基層醫(yī)院應(yīng)用經(jīng)顱多普勒超聲診斷顱內(nèi)動脈狹窄的可靠性研究

張湊芳　　陳江平　　韋　偉　　葉素紅　　黃東標(biāo).浙江省磐安縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江磐安　00；.浙江省磐安縣人民醫(yī)院放射科，浙江磐安　00；.浙江省金華市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江金華　000；.浙江省磐安縣人民醫(yī)院檢驗科，浙江磐安　00

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基層醫(yī)院應(yīng)用經(jīng)顱多普勒超聲診斷顱內(nèi)動脈狹窄的可靠性研究

張湊芳1陳江平1韋偉2葉素紅3黃東標(biāo)4
1.浙江省磐安縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江磐安322300；2.浙江省磐安縣人民醫(yī)院放射科，浙江磐安322300；3.浙江省金華市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江金華322000；4.浙江省磐安縣人民醫(yī)院檢驗科，浙江磐安322300

[摘要]目的觀察基層醫(yī)院應(yīng)用經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）診斷顱內(nèi)動脈狹窄的可靠性。方法對2013年10月～2015年10月入住我院的178例急性缺血性腦卒中患者，后先后進(jìn)行TCD檢查和MRA檢查，前后相差時間限于2 d。與MRA對比，分析TCD診斷顱內(nèi)動脈狹窄的敏感性和特異性。結(jié)果在178例患者中，TCD對于不同的顱內(nèi)動脈診斷的準(zhǔn)確性存在差異，TCD對于大腦中動脈的診斷準(zhǔn)確性最高，與MRA進(jìn)行比較，真陽性數(shù)是52、假陽性數(shù)是2、假陰性數(shù)是1、真陰性數(shù)是123，敏感性98.1％，特異性98.4％，準(zhǔn)確性98.3％。椎動脈是TCD診斷敏感性最低的血管之一，敏感性69.2％、特異性93.7％、陽性預(yù)測值81.8％、陰性預(yù)測值88.1％、準(zhǔn)確性86.5％。結(jié)論TCD與MRA比較，在評估急性缺血性腦卒中患者顱內(nèi)動脈狹窄方面具有較高的準(zhǔn)確性，尤其是對于大腦中動脈狹窄。適宜在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]顱內(nèi)動脈狹窄；TCD；MRA；診斷價值

急性缺血性腦卒中患者如果存在顱內(nèi)動脈狹窄，預(yù)后較差，并且發(fā)病后24 h內(nèi)有惡化可能。如果能盡早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈狹窄，可以給予個體化治療。目前臨床上對顱內(nèi)動脈狹窄的檢測方法有經(jīng)顱多普勒（transcranial doppler sonography，TCD）、磁共振血管造影術(shù)（magnetic resonance angiography，MRA）、CT血管造影術(shù)（computed tomography angiography，CTA）、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等，但MRA、CTA、DSA設(shè)備昂貴，技術(shù)性強(qiáng)，在我國基層醫(yī)院尚不能完全普及，TCD具有設(shè)備簡單、操作相對簡便易學(xué)，費(fèi)用低廉、無創(chuàng)傷、無輻射、可重復(fù)等特點(diǎn)，適宜在基層醫(yī)院開展。本文分析了TCD在基層醫(yī)院診斷腦動脈狹窄方面的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

以2013年10月～2015年10月連續(xù)入住我院的178例急性缺血性腦卒中患者為研究對象，患者符合急性缺血性腦卒中的臨床診斷，急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國急性缺血性腦卒中診治指南2010標(biāo)準(zhǔn)[1]：①急性起?。虎诰衷钚陨窠?jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上；④腦CT或MRI排除腦出血和其他病變；⑤腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。并且均在發(fā)病后24 h內(nèi)入院，研究對象中男96例，女82例，年齡42～86歲，平均（64.6±4.1）歲，（美國國立衛(wèi)生院卒中評分，National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）為2～22分，從起病至入院的時間平均為（15.5±3.8）h，患者入院后先后進(jìn)行TCD與MRA檢查，前后相差時間限于2 d。以MRA為標(biāo)準(zhǔn)，觀察TCD診斷顱內(nèi)動脈狹窄的真陽性、假陽性、真陰性、假陰性。

