留置氣囊導(dǎo)尿管并發(fā)癥原因分析及護(hù)理對策

蔣鳳梅　　王　舒四川省巴中市中心醫(yī)院耳鼻喉科，四川巴中　636000

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留置氣囊導(dǎo)尿管并發(fā)癥原因分析及護(hù)理對策

蔣鳳梅王舒
四川省巴中市中心醫(yī)院耳鼻喉科，四川巴中636000

[摘要]目的探討患者留置氣囊導(dǎo)尿管存在的并發(fā)癥及原因，尋找護(hù)理對策。方法采用回顧性研究方法，提取2011年1月～2013年1月在我院耳鼻喉科住院的156例留置氣囊導(dǎo)尿管的患者病歷，找出記錄患者留置尿管期間和拔管后出現(xiàn)的并發(fā)癥共13例，對13例進(jìn)行并發(fā)因素分類后，分析發(fā)生原因，制定護(hù)理對策并實(shí)施。結(jié)果歸納總結(jié)護(hù)理對策并實(shí)施后，留置氣囊導(dǎo)尿管各項(xiàng)目并發(fā)癥發(fā)生率及并發(fā)項(xiàng)目例數(shù)明顯低于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論護(hù)理人員應(yīng)熟悉男女患者尿道解剖結(jié)構(gòu)及導(dǎo)尿管型號的選擇并熟練掌握導(dǎo)尿技術(shù)，插管時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，做好留管期間的護(hù)理，可減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]氣囊導(dǎo)尿管；并發(fā)癥；原因分析；護(hù)理；留置期間

留置導(dǎo)尿管的目的是解除各種原因引起的排尿困難、尿潴留；為休克、危重、大手術(shù)等患者記錄尿量、比重，為病情變化提供依據(jù)；腹部手術(shù)過程中為避免誤傷膀胱而進(jìn)行尿液引流等。近年來，氣囊尿管已廣泛應(yīng)用于留置導(dǎo)尿，它具有管壁柔軟、與人體的相容性好、固定方便、引流通暢、流量大、留置時間長、能有效保持會陰部干燥、護(hù)理方便等優(yōu)點(diǎn)[1]。但盡管氣囊尿管有許多優(yōu)點(diǎn)，如果置管過程中操作及置管后護(hù)理不當(dāng)，會存在很多安全隱患。為了解留置氣囊導(dǎo)尿管致護(hù)理并發(fā)癥的原因，探討有效的護(hù)理對策，本研究采用回顧性研究方法，提取2011年1月～2013年1月在我院耳鼻喉科住院的156例留置氣囊導(dǎo)尿管的患者病歷，找出記錄患者留置尿管期間和拔管后出現(xiàn)的并發(fā)癥共13例，對13例進(jìn)行并發(fā)因素分類后，分析發(fā)生原因，制定護(hù)理對策并實(shí)施，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

2011年1月～2013年1月在我科住院留置氣囊導(dǎo)尿管患者156例，男96例，女60例，年齡8～76歲，平均45歲。留置導(dǎo)尿管目的：因手術(shù)時間長需留置導(dǎo)尿管的患者133例，因其他原因需留置導(dǎo)尿管的患者23例。尿管留置時間：留置24 h以內(nèi)96例，24～48 h 38例，48 h以上22例。尿道結(jié)構(gòu)特殊性：前列腺肥大32例，尿道狹窄6例，尿道口異位2例。發(fā)生并發(fā)癥有13例患者，其中發(fā)生尿路感染3例、血尿3例、男病人包皮嵌頓3例、尿潴留2例、尿管拔出困難1例、引流不暢1例。

1.2方法

提取2011年1月～2013年1月在我科住院留置氣囊導(dǎo)尿管156例患者的出院病歷，閱讀患者病程記錄以及護(hù)理記錄，找出記錄患者留置尿管期間和拔管后出現(xiàn)的并發(fā)癥共13例，將13例并發(fā)因素分類后，分析發(fā)生原因，制定護(hù)理對策，并于2013年3月～2015年3月在我科住院留置氣囊導(dǎo)尿管160例患者中實(shí)施護(hù)理對策，觀察護(hù)理對策實(shí)施前后各項(xiàng)目并發(fā)癥發(fā)生率及并發(fā)項(xiàng)目例數(shù)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計數(shù)資料以[n（％）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1護(hù)理對策實(shí)施前后并發(fā)癥發(fā)生率比較

護(hù)理對策實(shí)施后，并發(fā)癥發(fā)生率（2.5％）明顯低于實(shí)施前（8.33％），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　護(hù)理對策實(shí)施前后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（％）]

