新干縣法定傳染病報(bào)告質(zhì)量和管理現(xiàn)狀調(diào)查

朱賤香　　曾九如　　蔡連如　　陳燕虹.江西省新干縣疾病預(yù)防控制中心流行病科，江西新干　33300；.江西省新干縣麥斜鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，江西新干　333

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新干縣法定傳染病報(bào)告質(zhì)量和管理現(xiàn)狀調(diào)查

朱賤香1曾九如2蔡連如1陳燕虹1
1.江西省新干縣疾病預(yù)防控制中心流行病科，江西新干331300；2.江西省新干縣麥斜鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，江西新干331311

[摘要]目的掌握我縣法定傳染病信息報(bào)告質(zhì)量和管理情況，了解各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在工作中存在的問題，為進(jìn)一步提高法定傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作效率和報(bào)告質(zhì)量提供依據(jù)。方法采用現(xiàn)場調(diào)查方式，根據(jù)調(diào)查內(nèi)容不同，綜合采用定性和定量相結(jié)合的方法，其中定量為主，定性為輔。結(jié)果新干縣法定傳染病報(bào)告率為98.98％（194/ 196）、報(bào)告及時(shí)率100％（196/196）、紙質(zhì)報(bào)告卡填寫完整率98.98％（194/196），網(wǎng)絡(luò)錄入報(bào)告卡與紙質(zhì)報(bào)告卡的一致率為97.45％（191/196）。結(jié)論新干縣的法定傳染病報(bào)告質(zhì)量有很大的提高，全縣17個(gè)疫情報(bào)告單位均有專門的人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告管理工作，有網(wǎng)絡(luò)直報(bào)專用計(jì)算機(jī)及專用電話；但醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病報(bào)告管理工作存在很多問題，如網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員不穩(wěn)定、資料的連續(xù)性差、部分醫(yī)生對疫情管理及網(wǎng)絡(luò)直報(bào)業(yè)務(wù)不熟練。 目的探討原發(fā)性肝癌肺轉(zhuǎn)移患者行自體樹突狀細(xì)胞和細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞（DC-CIK）治療的預(yù)見性護(hù)理效果。方法選擇2013年5月～2015年5月期間49例進(jìn)行DC-CIK治療的原發(fā)性肝癌肺轉(zhuǎn)移患者，隨機(jī)分為干預(yù)組24例和對照組25例；對照組給予常規(guī)性護(hù)理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上給予預(yù)見性護(hù)理，比較兩組治療前后卡氏體力狀況評分、治療期間不良反應(yīng)有無差異。結(jié)果干預(yù)組與對照組的Karnfsky評分在治療后及治療后1周差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。除發(fā)熱外，干預(yù)組在DC-CIK治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較明顯下降（P＜0.05）。結(jié)論將預(yù)見性護(hù)理應(yīng)用到原發(fā)性肝癌肺轉(zhuǎn)移患者的DC-CIK治療中有積極的意義。通過采取預(yù)見性護(hù)理，提高了患者的生活質(zhì)量，從而體現(xiàn)了護(hù)士的自我價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]法定傳染?。粓?bào)告質(zhì)量；管理現(xiàn)狀；調(diào)查報(bào)告 預(yù)見性護(hù)理；DC-CIK細(xì)胞；原發(fā)性肝癌；轉(zhuǎn)移

[Abstract]Objective To master the quality of notifiable diseases information report and management status in our county and get to know the issues that health care organizations at all levels and all types encounter and provide evidence for improving the work efficacy of direct report network of notifiable diseases and report qualification. Methods The method of fieldwork was adopted. Combined application of qualitative and quantitative methods was comprehensively adopted depending on the different investigation items and quantitative was taken as the primary method while qualitative as secondary one. Results The report rate of notifiable diseases in Xin’gan County was 98.98％（194/196）with 100％（196/196）timely report rate, and the completion rate of paper report was 98.98％（194/196）with 97.45％（191/ 196）consistent rate of internet input and paper report. Conclusion The report qualification of notifiable diseases in Xin’gan County has been improved significantly. There are professional staffs who are responsible for the management of communicable disease in all 17 epidemic reporting organizations in the county. There are specific computers for direct report network and specific telephones. However, there remain lots of problems in the management of communicable diseases report in health care organizations, including the instability staffs for direct report network, poor materials consistency and the unfamiliarity of some doctors to the epidemic management and direct report network. Objective To evaluate the efficacy of predictive nursing care on hepatocellular carcinoma with lung metastasis patients during dendritic cell-cytokine induced killers treatment. Methods A total of 49 patients suffered from hepatocellular carcinoma with lung metastasis from May 2013 to May 2015 were randomly divided into intervention group and control group. Control group（25 cases）were given routine nursing care. Except for routine care, Intervention group（24 cases）were given predictive nursing care. Karnfsky score before and after treatment, adverse reactions during treatment were observed. Results Karnfsky score after treatment and one week after treatment had been significantly different between intervention group and control group（P＜0.01）. In addition to fever, the incidence of adverse reactions were obviously decreased compared intervention group with control group（P＜0.05）. Conclusion Applying predictive nursing care to hepatocellular carcinoma with lung metastasis patients in DC-CIK treatment has a positive meaning. Due to adopt predictive nursing care, treatment were successfully completed, improved the patient's quality of life, and embodied the nurse self-worth.

