甲狀腺手術中觸摸法與傳統(tǒng)方法尋找喉返神經比較

周　博　　馬艷波　　余　杰　　李志飛.山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，山西太原　03000；.山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)院普外科，山西太原　03000

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甲狀腺手術中觸摸法與傳統(tǒng)方法尋找喉返神經比較

周博1馬艷波2▲余杰2李志飛1
1.山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，山西太原030001；2.山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)院普外科，山西太原030001

[摘要]目的對甲狀腺手術中觸摸法與傳統(tǒng)法尋找喉返神經（recurrent laryngeal nerve，RLN）進行對比，總結臨床經驗。方法回顧本院2014年2月～2015年5月收集的普外科120例甲狀腺手術病例臨床資料，尋找RLN途徑分為觸摸法組和傳統(tǒng)法組（甲狀腺下動脈途徑、氣管食管溝途徑、RLN入喉處途徑），比較兩組術中尋找RLN所用的時間、準確率、出血量及RLN損傷情況。結果觸摸法尋找解剖RLN時間最短，損傷率低，準確率較高，兩組的術中出血量無明顯差異。結論觸摸法能夠準確快速尋找解剖RLN，方便實用，且能有效降低其損傷；結合不同的病情及各種解剖標志，術中可靈活選用適當的方法尋找顯露RLN。

[關鍵詞]甲狀腺手術；喉返神經損傷；觸摸法；傳統(tǒng)方法；甲狀腺下動脈

隨著人類社會歷史環(huán)境、飲食習慣和生活習性的改變，甲狀腺腫瘤的發(fā)病率逐年上升，外科手術治療成為其快速有效的治療方法[1]，但患者術后出現聲音嘶啞、呼吸困難，甚至窒息危及患者生命是甲狀腺手術中喉返神經（recurrent laryngeal nerve，RLN）損傷的常見并發(fā)癥，因此，預防RLN損傷顯得極為必要。術中常規(guī)顯露RLN能夠有效預防并降低RLN損傷[2]，但如何能夠快速準確地尋找RLN的相關報道較少，本文結合臨床收集本院120例甲狀腺手術臨床材料，分別采用觸摸法和傳統(tǒng)法（甲狀腺下動脈途徑、氣管食管旁溝途徑、RLN入喉處途徑）尋找RLN，為臨床術中尋找和保護RLN提供參考資料，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2014年2月～2015年5月我院普外科同一手術組操作的120例甲狀腺手術病例材料，男48例，女72例，年齡35～65歲，平均46.3歲。其中85例結節(jié)性甲狀腺腫行單側或雙側甲狀腺次全切術，23例為甲狀腺乳頭狀癌，行雙側甲狀腺全切術+選擇性頸淋巴清掃，2例為甲狀腺功能亢進（需手術治療）行單側或雙側甲狀腺次全切術，10例巨大結節(jié)性甲狀腺腫行甲狀腺全切術。將120例甲狀腺手術患者分為兩組，60例均采用觸摸法尋找喉返神經，其余的60例均采用傳統(tǒng)方法尋找RLN。

1.2方法

1.2.1術前準備患者術前均完善頸部B超、喉鏡檢查及甲狀腺功能檢測，可耐受手術，均已排除心肺、肝腎功能及凝血功能異常者，排除妊娠期哺乳期婦女，術前患有高血壓、糖尿病患者。

1.2.2手術方法采用經氣管插管全麻方式進行手術。患者取平臥位，頸后伸，麻醉后常規(guī)消毒鋪單，在胸骨切跡上約兩橫指處皮膚作弧形切口，切口長度根據甲狀腺腫物或結節(jié)大小決定。依次切開皮膚直至開頸闊肌，在頸闊肌深面用電刀分離皮瓣，適當分離足夠的皮瓣，保護好切口后，縫線牽引，固定上下皮瓣，可用血管鉗及電刀分離并切開頸白線兩側組織直達甲狀腺固有被膜。術中仔細探查甲狀腺腫物或結節(jié)的具體位置、大小、數量及與周圍組織粘連程度決定術式。在顯露RLN過程中務必要認真操作、耐心仔細，避免損傷RLN。最后在進行頸淋巴結清掃術時可根據術中癌轉移情況進行選擇性經淋巴結清掃或改良式頸淋巴結清掃術，注意將頸內靜脈內側、胸骨上方的淋巴結及脂肪組織一并清除。

