年輕患者移位型股骨頸骨折復(fù)位方式的比較研究

曾永吉　　廖蓮梅　　丁　洪.重慶北部新區(qū)第一人民醫(yī)院骨科，重慶　40；.重慶北部新區(qū)第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶　40

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年輕患者移位型股骨頸骨折復(fù)位方式的比較研究

曾永吉1廖蓮梅2丁洪1
1.重慶北部新區(qū)第一人民醫(yī)院骨科，重慶401121；2.重慶北部新區(qū)第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶401121

[摘要]目的比較閉合復(fù)位與切開復(fù)位方式對(duì)于年輕患者移位型股骨頸骨折術(shù)后臨床效果及并發(fā)癥的影響。方法回顧自2010年1月～2014年6月于我科因移位型股骨頸骨折行手術(shù)治療的年輕患者（18～50歲）共122例。根據(jù)復(fù)位方式分為閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定組與切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定組，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月隨訪，比較患髖功能（Harris評(píng)分）、VAS評(píng)分，及術(shù)后切口部位感染、骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。結(jié)果閉合復(fù)位組62例，切開復(fù)位組60例，其中25例因閉合復(fù)位失敗選擇切開復(fù)位。GardenⅢ型76例（62％），Ⅳ型46例（38％）。平均隨訪時(shí)間（15.8±4.1）個(gè)月，末次隨訪時(shí)，閉合復(fù)位組的平均Harris評(píng)分為（87.3±6.6）分，開放復(fù)位組為（84.0±7.2）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.395）。末次隨訪時(shí)骨折部位、主動(dòng)屈伸、外展髖關(guān)節(jié)活動(dòng)及負(fù)重行走時(shí)VAS評(píng)分兩組間無顯著性差異。122例患者中，僅1例出現(xiàn)切口部位感染，其余切口均I甲愈合，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，閉合復(fù)位組2例（3.2％）骨折不愈合，1例（1.6％）發(fā)生骨折畸形愈合，總愈合率為95.2％；切開復(fù)位組有3例（5.0％）患者出現(xiàn)骨折不愈合，總愈合率為95.0％。術(shù)后1年隨訪時(shí)，閉合復(fù)位組有3例（4.8％），切開復(fù)位組有4例（6.7％）出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論兩種復(fù)位方式均取得較好臨床療效，術(shù)后骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死發(fā)生率無明顯差異。臨床中需根據(jù)患者的個(gè)體情況及手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)決定復(fù)位方式。

[關(guān)鍵詞]移位型股骨頸骨折；閉合復(fù)位內(nèi)固定；切開復(fù)位內(nèi)固定

股骨頸骨折是最常見的骨科創(chuàng)傷之一，絕大部分由間接暴力導(dǎo)致，且大部分發(fā)生于老年患者，年輕患者約占2％～3％[1，2]。隨著社會(huì)交通的發(fā)展，高能量創(chuàng)傷越來越常見[2]，同時(shí)，發(fā)生于年輕患者的股骨頸骨折也是逐年增長[3]。年輕患者股骨頸骨折的另一特點(diǎn)是較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，其中最常見的就是骨折不愈合與股骨頭缺血性壞死[4-5]。針對(duì)年輕患者股骨頸骨折的治療，主要目標(biāo)是骨折復(fù)位及保留關(guān)節(jié)。而影響手術(shù)效果的因素包括手術(shù)時(shí)機(jī)、復(fù)位方式、關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)及內(nèi)植物的選擇；其中復(fù)位的質(zhì)量是手術(shù)成功與否的最重要的預(yù)測(cè)因素之一。然而目前國內(nèi)外學(xué)者對(duì)于復(fù)位方式的選擇仍存在爭議[6，7]，本研究的目的即在于通過對(duì)比閉合復(fù)位與切開復(fù)位方式對(duì)于年輕患者股骨頸骨折術(shù)后臨床效果及并發(fā)癥的影響，指導(dǎo)臨床決策。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧2010年1月～2014年6月于我科行手術(shù)治療的股骨頸骨折患者共計(jì)312例，經(jīng)排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，最終納入122例年輕股骨頸骨折患者。根據(jù)手術(shù)復(fù)位方式的不同分為閉合復(fù)位內(nèi)固定組（closed reduction with internal fixation，CRIF）和切開復(fù)位內(nèi)固定組（open reduction with internal fixation，ORIF）。閉合復(fù)位組62例，切開復(fù)位組60例，其中25例因閉合復(fù)位失敗選擇切開復(fù)位。車禍傷88例（72％），高墜傷34例（28％）；男80例（66％），女42例（34％）；GardenⅢ型76例（62％），Ⅳ型46例（38％）。兩組患者的年齡、BMI及受傷至手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　兩組患者術(shù)前一般情況比較