2.2護(hù)理對策實(shí)施前后并發(fā)各項(xiàng)目例數(shù)比較

陪歡場女子買東西，他是老手了，只一旁隨侍，總使人不注意他。此刻的微笑也絲毫不帶諷刺性，不過有點(diǎn)悲哀。他的側(cè)影迎著臺燈，目光下視，睫毛像米色的蛾翅，歇落在瘦瘦的面頰上，在她看來是一種溫柔憐惜的神氣。

護(hù)理對策實(shí)施后并發(fā)各項(xiàng)目例數(shù)明顯少于實(shí)施前，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　護(hù)理對策實(shí)施前后并發(fā)各項(xiàng)目例數(shù)比較[n（％）]

3　討論

留置導(dǎo)尿管是臨床上一項(xiàng)基本的操作技術(shù)，其不僅有助于治療，也可輔助觀察患者的病情[2]，但若其操作不當(dāng)以及置管期間護(hù)理不當(dāng)，會發(fā)生諸多并發(fā)癥。為了減少并發(fā)癥，降低護(hù)理風(fēng)險，2013年2月筆者對統(tǒng)計出的并發(fā)癥因素進(jìn)行分析，制定護(hù)理對策及實(shí)施方案，組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)并實(shí)施，將實(shí)施后發(fā)生的并發(fā)癥例數(shù)和發(fā)生率與實(shí)施前相比，除引流不暢項(xiàng)目沒有差異外，其余差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3.1尿路感染原因分析及護(hù)理對策

3.1.1原因①導(dǎo)尿管粗、插管時動作粗暴、膀胱空虛導(dǎo)尿管插入未見尿液時術(shù)者反復(fù)多次插入等致尿道黏膜損傷；②插管過程中未達(dá)到無菌；③留置尿管期間尿道外口不清潔、消毒不到位；④導(dǎo)尿管留置時間長；⑤集尿袋位置過高、擠壓集尿袋、袋內(nèi)尿液過多未及時清空等導(dǎo)致尿液返流、引流裝置密閉性欠佳；⑥患者機(jī)體免疫功能低下、進(jìn)水量少。

3.1.2護(hù)理對策①導(dǎo)尿管型號要合適，一般男性12～14號尿管，女性16-20號，小兒8號，尿道狹窄、前列腺增生10～14號帶導(dǎo)絲的氣囊導(dǎo)尿管[3]；③插管前用利多卡因膠漿潤滑導(dǎo)尿管前段且男患者在插管前5～10 min用碘伏消毒尿道口后從尿道口注入10 mL利多卡因膠漿，可降低泌尿道刺激癥狀；③插管時嚴(yán)格無菌操作，動作輕柔，插管過程中有阻力切忌強(qiáng)行插入，以免損傷尿道黏膜；④穿棉質(zhì)寬松且清潔的病員褲，保持床單及會陰部清潔。有研究[2]顯示，尿道口進(jìn)行徹底的清潔消毒護(hù)理是減少尿路感染的一項(xiàng)舉措。為此，每次大便后及時清潔會陰和尿道口，每日清洗會陰及尿道口3～5次，用碘伏消毒尿道口、導(dǎo)尿管等處每日2～3次；⑤長期留置尿管者按不同材質(zhì)定時更換。有文獻(xiàn)[4]報道，高危尿管堵塞類患者（尿液pH＞6.18），每2周更換一次。非堵塞類（尿液pH＜6.17），每4周更換一次，尿液混濁有沉淀時，3周更換一次；⑥保持引流通暢和引流裝置密閉，避免尿管受壓、扭曲、堵塞等致泌尿系感染，引流裝置應(yīng)低于膀胱位置，避免擠壓集尿袋，及時清空袋內(nèi)尿液，防止尿液返流；左亞沙等[5]認(rèn)為保持導(dǎo)尿管和集尿系統(tǒng)密封不打開前提下，將集尿袋更換時間由1次/d延長至2次/周。張愛琴等[6]認(rèn)為引流袋更換頻率影響引流尿液的細(xì)菌污染狀況，應(yīng)以3 d更換1次為宜。有文獻(xiàn)[7]報道，每次打開排尿閥放尿時，袋內(nèi)應(yīng)留5～10 mL尿液，以免空氣進(jìn)入袋中，減少菌尿的發(fā)生；⑦在病情允許情況下，指導(dǎo)患者多活動，多飲水，確保每日飲水量達(dá)2500 mL以上，以達(dá)到?jīng)_洗膀胱的目的[8]。若尿液混濁、有結(jié)晶時，在加大進(jìn)水量的同時遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者口服碳酸氫鈉片以減少泌尿系統(tǒng)黏膜分泌，堿化尿液，減少鈣鹽沉積，必要時在嚴(yán)格無菌條件下遵醫(yī)囑用NS行膀胱沖洗，2次/d，不適用含抗菌藥物的生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗或灌注來預(yù)防泌尿道感染[9]；⑧80％的院內(nèi)泌尿系感染與留置導(dǎo)尿管有關(guān)[10]，因此盡量縮短導(dǎo)尿管留置時間；⑨對機(jī)體免疫力低下的患者加強(qiáng)營養(yǎng)攝入或經(jīng)靜脈供給營養(yǎng)；⑩對擇期手術(shù)需導(dǎo)尿的患者，指導(dǎo)患者導(dǎo)尿前2～4 h不排小便；對導(dǎo)尿時膀胱空虛的患者，插入尿管適當(dāng)長度（估計已進(jìn)入膀胱內(nèi)）后，可向尿管內(nèi)注水，如尿管在膀胱內(nèi)，注水可大部分抽出，如未在膀胱內(nèi)，注水會從尿道口流出。