傳統(tǒng)法組①甲狀腺下動脈途徑：游離甲狀腺下極，將其向上內前方牽拉，找到橫行的甲狀腺下動脈，于其深面在氣管食管旁溝由淺入深仔細鈍性解剖，可顯露出一條銀白色線樣組織，繼續(xù)解剖顯露其走形可至環(huán)甲膜處入喉，可確定為RLN；②氣管食管旁溝途徑：此區(qū)域血管分布相對少，組織疏松，RLN走形相對固定，斷開峽部，將甲狀腺下極向上內前方牽拉，緊貼氣管、食管，可用血管鉗鈍性分離，易顯露RLN，部位相對較深，但要注意此處有無變異RLN或其分支，避免損傷RLN；③RLN入喉處入路：此處RLN位置固定，但該處腺體組織與氣管粘連緊密，難以完全分離開，并且RLN在此處分支較多，腺體血管分布較多，尋找RLN困難，易造成出血模糊手術視野導致RLN損傷，可在甲狀軟骨下角前下約0.5 cm處向下前方鈍性分離顯露尋找RLN，會見到線樣銀白色組織在此處入喉，確定為RLN。

觸摸法組RLN觸摸法為一種建立在甲狀腺下動脈途徑和氣管食管溝途徑基礎上進行的觸摸，可分為3步：（1）定位：從甲狀腺下動脈途徑著手，游離甲狀腺下極，將其向上內前方牽拉，充分暴露氣管食管旁溝，在甲狀腺中下極可用手指觸摸到橫行隆起于氣管食管溝的規(guī)律搏動性管狀結構，可確定為甲狀腺下動脈。在其深面靠近氣管食管旁溝用手指縱向上下滑動觸摸，可觸及一索條狀物，質韌，左右略能推動，可有琴弦感或滾珠感；（2）顯露：確定位置后于觸摸索條周圍以蚊式鉗分離，可看到一條銀白色索線樣扁平迂曲組織，直徑約1～1.5 mm，周圍包繞有其營養(yǎng)的毛細血管網；（3）確認RLN：①因術中牽拉導致線樣結構會逐漸由細變粗，繼續(xù)沿它的走形向上解剖至甲狀軟骨下角環(huán)甲膜處入喉，向下解剖至甲狀腺下極血管處，即可確認為RLN。觸摸過程中若無索條狀物，應考慮喉返神經的存在。②術后在患者麻醉清醒后囑患者長發(fā)“啊”或“咿”音，確認RLN是否損傷或損傷的程度。③在患者術后恢復1周后復查喉鏡，檢查聲帶活動情況，最終確認RLN損傷情況。若聲帶活動度良好可說明RLN未損傷；若聲帶與術前比較變化大且活動度差，可確定RLN損傷。

1.3觀察指標

記錄兩組患者術中尋找RLN所用的時間、出血量、顯露RLN的數量及RLN損傷的數量；觀察對比手術前后患者發(fā)音有無變化；比較兩組患者術中喉返神經的準確率和損傷率。

RLN準確率的計算公式：

1.4統(tǒng)計學方法

所有數據均通過SPSS13統(tǒng)計學軟件分析，計數資料的比較采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

本次觸摸法組所有患者均觸摸到RLN，共顯露RLN 113條，其中確認為RLN的104條，無一例RLN損傷，術后患者聲音同術前相比無明顯變化；傳統(tǒng)法組共顯露RLN 99條，確認為RLN的有85條，其中尋找解剖過程損傷RLN 4條，均為術后出現暫時性聲音嘶啞，無永久性損傷，經1周對癥支持治療后均康復，復查喉鏡，聲帶活動度良好，無損傷。

2.1尋找RLN所用時間

觸摸法組（9.6±0.3）min，傳統(tǒng)法組（16.5±0.4）min，兩組數據比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組數據對比結果顯示：術中使用觸摸法尋找RLN比傳統(tǒng)方法尋找RLN所用時間短。