1.2納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①Garden 3/4型股骨頸骨折（頭下型、經(jīng)頸型或基底型）；②年齡18～50歲；③無其他下肢部位骨折；④隨訪時(shí)間≥12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：行全髖關(guān)節(jié)或半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者、病理性骨折患者、開放性骨折、陳舊性骨折患者。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及放射學(xué)檢查排除其他隱匿性骨折及臟器損傷，同時(shí)評(píng)估患者全身情況是否耐受手術(shù)。所有患者術(shù)前均進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)牽引，牽引重量為體重的1/8～1/7，患肢置于布朗牽引架上處于中立位。指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉，鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰預(yù)防肺部感染。所有患者術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，擬行切開復(fù)位內(nèi)固定的患者術(shù)前常規(guī)備血。

1.4手術(shù)方法

1.4.1閉合復(fù)位內(nèi)固定組（CRIF組）患者仰臥于骨科牽引床上，硬膜外麻醉下手術(shù)?；贾辛⑽幌轮饾u縱向牽引，待下肢長度恢復(fù)后，逐漸外展、內(nèi)旋患肢并同時(shí)減小牽引力量。全程C臂透視下復(fù)位，盡可能恢復(fù)解剖形態(tài)及下肢長度，糾正旋轉(zhuǎn)畸形。骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)參照Garden指數(shù)，即正位及側(cè)位指數(shù)均在155°～180°的被認(rèn)為是骨折復(fù)位滿意，＜155°或＞180°均認(rèn)為是骨折復(fù)位不滿意。復(fù)位滿意后，于股骨大轉(zhuǎn)子下約3 cm置入3枚克氏針，第1枚沿股骨矩上方置入，第2、3枚分別沿股骨頸前后方皮質(zhì)置入，C臂透視確保復(fù)位未丟失的情況下沿導(dǎo)針置入3枚加壓空心螺釘，使3枚螺釘呈“品”字形排列，螺釘需穿過骨折線，達(dá)股骨頭軟骨下0.5～1.0 cm。C臂再次透視，拔出克氏針，徹底沖洗切口后逐層關(guān)閉。

1.4.2切開復(fù)位內(nèi)固定組直接切開復(fù)位，或者試行閉合復(fù)位2次或多次無效；或無法達(dá)到解剖復(fù)位；或內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損復(fù)位后難以維持，為了避免反復(fù)對(duì)血供的進(jìn)一步損傷而選擇切開復(fù)位?；颊哐雠P于牽引床上，硬膜外麻醉下手術(shù)。采用Watson-Jones前外側(cè)切口，T形切開前側(cè)關(guān)節(jié)囊，直視下復(fù)位，滿意后，于大轉(zhuǎn)子下3 cm平行股骨頸置入2～3枚克氏針作為導(dǎo)針，C臂透視位置良好，置入空心加壓螺釘。

1.5術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后常規(guī)靜脈使用抗生素2 d預(yù)防感染。術(shù)后24 h即行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈，股四頭肌及臀大肌等張收縮鍛煉；3～5 d后行器械輔助髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，10 d后髖膝關(guān)節(jié)屈曲＞90°；術(shù)后6周不負(fù)重下床活動(dòng)；6周后根據(jù)門診隨訪情況逐漸部分負(fù)重。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1臨床效果指標(biāo)所有患者于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月門診隨訪，末次隨訪時(shí)使用Harris評(píng)分評(píng)估患髖功能[8]，采用疼痛視覺模擬（visual analogue scale，VAS）評(píng)分分別評(píng)定術(shù)后骨折部位、主動(dòng)活動(dòng)、負(fù)重行走時(shí)疼痛情況[9]。1.6.2并發(fā)癥評(píng)估患者術(shù)后發(fā)生切口部位感染、骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死的情況。切口部位感染指切口出現(xiàn)紅腫熱痛且局部分泌物培養(yǎng)陽性[10]。骨折不愈合指術(shù)后超過6～12個(gè)月，X片仍可見清晰骨折線；骨折邊緣硬化；螺釘相對(duì)位置變化。股骨頭壞死指X線片出現(xiàn)頭下密度不均、半月征、頭塌陷，放射性核素掃面呈現(xiàn)異常濃聚等異常征象。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0（SPSS Inc. USA）統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。針對(duì)正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用Student’s t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后臨床療效