[Key words]Notifiable diseases; Report qualification; Management status; Investigation report Predictive nursing care; Dendritic cell-cytokine induced killers; Hepatocellular carcinoma; Metastasis

2004年1月1日全國實(shí)行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，新干縣17家醫(yī)療單位配備了電腦與寬帶，為掌握我縣法定傳染病信息報(bào)告質(zhì)量和管理情況，了解各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在工作中存在的問題，2015年8月25日～9月6日新干縣疾病預(yù)防控制中心組織專業(yè)人員對全縣17家網(wǎng)絡(luò)直報(bào)單位和10家個(gè)體診所進(jìn)行了法定傳染病報(bào)告質(zhì)量調(diào)查和管理現(xiàn)狀調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)道如下。

1　調(diào)查資料與方法

1.1調(diào)查對象、方式和范圍

2015年8月25日～9月6日新干縣疾病預(yù)防控制中心組織專業(yè)人員對全縣17家網(wǎng)絡(luò)直報(bào)單位和10家個(gè)體診所進(jìn)行了法定傳染病報(bào)告質(zhì)量調(diào)查和管理現(xiàn)狀調(diào)查。

1.2調(diào)查內(nèi)容和方法

1.2.1門診、住院部傳染病登記情況查閱2015年1～6月所有應(yīng)查單位的門診日志、出入院登記本、檢驗(yàn)影像登記記錄，縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查病例數(shù)30例，其中門診日志數(shù)量占抽查病例數(shù)的70％，出入院登記占30％；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)服務(wù)中心查閱全部門診日志；縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)查閱的病種應(yīng)包括各種不同的病種，同一病種原則上不能超過抽查病例數(shù)的50％。1.2.2檢驗(yàn)和影像部門傳染病登記情況查閱2015年1～6個(gè)月檢驗(yàn)和影像部門的檢查登記，抄錄檢測結(jié)果為陽性的病例信息，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)抄錄5例。

1.2.3復(fù)印抽查到的所有法定傳染病報(bào)告卡計(jì)算法定傳染病報(bào)告率、報(bào)告及時(shí)率、紙質(zhì)（電子）傳染病報(bào)告卡填寫完整率、紙質(zhì)報(bào)告與網(wǎng)絡(luò)報(bào)告信息一致率等報(bào)告質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)[1]。

1.2.4門診日志、出入院登記（含電子病歷）的使用情況現(xiàn)場隨機(jī)查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診日志、出入院登記?。ɑ螂娮硬v）、影像部門和檢驗(yàn)部門的登記本，核查登記本項(xiàng)目設(shè)置是否齊全，填寫是否完整、字跡是否清晰。

1.2.5檢驗(yàn)部門、影像部門傳染病登記及反饋情況（含電子病歷）查閱影像部門和檢驗(yàn)部門的檢測結(jié)果記錄，核查記錄本的項(xiàng)目設(shè)置是否齊全，填寫是否清晰，是否有異常結(jié)果的反饋機(jī)制。

1.2.6調(diào)查院內(nèi)傳染病報(bào)告管理相關(guān)工作包括報(bào)告質(zhì)量自查、評估及相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)等。

2　結(jié)果

新干縣13個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）27個(gè)疫情報(bào)告單位，縣級4個(gè)（包括縣疾控中心），鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級13個(gè)，個(gè)體診所10個(gè)。

2.1傳染病信息報(bào)告管理現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果

2.1.1門診日志、出入院登記（含電子病歷）的使用情況鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診日志項(xiàng)目齊全，登記比較規(guī)范[2]；縣醫(yī)院和中醫(yī)院的門診日志填寫不規(guī)范、沒有住址和職業(yè)；個(gè)體診所的門診日志多數(shù)無登記。所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院登記項(xiàng)目不全，無職業(yè)欄；所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均無實(shí)現(xiàn)電子病歷管理系統(tǒng)。