1.2方法

1.2.1TCD診斷本研究中TCD儀器使用深圳市德力凱電子有限公司生產(chǎn)的德力凱EMS-9A型及深圳市理邦精密儀器有限公司生產(chǎn)的理邦CBS-Ⅱ型，常規(guī)使用1.6 MHz及2 MHz探頭，患者取平臥位，調(diào)整探頭方向，分別經(jīng)枕窗探測左右椎動脈（VA）、基底動脈（BA）；經(jīng)顳窗探測左右大腦中動脈（MCA）、頸內(nèi)動脈終末段（TICA）、大腦前動脈（ACA）、大腦后動脈（PCA）；經(jīng)眼窗探測左右眼動脈（OA）、頸內(nèi)動脈虹吸段（CS），探測并記錄每一條血管的血流方向、血流速度、頻譜形態(tài)及渦流雜音，測定每一條檢測血管的收縮期血流速度（Vs），舒張期血流速度（Vd），平均血流速度（Vm），從而計算出搏動指數(shù)（PI），阻力指數(shù)，必要時行壓頸試驗，剔除顳窗穿透不良者。

1.2.2MRA診斷顱腦MRA的檢查采用西門子公司生產(chǎn)的西門子1.5T Avanto磁共振儀，采用3D TOF MRA方法，部分采用CE-MRA方法。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1TCD診斷標(biāo)準(zhǔn)TCD診斷顱內(nèi)動脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用》[2]和SONIA診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。絕對值法：①狹窄≥50％（中度）：頸動脈系統(tǒng)血管平均血流速度＞100 cm/s，或收縮峰血流速度＞160 cm/s，伴渦流、雜音以及頻譜形態(tài)改變、低頻增寬；基底動脈系統(tǒng)血管平均血流速度＞80 cm/s，或收縮峰血流速度＞100 cm/s，伴渦流或雜音；②狹窄≥70％（重度）：頸動脈系統(tǒng)血管平均血流速度＞120 cm/s，或收縮峰血流速度＞180 cm/s，伴渦流、雜音以及頻譜形態(tài)改變、低頻增寬；基底動脈系統(tǒng)血管平均血流速度＞110 cm/s，或收縮峰血流速度＞140 cm/s，伴渦流或雜音；③或兩側(cè)血流不對稱差別＞20％。如果年齡＞60歲，則上述收縮期和平均血流速度標(biāo)準(zhǔn)要降（10～20）cm/s。比值法：SPR（比值）=狹窄段/正常。狹窄≥50％（中度：MCA（M1+M2），SPR≥2，BA+VA，SPR≥2；狹窄≥70％（重度）：MCA（M1+M2），SPR≥3，BA+VA SPR≥3。

1.3.2MRA診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]根據(jù)MRA所示狹窄血管信號的丟失量及血管管徑直徑減少評估血管狹窄程度。

1.4觀察指標(biāo)

觀察并記錄每一條被檢血管的血流方向、血流速度、頻譜形態(tài)及渦流雜音；每一條被檢血管的收縮期血流速度（Vs）、舒張期血流速度（Vd）、平均血流速度（Vm）、搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)。

以MRA為標(biāo)準(zhǔn)，比較TCD檢查結(jié)果的可靠性。敏感性=真陽性/（假陰性+真陽性）×100％，特異性=真陰性/（假陽性+真陰性）×100％，陽性預(yù)測值=真陽性/（假陽性+真陽性）×100％，陰性預(yù)測值=假陰性/（假陰性+真陽性）×100％，誤診率=假陽性/（假陽性+真陰性），漏診率=假陰性/（假陰性+真陽性），準(zhǔn)確性=（真陰性+真陽性）/總例數(shù)×100％。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件。通過與MRA比較，計算TCD診斷顱內(nèi)動脈狹窄的真陽性數(shù)、真陰性數(shù)、假陽性數(shù)、假陰性數(shù)，計算出TCD診斷顱內(nèi)動脈狹窄的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、誤診率、漏診率、準(zhǔn)確性。

2　結(jié)果

2.1TCD診斷的顱內(nèi)動脈狹窄

在178例研究對象中，TCD診斷的顱內(nèi)動脈狹窄包括MCA狹窄52例，TICA狹窄14例，ACA狹窄25例，PCA狹窄28例，CS狹窄26例，VA狹窄36例，BA狹窄34例。

