剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血相關(guān)因素分析及防治對策

張　丹　　吳曉鵑撫順礦務局總醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧撫順　113008

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剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血相關(guān)因素分析及防治對策

張丹吳曉鵑
撫順礦務局總醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧撫順113008

[摘要]目的探討剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血相關(guān)因素分析及防治對策。方法收集314例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦臨床資料進行回顧性研究，其中81例（25.80％）發(fā)生產(chǎn)后出血（剖宮產(chǎn)組），同期選取198例自然分娩產(chǎn)婦為對照組，分析影響剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血的相關(guān)因素。結(jié)果剖宮產(chǎn)組出血比例為25.80％，明顯高于對照組的5.56％，剖宮產(chǎn)組平均出血量多于對照組，住院時間短于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），剖宮產(chǎn)組中67例（82.72％）出血量介于500～1000 mL，11例（13.58％）出血量介于1000～2000 mL，3例（3.70％）出血量超過2000 mL，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；單因素分析：宮縮乏力、胎盤因素、子宮裂傷、多次妊娠、妊娠高血壓、多胎等組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），經(jīng)過Logistic回歸分析，宮縮乏力、胎盤因素、子宮裂傷、妊娠高血壓、多胎等因素為剖宮產(chǎn)早期產(chǎn)后出血獨立危險因素（P＜0.05）。結(jié)論剖宮產(chǎn)術(shù)后早期出血可能性高于自然分娩者，并且可能危險因素為宮縮乏力、胎盤因素、子宮裂傷、妊娠高血壓、多胎，臨床應該根據(jù)危險因素采取合適預防出血措施和止血方法。

[關(guān)鍵詞]剖宮產(chǎn)術(shù)；早期產(chǎn)后出血；因素分析；防治對策

剖宮產(chǎn)術(shù)是高危妊娠及難產(chǎn)等問題重要手段，對母嬰安全具有重要意義[1]。近些年來，剖宮產(chǎn)率逐年升高，但與此同時，我們不得不面臨一個十分棘手問題，即剖宮產(chǎn)術(shù)后出血，作為常見的剖宮產(chǎn)并發(fā)癥之一，產(chǎn)后出血嚴重威脅著產(chǎn)婦的生命健康，根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計資料顯示，全球每年接近14萬的死亡產(chǎn)婦中約有25％的產(chǎn)婦是直接因產(chǎn)后出血而死亡[1-2]，而在一些醫(yī)療水平相對落后的國家與地區(qū)，產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血甚至要超出1/3[2]。因此開展剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血相關(guān)因素的臨床研究具有很高的實際意義。本文對我院2012年5月～2015年8月收治的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦314例的臨床資料進行回顧性研究分析，探討影響剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血的相關(guān)因素，以利于臨床加強剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后出血防治措施，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

對我院2012年5月～2015年8月期間收治的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦314例的臨床資料進行回顧性研究，年齡為20～38歲，平均（30.3±2.1）歲，孕周37～42周，平均（39.6±11.5）周，產(chǎn)次1～4次，平均（2.0±0.3）次，其中81例（25.80％）發(fā)生程度不同的早期產(chǎn)后出血（剖宮產(chǎn)組），初產(chǎn)婦47例（58.0％），經(jīng)產(chǎn)婦34例（42.0％），無死亡病例，另選取自然分娩的產(chǎn)婦198例作為對照組，其中11例（5.56％）發(fā)生產(chǎn)后出血，初產(chǎn)婦6例（54.5％），經(jīng)產(chǎn)婦5例（45.5％）。兩組患者一般臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　兩組基本資料的比較（±s）

表1　兩組基本資料的比較（±s）

30.3±2.1 30.3±2.1 0.197 0.512 39.5±9.6 38.9±8.9 0.455 0.786 2.0±0.2 2.0±0.3 0.089 0.897 47（58.0）6（54.5）34（42.0）5（45.5）年齡（歲）孕周（周）產(chǎn)次（次）組別　n剖宮產(chǎn)組對照組t/χ2值P值314 198早期產(chǎn)后出血初產(chǎn)婦　經(jīng)產(chǎn)婦0.536 0.342

1.2診斷標準

產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道失血總量達到500 mL以上，而產(chǎn)后大出血則為分娩后24 h內(nèi)陰道失血總量達到1000 mL以上[3]。

1.3測量方法

本院使用容積法與稱重法兩種方法來測量產(chǎn)婦的出血量。在剖宮產(chǎn)術(shù)中運用負壓引流器來抽吸羊水，記錄羊水量，剖宮產(chǎn)術(shù)后也運用負壓引流器對產(chǎn)婦的出血量進行處理記錄，此外，使用紗布塊對手術(shù)過程中的沾血量進行處理[4]。

1.4治療方法

密切觀察產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生的出血癥狀，及時采取相應的止血措施。針對剖宮產(chǎn)產(chǎn)后早期出血，本院主要運用宮腔填紗術(shù)進行治療，與此同時配合子宮按摩、靜脈注射縮宮素、B-lych縫合子宮、結(jié)扎子宮動脈以及裂傷切口縫合等一系列止血處理，若以上止血措施未能成功止血，則立即行子宮切除術(shù)。此外，在手術(shù)過程中為避免產(chǎn)婦失血過多，予以患者血容量補充，做好感染預防等工作。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）的方式表示，檢驗符合正態(tài)分布方差齊性行組間t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，危險因素采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1產(chǎn)后出血量