2.1.2檢驗(yàn)部門、影像部門傳染病登記及反饋情況17家網(wǎng)絡(luò)直報(bào)單位中，15家檢驗(yàn)部門有登記，10家項(xiàng)目設(shè)置規(guī)范；4家有與傳染病診斷相關(guān)的異常結(jié)果的反饋記錄；5家單位開展了放射影像工作，4家有影像結(jié)果登記，項(xiàng)目齊全規(guī)范；有影像結(jié)果登記的醫(yī)院均建立了與傳染病診斷相關(guān)的異常結(jié)果反饋機(jī)制，一般電話告知送檢醫(yī)生。檢驗(yàn)、影像部門登記主要缺送檢科室（醫(yī)師）一項(xiàng)[3]。

2.1.3傳染病報(bào)告管理工作17個(gè)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)單位中，16個(gè)單位會定期開展疫情自查，分管院長、臨床科室主任和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員共同參與，但發(fā)現(xiàn)問題沒有及時(shí)整改，只停留在紙上，大部分醫(yī)院未落實(shí)獎(jiǎng)懲措施；10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2015年開展了傳染病信息報(bào)告知識培訓(xùn)，均有培訓(xùn)人員簽到表，少數(shù)醫(yī)院會組織培訓(xùn)后進(jìn)行考核。所有被查單位均有專職疫情報(bào)告人員，只是人員變動(dòng)平凡，導(dǎo)致資料的連續(xù)性差；17家醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有專用計(jì)算機(jī)，使用年限平均3年，最長6年，最短1年，均實(shí)現(xiàn)寬帶上網(wǎng)。

2.2傳染病報(bào)告質(zhì)量

2.2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)查出法定傳染病病例數(shù)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診、住院部、檢驗(yàn)影像部門共查出法定傳染病病例196例，其中乙類132例，丙類64例，無甲類傳染病?？h級醫(yī)療機(jī)構(gòu)120例、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)76例，個(gè)體診所沒查出傳染病病例。門診148例、住院部38例、檢驗(yàn)影像部門10例。此次查出的196例傳染病包含12種法定傳染?。焊窝?6例、麻疹1例、出血熱2例、痢疾30例、肺結(jié)核53例、傷寒3例、淋病5例、梅毒8例、流行性腮腺炎11例、急性出血性結(jié)膜炎5例、其他感染性腹瀉49例、手足口病3例。

2.2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定傳染病漏報(bào)情況被調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均漏報(bào)率為1.02％（2/196），其中乙類傳染病為0.76％（1/132）、丙類傳染病為1.56％（1/64）。痢疾漏報(bào)1例，漏報(bào)率為3.33％（1/30），其他感染性腹瀉漏報(bào)1例，漏報(bào)率為2.04％（1/49）。門診傳染病漏報(bào)率為0.68％（1/148）、住院部無漏報(bào)、檢驗(yàn)影像部門漏報(bào)率為10％（1/10），個(gè)體診所未查出傳染病。

2.2.3法定傳染病報(bào)告卡填報(bào)質(zhì)量情況從各醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印已進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的傳染病紙質(zhì)報(bào)告卡196張，其中縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)120張、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)76張。調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病疫情報(bào)告及時(shí)率為100％ （196/196），紙質(zhì)報(bào)告卡填寫完整率98.98％（194/196）。其中縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫完整率98.33％（118/120），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫完整率100％（76/76），網(wǎng)絡(luò)錄入報(bào)告卡與紙質(zhì)報(bào)告卡的一致率為97.45％（191/196）。

3　討論

網(wǎng)絡(luò)直報(bào)單位在傳染病疫情監(jiān)測工作中發(fā)揮著重要的作用，其工作的好壞影響著整個(gè)傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的質(zhì)量和效率[4]。

法定傳染病分為甲類、乙類和丙類[5]。各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、采供血機(jī)構(gòu)的執(zhí)行職務(wù)的人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生、個(gè)體開業(yè)醫(yī)生為責(zé)任疫情報(bào)告人[6]，責(zé)任疫情報(bào)告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的傳染性非典型肺炎、肺炭疽、脊髓灰質(zhì)炎患者或疑似患者時(shí)應(yīng)于2 h內(nèi)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告；未實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的責(zé)任報(bào)告單位應(yīng)于2 h內(nèi)以最快的通訊方式（電話、傳真）向縣疾病預(yù)防控制中心報(bào)告，并于2 h內(nèi)寄送出傳染病報(bào)告卡。對其他乙、丙類傳染病患者、疑似患者和規(guī)定報(bào)告的傳染病病原攜帶者，應(yīng)于24 h內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告；未實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的責(zé)任報(bào)告單位應(yīng)于24 h內(nèi)寄送出傳染病報(bào)告卡[7]。