3.2血尿原因分析及護(hù)理對策

3.2.1原因①尿管插入時見尿后即向氣囊注水可因氣囊仍位于前列腺部尿道內(nèi)、導(dǎo)尿管過度牽拉、氣囊變形嵌頓于尿道內(nèi)撕裂傷致出血；②膀胱高度膨脹時第一次持續(xù)放尿?qū)е掳螂尊つぜ眲〕溲?；③使用尿探協(xié)助強(qiáng)行插入過程中損傷尿道黏膜；④氣囊內(nèi)液體未抽完而強(qiáng)行拔出尿管；⑤尿路感染；⑥導(dǎo)尿管粗或反復(fù)插管。

3.2.2護(hù)理對策①尿道長短與身高、體型、陰莖長短、氣囊注水量多少有關(guān)，老年前列腺肥大者后尿道延長，因此尿管插入見尿后應(yīng)再前送約10～15 cm后再注水，注水后牽拉導(dǎo)尿管，感覺稍有阻力后將管再次輕輕送入0.5～1 cm。氣囊內(nèi)注水應(yīng)適量，一般成人注入10～15 mL、兒童5～8 mL、前列腺增生患者8～10 mL；②放尿時要囑咐患者有意識排尿，產(chǎn)生排尿感或排空感[11]，對膀胱高度膨脹且極度虛弱的患者，成人第一次放尿量不得超過1000 mL；③盡量避免反復(fù)多次插管，對需使用尿探協(xié)助的患者需請泌尿?qū)？漆t(yī)生進(jìn)行插管，出血者，遵醫(yī)囑靜脈用止血藥和用止血藥膀胱沖洗止血；④做好泌尿系感染的預(yù)防措施，對已出現(xiàn)的感染應(yīng)對癥處理；⑤妥善固定尿管，留出足以翻身的長度，用通氣的膠布將導(dǎo)尿管呈“Ω”形固定在大腿內(nèi)側(cè)，使尿管始終在恥骨聯(lián)合下，以避免或減少尿液返流的機(jī)會，從而預(yù)防感染，也可防因過度牽拉部分滑出致氣囊嵌頓在尿道內(nèi)口。

3.3引流不暢原因分析及護(hù)理對策

3.3.1原因①尿管口位置高于尿液（氣囊位于尿道內(nèi)）、膀胱內(nèi)有血凝塊等異物向外引流時經(jīng)過導(dǎo)尿管而堵塞引流腔、導(dǎo)尿管拉力過大而致導(dǎo)尿管變形、外露的尿管或引流管受壓、扭曲等致尿液引流不暢；②氣囊注水不適宜，若注水過多壓迫刺激膀胱三角區(qū)，引起膀胱痙攣，造成尿液外溢，注水太少，外露尿管牽拉易致尿管滑入尿道內(nèi)無法引流尿液或氣囊懸浮而致漏尿；③尿管夾閉未開放致膀胱高度膨脹。