剖宮產(chǎn)組出血比例為25.80％，明顯高于對照組的5.56％，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），剖宮產(chǎn)組平均出血量多于對照組，住院時間短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2；剖宮產(chǎn)組中67例（82.72％）出血量介于500～1000 mL，11例（13.58％）出血量介于1000～2000 mL，3例（3.70％）出血量超過2000 mL，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2　兩組患者產(chǎn)后出血情況比較

2.2兩組出血原因單因素分析

結(jié)果顯示：DIC、流產(chǎn)史、高齡孕婦在兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），宮縮乏力、胎盤因素、子宮裂傷、多次妊娠、妊娠高血壓、多胎組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3　兩組產(chǎn)后出血患者相關(guān)原因比較

2.3剖宮產(chǎn)早期產(chǎn)后出血多因素分析

經(jīng)過多因素Logistic回歸分析，宮縮乏力、胎盤因素、子宮裂傷、妊娠高血壓、多胎等因素為剖宮產(chǎn)早期產(chǎn)后出血獨立危險因素（P＜0.05），根據(jù)OR值危險程度依次為胎盤因素、子宮裂傷、宮縮乏力、妊娠高血壓、多胎，見表4。

2.4獨立危險因素與出血量的關(guān)系

出血量分為500～1000 mL、1000～2000 mL以及＞2000 mL三個等級，不同獨立危險因素不同出血量間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中產(chǎn)婦的出血量主要集中在500～1000 mL，胎盤因素所占比例最大，達40.3％，見表5。

表4　產(chǎn)后出血多因素Logistic回歸分析

表5　獨立危險因素與出血量關(guān)系[n（％）]

3　討論

近年來，剖宮產(chǎn)術(shù)在臨床產(chǎn)科中的應用越來越深入廣泛，已成為一種必要且重要的手術(shù)，隨著剖宮產(chǎn)率的逐年攀高，產(chǎn)后出血比例也隨之攀升。產(chǎn)后出血是剖宮產(chǎn)術(shù)后對產(chǎn)婦生命安全威脅最大的并發(fā)癥，若止血時間不及時，止血效果不佳，一旦產(chǎn)婦出現(xiàn)凝血功能障礙就必須對其開展子宮切除術(shù)，對產(chǎn)婦的身心健康均極為不利[5]。女性子宮切除后體內(nèi)激素水平將會出現(xiàn)紊亂，不僅如此還會增加引發(fā)冠心病的可能性[6]。因此開展剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血相關(guān)因素的臨床研究具有很高的現(xiàn)實意義。

3.1剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血相關(guān)因素分析

本組結(jié)果顯示宮縮乏力、胎盤因素、子宮裂傷、妊娠高血壓、多胎等因素誘發(fā)剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血最為主要因素，DIC及其他原因相對來說比較少見。在剖宮產(chǎn)各項指征中，胎盤因素引起的產(chǎn)后出血最為常見，引起子宮收縮乏力的主要原因包括：①因產(chǎn)程遷延而導致繼發(fā)性宮縮乏力；②瘢痕子宮、肌纖維收縮力下降而致使子宮喪失一定的收縮能力；③妊娠高血壓疾病、胎盤早剝、子宮肌纖維水腫、淤血而導致子宮收縮不良。相關(guān)資料表明，相較于普通產(chǎn)婦來說，宮縮乏力的產(chǎn)婦產(chǎn)后早期出血的發(fā)生率約為前者的4倍，并且一些研究報告證實了這一結(jié)論[7]。

胎盤前置或粘連是剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的高危因素，相關(guān)資料表明，相較于普通產(chǎn)婦來說，存在胎盤因素的產(chǎn)婦產(chǎn)后早期出血的發(fā)生率約為前者的3倍[8]，這與于改云等[9]的報道結(jié)果比較符合。流產(chǎn)次數(shù)越多，那么胎盤因素對產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后出血的影響也就越為嚴重，這是由于流產(chǎn)的反復執(zhí)行操作會對子宮內(nèi)膜造成損傷，引起感染，增加女性患子宮內(nèi)膜炎的可能性，極易引起剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的發(fā)生。

子宮裂傷主要受到瘢痕子宮、產(chǎn)程遷延的影響，胎兒頭盆不稱，胎頭壓迫產(chǎn)婦子宮下段，試產(chǎn)時間過長，組織供血不足、水腫，在進行橫切口手術(shù)時，切口極易向兩側(cè)裂開，進而損及子宮內(nèi)血管，最終引發(fā)出血。Andren等[10]研究指出，行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)程過長發(fā)生子宮切口撕裂的可能性要明顯高于普通產(chǎn)婦；有瘢痕子宮史的產(chǎn)婦在進行剖宮產(chǎn)術(shù)時，瘢痕切口容易因胎頭分娩過程而裂開。