此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新干縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定傳染病漏報(bào)率為1.02％（2/196），比2014年全國的調(diào)查結(jié)果低[8]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病報(bào)告卡填寫完整率為98.98％（194/196），網(wǎng)絡(luò)報(bào)告卡上11項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)與紙質(zhì)報(bào)告卡上的一致率為97.45％（191/196），醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病疫情報(bào)告及時(shí)率為100％（196/196）。由此可見，新干縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定傳染病報(bào)告質(zhì)量有了很大的提高，但還存在一些問題，如漏報(bào)，報(bào)告卡填寫不完整等。這與國家疾控中心調(diào)查的結(jié)果是一致的[9]。檢驗(yàn)影像部門傳染病報(bào)告質(zhì)量最為薄弱，原因可能是檢驗(yàn)影像部門與門診或住院部缺乏有效的溝通，化驗(yàn)結(jié)果不能及時(shí)送達(dá)門診或住院部的臨床醫(yī)生，導(dǎo)致傳染病漏報(bào)[10]。門診的傳染病漏報(bào)率稍高于住院部，主要原因有兩個(gè)：一、門診醫(yī)生接診病人量大，不能及時(shí)填報(bào)傳染病報(bào)告卡；二、門診醫(yī)生不習(xí)慣報(bào)疑似病例。此次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，乙類傳染病中痢疾漏報(bào)率較高，丙類傳染病中其他感染性腹瀉的漏報(bào)率也很高，這可能與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的腸道門診工作不規(guī)范有關(guān)；縣區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病漏報(bào)率比鄉(xiāng)鎮(zhèn)級要高，主要由于縣區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)化驗(yàn)室傳染病漏報(bào)較高[11]。首診醫(yī)生的傳染病報(bào)告卡填寫不完整、網(wǎng)絡(luò)錄入報(bào)告卡與紙質(zhì)傳染病報(bào)告卡不一致，說明目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病報(bào)告卡的填寫與錄入尚存在一些問題[12]。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員為了達(dá)到傳染病報(bào)告的及時(shí)率，隨意修改傳染病報(bào)告卡上的診斷時(shí)間和填卡時(shí)間[13]，臨床醫(yī)生和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員應(yīng)該認(rèn)識到及時(shí)報(bào)告?zhèn)魅静〉闹匾?，要?yán)格按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范》的要求，及時(shí)、準(zhǔn)確地報(bào)告?zhèn)魅静∫咔閇14]。衛(wèi)生行政部門要繼續(xù)加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核力度，定期監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題立即整改[15]。各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)樹立醫(yī)防結(jié)合的工作理念，重視傳染病疫情報(bào)告工作，加強(qiáng)《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告管理》等相關(guān)知識培訓(xùn)，建立一支穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作隊(duì)伍。

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預(yù)見性護(hù)理在DC- CIK治療原發(fā)性肝癌肺轉(zhuǎn)移的價(jià)值

張靜靜邱玲云胡耀仁付麗云▲
寧波市第二醫(yī)院肝病科，浙江寧波315000

自體樹突狀細(xì)胞和細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞（dendritic cell-cytokine induced killers，DC-CIK）生物治療在控制原發(fā)性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的進(jìn)展、提高免疫功能、改善肝功能和提高生活質(zhì)量方面顯示出明顯的臨床優(yōu)勢。DC-CIK細(xì)胞免疫治療是利用樹突狀細(xì)胞（dendritic cell，DC）和細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞（cytokine-induced killers，CIK）兩種細(xì)胞聯(lián)合治療腫瘤，不僅可以直接或間接地清除微小病灶及耐藥耐放療癌細(xì)胞，而且可幫助患者恢復(fù)與重建受損的免疫系統(tǒng)，提升患者自身抗腫瘤能力[1]。臨床研究表明在非小細(xì)胞肺癌[2]、HCC[3]等多種惡性腫瘤中聯(lián)合DC-CIK細(xì)胞治療可以顯著地提高療效，延長腫瘤患者的生存期。在晚期非小細(xì)胞肺癌的維持治療中有潛在益處，且無明顯副作用[4]。我科于最近兩年對HCC伴肺轉(zhuǎn)移患者行DC-CIK細(xì)胞治療，經(jīng)過一系列的預(yù)見性護(hù)理效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理過程介紹如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年5月～2015年5月期間我院肝病科收治并經(jīng)病理及臨床病史、影像學(xué)、生化和實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷的無法進(jìn)行外科手術(shù)切除伴有肺轉(zhuǎn)移的晚期HCC患者49例，其中男32例，女17例，年齡30～71歲，中位年齡46.5歲；隨機(jī)分為干預(yù)組24例，對照組25例。兩組患者在性別、年齡等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。預(yù)計(jì)生存時(shí)間3個(gè)月，心、腎功能基本正常；生活自理，卡氏體力狀況評分（Karnfsky評分）60分以上；能夠耐受外周血單采。在進(jìn)行DC-CIK細(xì)胞治療前均完善常規(guī)檢查，并由主管醫(yī)師簽署知情同意書。