3.3.2護(hù)理對策①有膀胱痙攣者，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者口服魯本辛或顛茄合劑等解痙藥物；②隨時觀察患者尿管開關(guān)是否開放，特別是全麻術(shù)后麻藥未消失排尿反射未回復(fù)前不能夾閉尿管；③盡量避免損傷尿道及膀胱內(nèi)黏膜而導(dǎo)致出血，從而避免血凝塊產(chǎn)生；④氣囊注水后稍牽拉導(dǎo)尿管，使氣囊與膀胱頸緊密貼合，不要使氣囊漂浮于尿道內(nèi)口之上以防漏尿[12]；⑤妥善固定尿管；⑥尿管插入深度要足夠，注水要適宜。

3.4男患者包皮嵌頓水腫原因分析及護(hù)理對策

3.4.1原因①導(dǎo)尿時包皮上翻未及時復(fù)位或?qū)蚝蠡颊咦孕袑ど侠笪磸?fù)位（多見于小兒）而形成狹窄環(huán)勒緊龜頭，陰莖靜脈回流受阻，引起局部水腫；②護(hù)理教材中未提及對男患者導(dǎo)尿后需行包皮復(fù)位致操作者在導(dǎo)尿中無復(fù)位意識；③導(dǎo)尿后對患者陰莖的觀察少且對存在潛在包皮嵌頓水腫及龜頭損傷的危險重視不夠，導(dǎo)致處理延遲而致包皮嵌頓水腫。

3.4.2護(hù)理對策①導(dǎo)尿后及時將包皮復(fù)位，對因未復(fù)位而導(dǎo)致嵌頓水腫的，戴手套后涂抹石蠟油行手法復(fù)位；②隨時觀察龜頭有無嵌頓水腫。做好患者及家屬的宣教，告知包皮嵌頓水腫的危險性，預(yù)防患者自行將包皮上拉后未復(fù)位的現(xiàn)象發(fā)生；③護(hù)理教材中未提及到而臨床中又存在相關(guān)問題應(yīng)引起足夠的重視。可通過護(hù)理講座、護(hù)士例會等形式進(jìn)行講解，做到人人知曉并引起重視。進(jìn)行導(dǎo)尿操作示教時應(yīng)給予重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)。

3.5導(dǎo)管拔出困難原因分析及護(hù)理對策

3.5.1原因①氣囊內(nèi)NS結(jié)晶或其他異物堵塞埋藏于導(dǎo)尿管壁內(nèi)的細(xì)管或氣囊通道異常只能注水不能回抽致氣囊內(nèi)液體抽出困難；②氣囊內(nèi)注入液體過多，抽出氣囊內(nèi)液體后氣囊皺襞加深致氣囊回縮不良致導(dǎo)尿管拔出困難；③尿垢形成使尿管與尿道緊密粘貼，氣囊表面附著尿垢后表面粗糙，拔管時阻力增大；④氣囊嵌頓在尿道內(nèi)致局部組織水腫、出血、粘連而影響拔管；⑤導(dǎo)尿管牽拉變形、管腔狹窄，中斷了氣囊通道，使氣囊液體無法抽吸；⑥患者極度精神緊張，尿道平滑肌痙攣。

3.5.2護(hù)理對策①導(dǎo)尿前認(rèn)真檢查氣囊的注、排氣情況；②每次放尿前按摩下腹部或囑病人左右翻身5～10次使沉渣浮起后隨尿液一同排出。每日用無菌石蠟油潤滑尿道及尿道口，以減少尿垢沉積；③拔管前夾閉尿管，待膀胱充盈、排尿反射弧產(chǎn)生時抽出囊內(nèi)液體，邊排尿邊拔出尿管；④尿管拔出困難時不宜強(qiáng)行拔出，尋找原因。對氣囊阻塞的患者，先剪斷靠近導(dǎo)尿管的Y型分叉處，若囊內(nèi)液體流出，可拔出尿管；若未流出，在靠近尿道外口4～6 cm處剪斷，若繞過阻塞部位，囊內(nèi)液體由于壓力的作用可自動噴出，但在剪斷尿管前，一定要固定好近端尿管，以防導(dǎo)尿管縮入尿道；如囊內(nèi)液體還不流出可能是在氣囊入口處阻塞，需在B超引導(dǎo)下用無菌鋼絲刺破囊內(nèi)液體后拔除尿管；若尿垢形成附著于氣囊外壁，按無菌操作原則自尿道內(nèi)注入無菌液體石蠟油50～100 mL，將尿管向膀胱內(nèi)輕輕插入少許并左右轉(zhuǎn)動，使尿管前端氣囊外壁起到充分潤滑作用[13]，抽盡囊內(nèi)液體后再向氣囊內(nèi)推注0.5～1 mL液體，待氣囊外部的皺襞消失后拔出尿管；⑤對極度精神緊張者，拔管前將尿道口用碘伏消毒后逆行注入利多卡因膠漿5～10 mL，待5～10 min后，尿道呈麻醉松弛狀態(tài)再拔管，必要時適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑或阿托品解除平滑肌痙攣；⑥觀察外露尿管留置的長度，在尿道口外露尿管處做好標(biāo)識，發(fā)現(xiàn)尿管外滑且患者主訴尿道脹痛時及時抽出囊內(nèi)液體后拔出，對有水腫或出血者遵醫(yī)囑及時用藥。如尿管留置導(dǎo)尿時間較長，可每隔2 d用注射器將球囊中的水完全抽出，再將其充盈，以分離內(nèi)外兩層早期的粘連[14]。⑦妥善固定尿管，避免過度牽拉尿管。