2.2TCD診斷的準(zhǔn)確性

TCD的診斷結(jié)果以MRA為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，TCD對顱內(nèi)不同血管診斷的準(zhǔn)確性存在差異，其中對MCA診斷的準(zhǔn)確性最高，TCD診斷MCA狹窄顯示的真陽性數(shù)是52，真陰性數(shù)是123，假陽性數(shù)是2，假陰性數(shù)是1，特異性98.4％，敏感性98.1％，陽性預(yù)測值96.3％，陰性預(yù)測值99.2％，誤診率1.6％，漏診率1.8％，診斷準(zhǔn)確性98.3％。當(dāng)MCA閉塞時，TCD頻譜呈現(xiàn)低搏動低流速血流信號改變而且血流速度慢于同側(cè)PCA 和ACA。VA是TCD診斷準(zhǔn)確率較低的血管之一，敏感性69.2％，特異性93.7％，陽性預(yù)測值81.8％，陰性預(yù)測值88.1％，誤診率6.3％，漏診率30.7％，診斷準(zhǔn)確性86.5％。表1列出了與MRA比較各動脈的TCD診斷性參數(shù)，封三圖4顯示了顱內(nèi)動脈狹窄的TCD頻譜和相應(yīng)的MRA改變。

表1　與MRA比較各動脈的TCD診斷性參數(shù)（n=178）

3　討論

臨床研究證實，顱內(nèi)外狹窄分布有種族差異，歐美白種人顱外血管狹窄多見，而亞洲人以顱內(nèi)血管狹窄多見[5-8]，國人顱內(nèi)血管狹窄的發(fā)生率又以大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）最高[9]，Wong等[10]的一項高風(fēng)險人群顱內(nèi)動脈狹窄發(fā)生趨勢研究發(fā)現(xiàn)，在具有高血壓、糖尿病或高血脂這些血管危險因素之一、但沒有卒中史和卒中癥狀的3057例患者中，12.6％ 為MCA狹窄。研究表明，重要顱內(nèi)動脈狹窄時，狹窄血管供血區(qū)2年內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作或卒中再發(fā)的風(fēng)險為17％～20％[11]。因而在我國檢測顱內(nèi)動脈病變對于預(yù)防卒中更重要。

TCD通過檢測血流速度及頻譜、聲頻的異常來間接判斷血管狀態(tài)，與磁共振血管造影術(shù)（MRA）、CT血管造影術(shù)（CTA）、數(shù)字減影血管造影（DSA）比較，TCD的主要優(yōu)勢在于其設(shè)備簡單、操作相對簡便易學(xué)，費(fèi)用低廉、無創(chuàng)傷、無輻射、可重復(fù)性等。本文結(jié)果顯示TCD診斷顱內(nèi)動脈狹窄的特異性及準(zhǔn)確性較高，尤其是對于MCA，敏感性是98.1％，特異性是98.4％，陽性預(yù)測值96.3％，陰性預(yù)測值99.2％，誤診率1.6％，漏診率1.8％，診斷準(zhǔn)確性98.3％，該結(jié)論與董玉姝[12]、陶紅苗等[13]和Wong KS等[14]的相關(guān)研究一致。分析認(rèn)為MCA變異較小，走行較直，在嚴(yán)格掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)的情況下，較少出現(xiàn)誤診漏診。本研究中誤診的2條MCA，其中1條TCD診斷為同側(cè)MCA、ACA狹窄，MRA僅診斷為ACA狹窄，原因考慮為ACA狹窄引起MCA血流速度代償性增快誤診；另1條因狹窄的PCA血流速度增快，將流速增快的PCA誤診為MCA。因此血管狹窄的診斷不能單純依靠血流速度增快診斷，尚應(yīng)結(jié)合頻譜形態(tài)及渦流、雜音的改變綜合判斷；血管不確定時須行壓頸試驗鑒別，不做壓頸試驗容易將因狹窄血流速度增快的PCA誤當(dāng)成MCA造成誤診，壓頸試驗對鑒別血管很有必要。漏診的1條MCA，MRA診斷為MCA-M2段狹窄，原因可能為M2段為遠(yuǎn)端血管，MCA走行較長，變異較大導(dǎo)致漏診。其余所檢血管誤診38條，漏診39條，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)中以PCA、ACA誤漏診率較高，這可能與PCA、ACA走行迂曲，解剖變異較多，血管分叉處形成生理性渦流有關(guān)。與頸內(nèi)動脈系統(tǒng)比較，椎基底動脈系統(tǒng)誤漏診率較高，診斷準(zhǔn)確性較低，其中BA誤漏診率6.7％和22.7％，準(zhǔn)確性89.3％；VA誤漏診率6.3％和30.7％，準(zhǔn)確性86.5％，這可能與BA走行較深，遠(yuǎn)端難以探查以及VA解剖變異較大有關(guān)。本文結(jié)果與文獻(xiàn)報道一致[15-17]。