2.2術中出血量

觸摸法組的出血量為（29.9±0.8）mL，傳統(tǒng)法組出血量為（28.9±0.8）mL，兩組數據對比，說明兩組間術中出血量無明顯差異（P=0.565，＞0.05）。

2.3尋找RLN的準確率

觸摸法組術中尋找RLN準確率為92.03％，傳統(tǒng)方法尋找RLN準確率為85.85％，兩組比較結果顯示：兩組之間存在明顯的差異，術中使用觸摸法尋找RLN比傳統(tǒng)方法尋找RLN的準確率高。

2.4RLN損傷率

觸摸法尋找RLN無一例出現RLN損傷，傳統(tǒng)法組共出現4例RLN損傷，損傷率為4.7％，兩組數據比較顯示：兩組之間存在明顯的差別，從兩組統(tǒng)計量的描述中，我們可以看到，觸摸法尋找顯露RLN能夠有效地降低RLN損傷。見表1。

以上通過對甲狀腺手術中尋找RLN所用的時間、術中出血量、RLN的正確率及RLN的損傷率的數據統(tǒng)計學分析可以得出結論：兩種方法對于尋找喉返神經的效果具有可比性，且能夠看到觸摸法尋找RLN在時間、正確率及損傷率均優(yōu)于傳統(tǒng)方法；但兩種方法的術中出血量上無明顯差別。

表1　甲狀腺手術中觸摸法與傳統(tǒng)法尋找RLN的效果比較

3　討論

隨著人類社會歷史環(huán)境、飲食習慣和生活習性的改變，人群體質指數增高，外源性激素暴露擴增等因素導致甲狀腺疾病，尤其甲狀腺腫瘤的發(fā)病率逐年遞增，22年增長了2.36倍，平均年增幅率為5.92％[3]，治療甲狀腺腫瘤疾病的有效治療途徑為外科手術治療。然而在甲狀腺手術中損傷RLN均是常見的嚴重并發(fā)癥之一，國內外報道損傷為0.5％～9.4％[4，5]，不同手術其RLN損傷情況不同，會隨著甲狀腺手術難度的增大而提高，因此，甲狀腺手術中避免損傷RLN尤為重要，確保術中不損傷RLN是對外科醫(yī)生技術的最基礎的要求之一。1938年Lahey[6]首次提出了甲狀腺手術中常規(guī)尋找顯露RLN可以有效預防RLN損傷，此觀點在醫(yī)學領域分歧不斷，有反對者認為顯露RLN這個過程本身就會增加RLN損傷機率[7-8]。但近年來國內外相當多學者通過臨床實驗與實踐經驗開始接受這種觀點，認為這對預防RLN損傷是十分必要。

國內外研究的最新尋找RLN的方法是神經電生理監(jiān)測系統(tǒng)的應用：利用術中肌電圖描記法、電激監(jiān)測記錄RLN，當電流刺激到RLN時，可感受到同側環(huán)甲關節(jié)區(qū)肌肉的收縮和運動[9]。神經監(jiān)測主要在三個方面提供幫助：辨認神經、輔助分離和術后神經功能預測，從而達到監(jiān)測RLN的目的。經監(jiān)測技術確實提供了術中監(jiān)測RLN的新方法，但此技術并不成熟，目前美國甲狀腺手術約40％使用神經監(jiān)測。部分學者僅通過持續(xù)數月的有限研究來評價此技術，不夠權威，且許多基層醫(yī)療機構技術水平達不到此要求，臨床應用局限性較大。無論如何，外科醫(yī)師的操作技術和解剖知識是任何科技無法比擬的。由于條件設備限制，我科并未開展實施此項技術。

Zuckerkandl結節(jié)可作為術中尋找RLN的一個可靠標志[10]。Zuckerkandl結節(jié)為單側或雙側一個或兩個腺葉后側緣突出的一部分甲狀腺腺體組織實質，85％～90％患者術中可捫及，易于辨認和觀察。RLN通常沿氣管食管間溝上行，在甲狀腺外側葉和Zuckerkandl結節(jié)下部之間行走，在后方進入喉部，術中可依靠此解剖標志尋找RLN。