1.2護(hù)理方法

對照組實(shí)施常規(guī)性護(hù)理（心理護(hù)理、回輸前護(hù)理、回輸后護(hù)理），干預(yù)組在此基礎(chǔ)上對各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施預(yù)見性護(hù)理。由專人負(fù)責(zé)，在簽署各項(xiàng)知情同意的前提下，49例患者抽血常規(guī)后醫(yī)囑予重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液（商品名吉粒芬，杭州九源基因工程有限公司）100 μg皮下注射連續(xù)3 d升白細(xì)胞，第四天復(fù)查血常規(guī)達(dá)標(biāo)后考慮單采，采集前可正常進(jìn)食、進(jìn)水，但勿食油膩或進(jìn)食過飽（單采當(dāng)天宜食用清淡食物）。從患者外周血中分離，通過血細(xì)胞分離機(jī)提取單核細(xì)胞濃縮液30 mL左右，然后在凈化實(shí)驗(yàn)室中與多種細(xì)胞因子共同培養(yǎng)14 d后回輸給患者。經(jīng)過特殊的培養(yǎng)技術(shù)，即DC細(xì)胞大于1×106/次；CIK細(xì)胞第一次回輸應(yīng)大于5×108/次，具體回輸日期干細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室通知病房，連續(xù)每日靜脈輸注，共回輸5次。

1.3觀察指標(biāo)

比較護(hù)理干預(yù)對兩組治療前后Karnfsky評分、治療期間不良反應(yīng)有無差異。采用卡式功能狀態(tài)量表（KPS）進(jìn)行評價(jià)，該量表分為10個(gè)等級，根據(jù)患者的機(jī)體功能狀態(tài)給予0～100分的評定，評分越高說明患者的健康狀態(tài)越好，更能忍受治療給身體帶來的不良反應(yīng)[5]。

1.4預(yù)見性護(hù)理措施

1.4.1治療前準(zhǔn)備責(zé)任護(hù)士配合主管醫(yī)生向患者及家屬詳細(xì)解釋DC-CIK治療在HCC伴肺轉(zhuǎn)移中的目的、意義、費(fèi)用及整個(gè)操作流程，以取得充分的理解和配合。告知治療后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、應(yīng)對措施及成功治愈病例，緩解患者心理壓力，樹立治療信心，并發(fā)放宣教單張，如實(shí)在健康宣教暨執(zhí)行單上簽名及記錄。DC-CIK治療與TACE、射頻消融、手術(shù)切除、肝移植相比對患者來說是陌生的，相關(guān)知識主要來源于電視、網(wǎng)絡(luò)，而且費(fèi)用較高，患者和家屬顧慮較多，需要更多的時(shí)間才能接受。尤其是在采血后到回輸前的等待時(shí)間，患者多出現(xiàn)焦慮情緒，害怕治療效果不好而蒙受經(jīng)濟(jì)損失。治療時(shí)需告知患者可在單采后出院，大約14天后住院進(jìn)行靜脈回輸DC-CIK細(xì)胞，囑其安排好工作提前一天住院以確保治療的順利進(jìn)行。

1.4.2骨髓動(dòng)員階段預(yù)見性告知患者骨髓動(dòng)員的目的及可能會出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如骨痛、感冒樣癥狀、發(fā)熱、過敏反應(yīng)、骨髓動(dòng)員失敗等。遵醫(yī)囑皮下注射rhGCSF 100 μg進(jìn)行連續(xù)3 d預(yù)防性升白細(xì)胞治療，期間密切觀察患者的自覺癥狀。

1.4.3機(jī)器采血階段①心理護(hù)理：預(yù)先告知患者不必限制飲食，予更換患者服，清潔穿刺處皮膚。責(zé)任護(hù)士陪同下前往采集室采血，取平臥位，注意觀察自覺癥狀，多與患者溝通，分散患者注意力。一般這個(gè)過程2～3 h左右。②靜脈插管：為確保采集過程順利，護(hù)士預(yù)見性評估患者血管，提前在肘部置18G留置針，并協(xié)助醫(yī)生在股靜脈置中心導(dǎo)管插管為血液出口，經(jīng)過血細(xì)胞分離機(jī)吸附，控制血液流速（80～100）滴/min[6]。最后在肘部進(jìn)行血液回輸，此類方法患者血液成分不浪費(fèi)，術(shù)中注意無菌操作。③靜脈采血：為了減少采集過程中出現(xiàn)手腳、口周麻木及頭暈、惡心、嘔吐、心慌、抽搐等低血鈣癥狀，一般病房出發(fā)前及采集過程中分別口服葡萄糖酸鈣20 mL。采集完畢拔管后應(yīng)按壓穿刺部位10～15 min，最后護(hù)送患者安返病房休息。采集過程中注意觀察有無枸櫞酸鹽反應(yīng)、感染、出凝血機(jī)制異常、血容量失衡反應(yīng)、操作及設(shè)備故障所致的不良反應(yīng)、因細(xì)胞分離引起的其他病情變化等。④細(xì)胞培養(yǎng)：采集患者一定量的外周血，經(jīng)體外分離、激活和擴(kuò)增至一定數(shù)量的免疫細(xì)胞。一次采血可根據(jù)所培養(yǎng)的細(xì)胞數(shù)量分多次回輸。回輸時(shí)每次細(xì)胞量不能低于109（10億個(gè)細(xì)胞）多次回輸?shù)募?xì)胞總量應(yīng)達(dá)到3×109（30億個(gè)細(xì)胞）以上。

