結(jié)合“把持式”穿刺更有其臨床應用價值。

本研究統(tǒng)計到符合條件的病例261例，Z穿刺法133例，B穿刺法128例（其中31例為Z穿刺法失敗病例）；B方法穿刺腰穿一次成功率遠高于Z方法，腰穿針碰到神經(jīng)、腦脊液引流不暢、置管有阻力、術(shù)后腰痛等機率均低于Z方法；而且Z穿刺法失敗的31例患者應用B方法穿刺均獲得成功。說明“把持式”銳角側(cè)入路L4-5間隙硬外穿刺優(yōu)于L2-3～L4-5三個椎間隙正中入路穿刺，值得推廣。

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Clinical analysis of "Bcs" acute angle epidural cavity puncture by lateral lumbar segment approach through intervertebral space L4-5

HU Bin DUAN Yushan WANG Xiaoyan WU Zhongye REN Fei LI Lingxia ZHANG Zhaowei
Department of Anesthesia, Yan'an University Affiliated Hospital，Yan'an 716000，China

[Abstract]Objective To analyze the value of "Bcs" acute angle epidural cavity puncture by lateral lumbar segment approach through intervertebral space L4-5. Methods Reviewed the cases with spinal-epidural anesthesia from February to December in 2013, ASAⅠ-Ⅲ. Laying the patients on lateral recumbent position, determined the position by Tuffier’s line, used the intra-needle in CSEA through intervertebral space L4-5by lateral or central lumbar segment approach with "Bcs".3 times failure turned to the other method. Observation indexes: the number of cases succeed on first puncture, the number of cases puncture needle encountered nerves, the time of puncture, the number of lumbodynia on 6 days after operation, whether hard to place tube, drainage of cerebrospinal fluid. Results 261 cases were counted, 133 cases used epidural cavity puncture by centre lumbar segment approach（group Z）, 128 cases used "Bcs" acute angle epidural cavity puncture by lateral lumbar segment approach（group B）. Group Z used short time than group B in single epidural puncture（P＜0.05）; The rate of lumbodynia on 6 days after operation was higher（P＜0.05）; The rate of succeed on first puncture lower（P＜0.01）; higher rate on puncture needle encountered nerves, hard to place tube and drainage of cerebrospinal fluid（P＜0.01）. Conclusion "Bcs" acute angle epidural cavity puncture by lateral lumbar segment approach through intervertebral space L4-5better than by central, worthy of promotion.

[Key words]Intervertebral space L4-5; "Bcs"; Acute angle approach laterally; Epidural cavity puncture

收稿日期：（2015-06-14）

[中圖分類號]R614.4

[文獻標識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）02-0106-03