所有患者均獲隨訪12～33個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（15.8±5.1）個(gè)月。末次隨訪時(shí)，閉合復(fù)位組的平均Harris評(píng)分為（87.3±6.6）分，開放復(fù)位組為（84.0±7.2）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.395）。末次隨訪時(shí)骨折部位、主動(dòng)屈伸、外展髖關(guān)節(jié)活動(dòng)及負(fù)重行走時(shí)VAS評(píng)分兩組間無顯著性差異（P＞0.05），見表2。

表2　兩組患者術(shù)后臨床療效評(píng)估

2.2并發(fā)癥發(fā)生情況

122例患者中僅有切開復(fù)位組1例患者于術(shù)后第2天出現(xiàn)切口部位感染，經(jīng)延長抗生素使用時(shí)間及換藥處理后愈合良好，其余患者切口均I甲愈合，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，閉合復(fù)位組2例（3.2％）患者發(fā)生骨折不愈合，1例（1.6％）發(fā)生骨折畸形愈合，總愈合率為95.2％；切開復(fù)位組有3例（5.0％）患者出現(xiàn)骨折不愈合，總愈合率為95.0％。所有骨折不愈合患者均行非骨水泥固定全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后1年隨訪時(shí)，閉合復(fù)位組有3例（4.8％），切開復(fù)位組有4例（6.7％）出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死；其中4例選擇暫時(shí)保守治療，3例進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？偛l(fā)癥發(fā)生率分別為9.7％vs 13.3％，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.401，P=0.526）。見表3。

表3　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（％）]

3　討論

針對(duì)老年患者移位型股骨頸骨折的治療方式，大多數(shù)醫(yī)生仍偏向于關(guān)節(jié)置換術(shù)；而針對(duì)于年輕患者，由于其術(shù)后較大的活動(dòng)量及社會(huì)角色的變化，仍偏向于行內(nèi)固定治療[11]。然而，對(duì)于年輕患者移位型股骨頸骨折的復(fù)位方式仍存在爭議。切開復(fù)位的支持者認(rèn)為，閉合復(fù)位并不能釋放關(guān)節(jié)囊內(nèi)填塞的血凝塊，反而會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力的升高，從而破壞股骨頭的血供，造成后續(xù)的股骨頭缺血性壞死[12]。切開復(fù)位的另一好處是可以直視下對(duì)移位的骨折塊進(jìn)行復(fù)位，可以達(dá)到更好的復(fù)位質(zhì)量。而閉合復(fù)位的支持者則認(rèn)為在切開前方關(guān)節(jié)囊的時(shí)候可能破壞股骨頸前方血供，從而造成骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死。

骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死是股骨頸骨折術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率均在10％左右。高想等人[13]通過對(duì)70例股骨頸骨折患者進(jìn)行平均隨訪28月發(fā)現(xiàn)，閉合復(fù)位組骨折不愈合發(fā)生率為7.1％（3/42），股骨頭壞死率為11.9％（5/42）；切開復(fù)位組不愈合率為7.1％（2/28），股骨頭壞死率為10.7％ （3/28），作者同時(shí)也發(fā)現(xiàn)兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張福明[14]通過隨訪132例成人股骨頸骨折患者的臨床資料，結(jié)果提示切開復(fù)位組有較高的骨折不愈合發(fā)生率及股骨頭缺血性壞死發(fā)生率，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此研究納入了部分老年患者及Garden II型股骨頸骨折病例，這是與本研究的不同之處。另一項(xiàng)由劉福堯等[15]實(shí)施的一項(xiàng)對(duì)比觀察研究提示閉合復(fù)位組骨折不愈合發(fā)生率為10％，股骨頭壞死率21％；切開復(fù)位組均為8％；且股骨頭壞死率組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)切開復(fù)位組有較好的復(fù)位質(zhì)量。