1.4.4靜脈回輸階段①回輸前準(zhǔn)備：所有細(xì)胞均經(jīng)檢驗(yàn)合格后再回輸給患者，實(shí)驗(yàn)室預(yù)先將整個(gè)回輸治療時(shí)間發(fā)給各個(gè)單位，使主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士有目的安排時(shí)間及治療。由于DC-CIK細(xì)胞收集后脫離了生長所需要的環(huán)境，細(xì)胞活性和療效會隨時(shí)間延長而降低，會增加不良反應(yīng)，為保證療效，避免變質(zhì)及污染，細(xì)胞采集后要盡快回輸[7]。一般實(shí)驗(yàn)室提前半小時(shí)電話通知病區(qū)做好準(zhǔn)備。病區(qū)護(hù)士每次回輸前半小時(shí)遵醫(yī)囑肌注異丙嗪12.5 mg，常規(guī)靜脈留置針置管以確保治療順利進(jìn)行，輸注前生理鹽水沖管做好回輸前準(zhǔn)備。②靜脈回輸：由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員將DC-CIK細(xì)胞懸液置于專用運(yùn)輸箱（溫度保持2℃～8℃）運(yùn)送至病房，運(yùn)送過程避免劇烈震蕩，輕拿輕放，保證細(xì)胞懸液的質(zhì)量[8]。護(hù)理人員認(rèn)真核對患者的各項(xiàng)信息，檢查細(xì)胞存儲袋上的患者姓名、性別、年齡、住院號、采集時(shí)間和編號等是否與回輸單上的患者信息一致，確保無誤?；剌斍皣?yán)格檢查細(xì)胞混懸液質(zhì)量，按輸血流程進(jìn)行輸注，輸注前每隔5 min搖晃下DC-CIK輸液袋，避免細(xì)胞聚集堵塞，輸注過程中輕彈輸血器的管壁，并保持輸液通暢，每隔5～10 min輕輕倒轉(zhuǎn)輸液袋，使DC-CIK細(xì)胞均勻懸浮于生理鹽水中，以避免細(xì)胞凝團(tuán)和黏附在管壁上。當(dāng)細(xì)胞液輸注完成后，用生理鹽水進(jìn)行沖管，避免細(xì)胞液浪費(fèi)[9]。整個(gè)操作過程嚴(yán)格無菌，避免污染。③心理疏導(dǎo)：細(xì)胞回輸時(shí)要重點(diǎn)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，最大程度取得患者的配合。第1天輸注前15 min緩慢滴注，觀察患者確無反應(yīng)后再以患者能忍受的較快速度滴入，一般30 min滴完。第2～5天輸注時(shí)觀察5 min無不適，將滴速調(diào)至患者能忍受較快速度，以確保細(xì)胞的活性和治療效果。治療期間指導(dǎo)患者生活規(guī)律，并鼓勵(lì)患者多飲水，每天2000 mL以上。④病情觀察：因回輸速度加快需專人護(hù)理，護(hù)士在輸入過程中全程陪伴。回輸過程中密切觀察患者有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心悸、胸悶、呼吸困難等不適；觀察皮膚有無皮疹、瘙癢等不良反應(yīng)，在第一時(shí)間采取有效的處理措施，減少患者痛苦。必要時(shí)將剩余的細(xì)胞懸液送至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測和細(xì)菌培養(yǎng)，以查找原因。