關于觸摸法尋找RLN，查閱國內外資料發(fā)現相關文獻報道很少，孫輝等[11-13]研究資料術中描述可用手指沿甲狀腺后外緣上下滑動觸摸，RLN像一索條，可有琴弦感或滾珠感，將甲狀腺向上內氣管側牽拉，肉眼可見一條銀白色索線樣扁平迂曲組織，直徑約1～1.5 mm，周圍包繞有其營養(yǎng)的毛細血管網；如沿神經走向分離，更容易鑒別。本文進一步研究結果表明甲狀腺術中觸摸法能快速準確尋找RLN能夠有效預防RLN損傷。因此，觸摸法尋找RLN快速方便、簡單實用，準確率和可復性操作率較高，適用于低年資醫(yī)師及基層醫(yī)院在臨床上應用。

本此甲狀腺手術中出現4例RLN損傷，對導致RLN損傷的幾個重要原因進行認真總結分析：（1）由于年輕醫(yī)生對甲狀腺及RLN的解剖結構不熟悉，缺乏臨床經驗導致RLN損傷；（2）術中甲狀腺及RLN與周圍組織粘連嚴重，或者出血較多，術野模糊不清，造成對RLN錯縫誤扎；（3）在尋找顯露RLN過程中操作動作過于粗暴，牽拉過度拉傷RLN；（4）在分離顯露RLN過程中使用電刀分離熱傳導灼傷RLN；（5）在解剖RLN過程中使較長段RLN與周圍組織及血管游離，致使神經缺血。

我們體會觸摸法方便實用、快速準確，是甲狀腺手術中尋找并有效地預防RLN損傷的重要方法之一，為基層醫(yī)院治療甲狀腺疾病的臨床術式選擇提供重要的參考依據。甲狀腺手術中RLN損傷是常見的嚴重并發(fā)癥，影響患者術后生活質量。為更好地在術中保護RLN，減低RLN損傷率，外科醫(yī)生在術中常規(guī)解剖RLN時應注意[14-16]：（1）術前完善相關檢查，熟悉掌握患者病情及手術操作技巧，掌握甲狀腺及RLN的解剖關系；（2）在顯露RLN過程中務必做到認真、細心、耐心，保證手術視野清晰，直視下避開RLN結扎動靜脈；（3）注意防止過分拉扯、擠壓RLN，不可將RLN過分“裸化”；（4）靠近RLN解剖時注意盡量不可使用電刀，防護電熱傳導損傷RLN。在熟練掌握解剖知識及手術操作技巧的前提下，醫(yī)師可根據手術需要靈活選擇方法尋找顯露RLN。

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Comparison of touch method and the traditional method to find recurrent laryngeal nerve in the thyroid surgery

ZHOU Bo1MA Yanbo2YU Jie2LI Zhifei1
1.The First Clinical Medical College of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China; 2.Department of general surgery, First Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China

[Abstract]Objective Thyroid surgery touch method and the traditional method for finding the recurrent laryngeal nerve （RLN）were compared, summarize clinical experience. Methods A total of 120 cases of thyroid general surgery surgical cases clinical data in our hospital from February 2014 to May 2015, look RLN way into touch method group and traditional method group（inferior thyroid artery, trachea esophagus ditch way, RLN into throat pathway）, the two groups of patients seeking RLN time used, the accuracy, the amount of bleeding and RLN injury were compared. Results Touch RLN dissection method for finding the shortest time, damage was low, the accuracy rate was high, no significant difference in the blood loss between the two groups. Conclusion Touch method can accurately and quickly find anatomical RLN, convenient and practical, it can effectively reduce the damage; a combination of different conditions and various anatomical landmarks, intraoperative flexibility to choose the appropriate method to find revealing RLN.

[Key words]Thyroid surgery; Laryngeal recurrent nerve injury; Touch method; Traditional method; Inferior thyroid artery

收稿日期：（2015-11-09）

通訊作者▲

[中圖分類號]R653

[文獻標識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）02-0045-04