3.6尿潴留原因分析及護(hù)理對策

3.6.1原因①導(dǎo)尿管對尿道黏膜的壓迫致充血、水腫、排尿困難、括約肌敏感性增加，發(fā)生痙攣；②導(dǎo)尿管過粗或尿道解剖結(jié)構(gòu)異常者插入尿管后導(dǎo)致尿道黏膜缺血壞死，引起尿道狹窄；③長期留置導(dǎo)尿管開放引流，未間斷夾閉尿管訓(xùn)練膀胱功能，導(dǎo)致膀胱功能障礙；④氣囊注液少尿管稍牽拉向外滑脫離開膀胱不能引流尿液；⑤排尿環(huán)境不隱蔽或不習(xí)慣臥床排尿而致拔管后尿液不能及時排出。

3.6.2護(hù)理對策①選擇適宜的導(dǎo)尿管；對已出現(xiàn)尿道狹窄者行尿道擴(kuò)張術(shù)；②做好泌尿系感染的預(yù)防措施，對已出現(xiàn)的感染應(yīng)對癥處理；③對長期留置尿管的患者，指導(dǎo)患者進(jìn)行骨盆底部肌肉鍛煉，以增強(qiáng)控制排尿的能力，可采用間歇性夾管方法，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)[15]；④掌握拔管指針，盡早拔出尿管；⑤拔出尿管后提供隱蔽的排尿環(huán)境，酌情調(diào)整體位和姿勢，手術(shù)患者術(shù)前訓(xùn)練床上排尿，對膀胱充盈又不能自行排尿的患者采取誘導(dǎo)排尿如聽流水聲或用溫水沖洗會陰、熱敷，輕輕按摩放松肌肉促進(jìn)排尿，經(jīng)誘導(dǎo)排尿無效者可遵醫(yī)囑肌肉注射新斯的明0.5 mg，必要時再次行導(dǎo)尿術(shù)。

綜上，臨床上使用氣囊導(dǎo)尿管留置尿管已很普遍，患者置管后存在的并發(fā)癥直接關(guān)系到患者健康、生命安全，關(guān)系到護(hù)理質(zhì)量、治療效果。為此，護(hù)士在操作和護(hù)理過程中，只有提高業(yè)務(wù)技能，加強(qiáng)責(zé)任心，掌握導(dǎo)尿及拔管指征，熟悉預(yù)防及護(hù)理對策，重視插管、留管、拔管的每一個過程，才能將可能存在的并發(fā)癥消滅在萌芽狀態(tài)。

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Cause analysis and nursing countermeasures of complications caused by indwelling balloon catheter

JIANG Fengmei WANG Shu
Department of ENT, Central Hospital of Bazhong City in Sichuan Province, Bazhong 636000, China

[Abstract]Objective To explore the complications and the causes of patients with indwelling balloon catheter, and to find the nursing countermeasures. Methods Used retrospective study method,from January 2011 to January 2013 in our hospital department of ENT, 156 cases of patients with indwelling balloon catheter were extracted, a total of 13 cases of complications occurred during and after extubation were found and recorded, 13 cases were classified by concurrent factors,analysis of the causes, formulate nursing measures and implement. Results After summarizing the nursing strategy and implementation, the complication rate and the number of cases of the patients with indwelling balloon catheter were significantly lower than that in the implementation, the difference was statistically significant（P＜0.05）. Conclusion Nursing personnel should be familiar with the male and female patients with urethral anatomy structure and catheter types selection and skilled grasp of catheterization technique.aseptic operation strictly when intubation,the remaining period of nursing, could reduce or avoid the occurrence of complications.

[Key words]Balloon catheter; Complication; Cause analysis; Nursing; Retention period

收稿日期：（2015-09-11）

[中圖分類號]R472.9

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）01-0155-04