1.4.5不良反應(yīng)觀察①發(fā)熱：DC-CIK細(xì)胞是來源于患者自身的細(xì)胞，具有很好的安全性。最常見的副反應(yīng)是發(fā)熱，向患者及家屬解釋發(fā)熱是由DC-CIK細(xì)胞刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)所致，屬正常反應(yīng)，告知可能與洗滌細(xì)胞過程中未能完全清除細(xì)胞因子及培養(yǎng)基，異源成分輸入[10]，引起機(jī)體出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)首先要鑒別是否伴有感染，多為自限性發(fā)熱，無需特殊處理，要多飲水，對機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)避免受涼。在治療發(fā)熱時(shí)盡量避免應(yīng)用地塞米松，因地塞米松是一種免疫抑制劑，可能會影響DC-CIK細(xì)胞的療效[11]。②乏力、肌肉酸痛：囑臥床休息，放松心情，必要時(shí)止痛劑對癥治療。③胸悶、心悸：減慢滴速，加強(qiáng)巡視，隨時(shí)調(diào)整液體滴速，做到先慢后快，防止輸液反應(yīng)以及過敏反應(yīng)，如果患者出現(xiàn)胸悶、氣急癥狀，要立即停止回輸，給予吸氧、腎上腺素等對癥治療。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

治療前后的Karnfsky評分采用重復(fù)測量資料的方差分析，P=0.859滿足Mauchly球形檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)組與對照組治療前后Karnfsky評分等計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。不良反應(yīng)發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，因n＜5，采用Fisher確切概率法。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后Karnfsky評分比較

兩組患者Karnfsky評分在DC-CIK治療結(jié)束以及治療結(jié)束后一周分別進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患者治療后自理能力明顯較對照組好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。干預(yù)組與對照組治療前后的Karnfsky評分采用重復(fù)測量資料的方差分析，P=0.859滿足Mauchly球形檢驗(yàn)。不同時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間= 44.629，P＜0.01）。處理與時(shí)間之間有交互作用F組間、時(shí)間= 25.714，P＜0.01。對于干預(yù)組和對照組，不同時(shí)間之間均有顯著差異，F(xiàn)組間分別為41.129和25.905，P均＜0.01。干預(yù)組與對照組治療前后Karnfsky評分采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。除治療前無顯著差異（t=0.035，P= 0.972）外，治療后及治療后1周，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1　兩組治療前后Karnfsky評分比較（±s，分）

表1　兩組治療前后Karnfsky評分比較（±s，分）

79.7±13.5 64.0±9.6 71.4±13.8 4.554 0.000 89.2±8.8 74.4±10.8 81.6±12.3 5.223 0.000 80.3±13.0 70.3±10.8 75.2±12.9 5.092 0.000 41.129 25.905 44.629 25.714 0.000 0.000 0.000 0.000治療后　治療后1周　　總計(jì)　F值　P值組別　n治療前干預(yù)組24對照組25總計(jì)t值P 72.0±10.7 72.4±9.3 72.4±9.9 0.035 0.972

2.2兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

干預(yù)組患者經(jīng)預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，患者的心理狀態(tài)較好，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，且不良反應(yīng)均較為輕微，除發(fā)熱外，與對照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（％）]

2.2.1干預(yù)組輸注DC-CIK細(xì)胞后3例出現(xiàn)畏冷、寒顫、發(fā)熱，回輸后3例出現(xiàn)乏力、四肢肌肉酸痛，給予對癥治療后24 h內(nèi)癥狀緩解。無注射部位紅腫硬結(jié)及情緒變化等不良反應(yīng)。

2.2.2對照組其中有7例在DC-CIK治療前出現(xiàn)焦慮情緒經(jīng)積極心理疏導(dǎo)后緩解并配合完成了回輸工作。6例DC-CIK回輸時(shí)發(fā)生胸悶心慌，經(jīng)減慢滴速后緩解。有11例骨髓動(dòng)員期間自覺肌肉酸痛，無發(fā)熱，后自行緩解。6例注射部位出現(xiàn)不同程度的紅腫硬結(jié)，經(jīng)硫酸鎂濕敷后緩解?；剌斶^程中有10例發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)，其中1例在DC-CIK靜脈回輸?shù)?天結(jié)束后3 h體溫高達(dá)39.4℃，囑其多飲溫開水，注意休息，遵醫(yī)囑給予物理降溫及復(fù)方氨基比林針肌注、布洛芬混懸液口服后，回輸?shù)?天結(jié)束后熱退。

3　討論

原發(fā)性肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，全球每年近50萬人死于肝癌，其中40％發(fā)生在我國[12]。肺是肝癌患者最常見的肝外轉(zhuǎn)移器官，肝癌肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率高達(dá)41.6％～43.6％[13]。肝癌肺轉(zhuǎn)移與多種因素有關(guān)。這主要是由于肺是“大循環(huán)的第一過濾器”，是全身血液的必經(jīng)之路；其次肺循環(huán)是低位系統(tǒng)，血液緩慢，癌細(xì)胞易于滯留；肺接受支氣管動(dòng)脈、肺動(dòng)脈的雙重供血。因而肝癌細(xì)胞易于在肺組織“著床”，形成轉(zhuǎn)移瘤[14]。