3.2控制剖宮產(chǎn)早期產(chǎn)后出血量的措施

本組中有3例產(chǎn)婦的出血量超過2000 mL，其很大原因是止血效果不佳所致。對于胎盤粘連，筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗，在進行人工剝離時出血，可將子宮向腹腔托出，然后操作者將左手壓在產(chǎn)婦子宮下段，將子宮下段兩側(cè)的血管進行暫時性阻斷，在此條件下進行操作處理，手術(shù)野十分清晰，方便操作者快速止血，進而有效減少出血量。本組中因胎盤因素造成的產(chǎn)后出血比較多，這與止血時間太長有很大的關(guān)系。剖宮產(chǎn)術(shù)過程中，子宮切口因胎頭娩出而撕裂，此時應立刻使用卵圓鉗將出血位置夾住，并建議可先對出血點進行縫合，先將出血情況控制住，而不應該拖延到胎盤娩出后再來止血。

當常規(guī)止血方法效果不佳時，應及時選擇其他有效的止血方法，比如子宮腔紗條填塞術(shù)、子宮動脈結(jié)扎術(shù)等，但本組患者絕大部分采用常規(guī)止血方法便可成功止血，因此這兩者止血方法的使用率較低，并且多在產(chǎn)婦出血量＞2000 mL時才使用。國外O’lenry[11]通過對265例剖宮產(chǎn)術(shù)后出血產(chǎn)婦進行子宮動脈結(jié)扎術(shù)，止血有效率達到95％。我國胡婭莉等[12]指出對于剖宮產(chǎn)術(shù)子宮收縮乏力、胎盤剝離面重大出血，采用子宮腔填塞紗條可有效止血，效果理想。Abdrabbo[13]提出了五步盆腔血管結(jié)扎止血法，先一步方法無效后再選用后一步方法：103例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦經(jīng)藥物治療無效后，再進行子宮動脈結(jié)扎術(shù)，止血有效率為85％，直到第5步盆腔血管結(jié)扎止血法實施后，止血有效率可達100％，并且未見并發(fā)癥出現(xiàn)。

子宮切除術(shù)一般用于產(chǎn)后出血十分嚴重患者，在常規(guī)止血方法、血管結(jié)扎以及宮腔紗條填塞都無效后，再選擇子宮切除，是救治產(chǎn)婦生命的最后一環(huán)。本組中產(chǎn)后出血產(chǎn)婦出血量1000～2000 mL為11例，＞2000 mL為3例。鄭九生等[14]認為胎盤因素是子宮切除術(shù)最重要的指征，出血量比較大。對于存在高危因素的產(chǎn)婦來說，要控制其剖宮產(chǎn)術(shù)中的出血量，必須要做好術(shù)前的預測工作[15]。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮收縮乏力、子宮收縮乏力以及子宮裂傷等均可誘發(fā)產(chǎn)后出血，出血發(fā)生率及出血量均顯著高于自然分娩，臨床應深刻認識到這些問題，及時選擇有效的止血方法，加強剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后出血防治措施。

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Early clinical analysis of related factors and cuontermeasures of postpartum hemorrhage after cesarean section

ZHANG Dan WU Xiaojuan
Department of Obstetrics and Gynecology, Mining Bureau General Hospital, Fushun 113008, China

[Abstract]Objective To explore related factors and cuontermeasures of postpartum hemorrhage after cesarean section. Methods A total of 314 cases with cesarean section maternal were retrospectively studied, of which 81 cases（25.8％）occurred postpartum hemorrhage, and chose 198 cases of natural childbirth as control group, the impact of early postpartum hemorrhage after cesarean section relevant factors were analyzd. Results The bleeding proportion of cesarean section group was 25.80％, significantly higher than 5.56％in the control group, the average amount of bleeding of caesarean section group was more than that in the control group, hospital stay was shorter than that in the control group, the differences were statistically significant（P＜0.05）, wherein the cesarean section group 67 patients（82.72％）bleeding between 500 and 1000 mL, 11 cases（13.58％）bleeding between 1000 and 2000 mL, 3 patients（3.70％）bleeding than 2000 mL, had statistically significant difference（P＜0.05）; Univariate analysis: the difference was statistically significant （P＜0.05）between uterine inertia, placenta, uterine laceration, multiple pregnancy, pregnancy-induced hypertension, multiple births; Through Logistic regression analysis, palace reduced fatigue, placenta, uterine laceration, pregnancyinduced hypertension, multiple births and other factors cesarean section early postpartum hemorrhage were independent risk factors（P＜0.05）. Conclusion Early postoperative bleeding caesarean section is higher than the possibility of spontaneous labor, and possible risk factors uterine inertia, placenta, uterine laceration, pregnancy-induced hypertension, multiple births, clinical should take appropriate measures to prevent bleeding and bleeding risk factors method.

[Key words]Cesarean section; Early postpartum hemorrhage; Factor analysis; Cuontermeasures

收稿日期：（2015-11-04）

[中圖分類號]R719.8

[文獻標識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）02-0052-03