以上研究均為小樣本的回顧性研究，證據(jù)等級(jí)均較低，Ghayoumi P等[16]納入21項(xiàng)對(duì)比切開復(fù)位與閉合復(fù)位的對(duì)照研究，Meta分析結(jié)果顯示兩組間骨折不愈合發(fā)生率（11.6％vs 14.9％，P=0.25）及股骨頭壞死發(fā)生率（17.2％vs 17.7％，P=0.91）均沒有差異；但切開復(fù)位組傷口發(fā)生率較高（0.49％vs 3.9％，P=0.0019）。本研究中，閉合復(fù)位組骨折不愈合發(fā)生率為3.2％（2/62），切開復(fù)位組為5.0％（3/60）；股骨頭缺血壞死的發(fā)生率分別為4.8％（3/62），6.7％（4/60）；僅有1例患者發(fā)生切口部位感染。雖然切開復(fù)位組的骨折不愈合發(fā)生率及股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率均高于閉合復(fù)位組，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與本研究的樣本量較小有關(guān)。與其他相關(guān)研究相比，本研究的發(fā)生率仍較低。分析原因可能為：①大部分患者均試行閉合復(fù)位，如閉合復(fù)位不成功，及時(shí)切開復(fù)位，避免了多次重復(fù)復(fù)位對(duì)股骨頭血供的破壞；②切開復(fù)位過程中精細(xì)操作，小切口切開關(guān)節(jié)囊，避免對(duì)股骨頸基底動(dòng)脈環(huán)的破壞；③嚴(yán)格無菌操作，縮短手術(shù)時(shí)間；④隨訪時(shí)間較短。

本文通過隨訪122例年輕移位型股骨頸骨折患者，并對(duì)比閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定與切開復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定對(duì)術(shù)后臨床療效及并發(fā)癥的影響，結(jié)果提示兩種復(fù)位方式均取得較好臨床療效，術(shù)后骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死發(fā)生率無明顯差異。臨床中需根據(jù)患者的個(gè)體情況及手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)決定復(fù)位方式。

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A comparative study between closed reduction and open reduction internal fixation for displaced femoral neck fracture in young patients

ZENG Yongji1LIAO Lianmei2DING Hong1
1.Department of Orthopaedic, the First People's Hospital of Chongqing New North Zoon, Chongqing 401121, China; 2.Department of Critical Care Medicine, the First People's Hospital of Chongqing New North Zoon, Chongqing 401121, China

[Abstract]Objective To compare the treatment outcomes of closed and open reduction in young patient with displaced femoral neck fracture. Methods A total of 122 patients aged from 18 to 50 years with displaced femoral neck fracture，from January 2010 to June 2014，were retrospectively included and analyzed, and divided into closed reduction with internal fixation（CRIF）group and open reduction and internal fixation（ORIF）group according to the different reduction way，and followed up at 3 months，6 months，and 12 months postoperatively. Harris score，VAS score，the frequency of surgical site infection，nonunion and osteonecrosis of femoral head（ONFH）were compared between the two groups. Results 62 patients were treated with closed reduction and 60 with open reduction. Of them，76 patients（62％）were Garden typeⅢ，46（38％）were typeⅣ. The average follow-up time was（15.8±4.1）months. In CRIF group，the Harris score was（87.3±6.6），（84±7.2）in ORIF group，and the difference was not statistically significant（P=0.395）. The VAS score was similar in two groups. Only 1 patient developed surgical site infection. Nonunion occurred in 2 patients（3.2％）in CRIF group and 3 patients（5.0％）in ORIF group at 6 months postoperatively. ONFH occurred in 3 patients（4.8％）in CRIF group and 4 patients（6.7％）in ORIF group. The above index of two groups was not statistically significant（P＞0.05）. Conclusion Both CRIF and ORIF are effective to treat the displaced femoral neck fracture in young patients. And the rate of postoperative nonunion and ONFH is low. We should choose the appropriate reduction method according to the condition of patients and surgeons' experience.

[Key words]Femoral neck fracture; CRIF; ORIF

收稿日期：（2015-10-17）

[中圖分類號(hào)]R687.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1673-9701（2016）02-0058-04