研究表明，肝癌患者伴隨不同程度的免疫功能缺陷，天然免疫和特異免疫功能均較正常人偏低[6]。DCCIK細(xì)胞免疫治療就是通過向細(xì)胞免疫功能低下者回輸具有抗腫瘤活性的免疫細(xì)胞，直接殺傷或間接殺傷腫瘤細(xì)胞，使其獲得抗腫瘤免疫力。DC-CIK免疫細(xì)胞治療能夠有效殺傷癌細(xì)胞，抑制腫瘤細(xì)胞對機(jī)體的襲擊，糾正免疫缺陷，減輕對患者肝腎功能的損傷，無不良反應(yīng)，安全性好，對正常的肝細(xì)胞損傷度較輕微，多數(shù)患者在治療過程中耐受性均較好，有效地延長了患者生存時(shí)間與生存質(zhì)量，也避免了全身化療對機(jī)體產(chǎn)生的不良反應(yīng)，體現(xiàn)了低毒性、高濃度、可反復(fù)操作的優(yōu)點(diǎn)，提高了藥物對腫瘤細(xì)胞的敏感性[15]。

近年來，生物免疫治療日漸興起，由于既能直接殺傷腫瘤細(xì)胞，又能增加機(jī)體免疫功能，且無明顯不良反應(yīng)，現(xiàn)已成為晚期腫瘤治療的第4種主要措施，其中DC-CIK作為最具發(fā)展前景的免疫細(xì)胞是目前研究的熱點(diǎn)[16]。

與此同時(shí)，DC-CIK細(xì)胞溶瘤作用與其數(shù)量及功能密切相關(guān)[16]?；剌敿?xì)胞數(shù)量越多治療效果越好，且這些細(xì)胞進(jìn)入人體以后首先到達(dá)肺臟，并于2～4 h達(dá)到高峰，隨后分布到肝、腎、脾等部位，24 h趨于穩(wěn)定[17]。類似于藥物的首過效應(yīng)，過繼性免疫細(xì)胞最先到達(dá)的器官獲得最大限度的截留[18]。肺癌治療例數(shù)最多或是原因之一[19]。過繼性免疫細(xì)胞對腫瘤組織是否具有偏嗜性尚有爭議。

預(yù)見性護(hù)理是護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行全面綜合的分析與判斷，提前預(yù)知存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，從而及時(shí)采取有效的護(hù)理措施，避免護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。預(yù)見性護(hù)理使護(hù)理工作由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，提高了護(hù)士的積極性，體現(xiàn)了自身價(jià)值[20]。

本實(shí)驗(yàn)中干預(yù)組和對照組在DC-CIK治療期間出現(xiàn)發(fā)熱的不良反應(yīng)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無差異，可能與DCCIK細(xì)胞釋放的大量炎性細(xì)胞因子有關(guān)。由于預(yù)見性地進(jìn)行了周密的護(hù)理干預(yù)，如全程DC-CIK采集及回輸過程均進(jìn)行靜脈穿刺插管及靜脈留置置管，確保無誤后進(jìn)行治療，使DC-CIK治療能順利進(jìn)行，注射部位無一例異常發(fā)生；患者均情緒穩(wěn)定，不良反應(yīng)發(fā)生較少，其嚴(yán)重程度較輕，干預(yù)組其他不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較具有顯著的差異（P＜0.05）。

綜上所述，在DC-CIK細(xì)胞治療期間給予預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，有助于減少各種不良反應(yīng)，且患者Karnfsky評分明顯上升，提高了患者的生活質(zhì)量，取得了良好的效果。

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The predictive nursing care of dendritic cell-cytokine induced killers in hepatocellular carcinoma with lung metastasis

ZHANG Jingjing QIU Lingyun HU Yaoren FU Liyun
Department of Hepatology, Ningbo NO.2 Hospital in Zhejiang Province, Ningbo 315010, China

通訊作者▲

[基金項(xiàng)目]浙江省病理生理學(xué)技術(shù)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室開放基金（201501）；浙江省寧波市自然科學(xué)基金項(xiàng)目（2015A610236）

收稿日期：（2015-10-09） （2015-08-17）

[中圖分類號]R181.82 R473.7
Quality investigation of notifiable diseases reports and investigation reports on management status in Xin’gan County
ZHU Jianxiang`1ZENG Jiuru`2CAI Lianru`1CHEN Yanhong`11.Department of Epidemiology, Center of Disease Prevention and Control in Xin'gan County, Xin'gan 331300, China; 2.Maixie Town Health Center in Xin'gan County in Jiangxi Province, Xin'gan 331311, China

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B B

[文章編號]1673-9701（2016）01-0135-03 1673-9701（2016）01-0138-04