通過TCD檢測腦血管的頻譜形態(tài)及血流速度，可以了解顱內(nèi)動脈是否存在狹窄或閉塞以及嚴(yán)重程度，還可以了解腦血管側(cè)支循環(huán)的開放情況，為明確腦卒中的病因和發(fā)病機(jī)制提供幫助，有助于臨床有針對性地治療和風(fēng)險評估，做好腦血管病的一級預(yù)防和二級預(yù)防，減少或避免卒中的發(fā)生。TCD與MRA相比，有方便、簡單、廉價、實時等優(yōu)點(diǎn)，但聲窗的限制及對操作者的依賴是其應(yīng)用局限性；MRA則側(cè)重于檢查血管形態(tài)，從而對血管做出狹窄診斷，比TCD直觀，MRA對顱內(nèi)及顱外的血流量大的血管顯示效果好，適合檢查Willis環(huán)及其分支血管的狹窄和閉塞，但當(dāng)有血流復(fù)雜時易產(chǎn)生信號丟失，彎曲部位的血管由于湍流易造成血流信號消失，這些部位往往是動脈粥樣硬化狹窄的好發(fā)部位，因此，MRA對狹窄的診斷會有過度評價，會出現(xiàn)假陽性，這也是造成TCD和MRA有部分不符的原因[18]。如果將TCD與MRA結(jié)合起來應(yīng)用到臨床中，對診斷顱內(nèi)動脈狹窄更為方便可靠，因為它們二者之間具有較強(qiáng)的互補(bǔ)性，能夠排除腦底動脈解剖變異和側(cè)支循環(huán)效應(yīng)，還能夠避免檢測結(jié)果出現(xiàn)假陽性、假陰性。如果不進(jìn)行支架置入等治療，則無需再進(jìn)行有創(chuàng)的數(shù)字減影血管造影（DSA）[19]。另外，由于TCD具有操作方便、無創(chuàng)、可反復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，可在患者還沒有出現(xiàn)臨床癥狀或僅有輕微癥狀時，就可以提前預(yù)警，使患者在第一時間得到正確的治療[20]。

本研究表明，TCD與MRA比較，在評估急性缺血性腦卒中患者顱內(nèi)動脈狹窄方面具有較高的準(zhǔn)確性，尤其是對于大腦中動脈狹窄，適合臨床及流行病學(xué)的研究，適宜在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。如果TCD檢查顯示正常者，可無需再行MRA檢查；當(dāng)TCD檢查懷疑血管狹窄時，則需進(jìn)行MRA檢查。

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A study on the diagnostic reliability of transcranial doppler sonography （TCD）for intracranial arterial stenosis in primary hospital

ZHANG Coufang1CHEN Jiangping1WEI Wei2YE Suhong3HUANG Dongbiao4
1.Department of Neurology，the People's Hospital of Pan'an County in Zhejiang Province，Pan'an 322300，China；2.Department of Radiology，the People's Hospital of Pan'an County in Zhejiang Province，Pan'an 322300，China；3.Department of Neurology，the Central Hospital of Jinhua City in Zhejiang Province，Jinhua 322000，China；4.Department of Clinical Laboratory，the People's Hospital of Pan'an County in Zhejiang Province，Pan'an 322300，China

[Abstract]Objective To study the diagnostic reliability of transcranial Doppler sonography（TCD）for intracranial arterial stenosis in primary hospital. Methods A total of 178 consecutive patients from October 2013 to October 2015 were enrolled，the patients were hospitalized within 24 hours of the onset of symptoms and fulfilled the criteria for the clinicai diagnosis of acute ischemic stroke（AIS）. TCD and MRA was accomplished right after admission within 2 days. Results Among 178 patients，there was significant difference in diagnostic accuracy of TCD for different arteries. TCD demonstrated the most accurate diagnosis for middle cerebral artery（MCA），for which TCD showed 52 true-positive，2 false-positive，1 false-negative，123 true-negative，sensitivity 98.1％，specificity 98.4％，and accuracy 98.3％results compared with MRA. Vertebral artery（VA）was one of the arteries with lowest sensitivity for TCD diagnosis，sensitivity 69.2％，specificity 93.7％，positive predictive value 81.8％，negative predictive value 88.1％，and accuracy 86.5％. Conclusion TCD shows a high diagnostic accuracy against MRA in evaluating acute intracranial arterial stenosis in patients with AIS，especially for MCA stenosis. Suitable for application in primary hospital.

[Key words]Intracranial arterial stenosis; TCD; MRA; Diagnostic value

收稿日期：（2015-11-20）

[基金項目]浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃一般項目（2013KY A220）；浙江省金華市重點(diǎn)科研項目（2014-3-026）

[中圖分類號]R743.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）02-0065-04