淺析醫(yī)療保險結(jié)算方式的風(fēng)險及規(guī)避措施

姚曉麗

摘 要：醫(yī)療保險是一種社會保障制度，籌資過程中遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。勞動者在收到傷害或者是生病時，國家和社會會為其提供醫(yī)療服務(wù)或者是經(jīng)濟補償，旨在保證不同收入的群體能夠享受到平等的醫(yī)療服務(wù)。對醫(yī)療保險結(jié)算方式進行深入分析，發(fā)現(xiàn)其中存在一些風(fēng)險，導(dǎo)致醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量受到影響，因此必須予以重視。本文對當(dāng)前醫(yī)療保險結(jié)算方式進行分析，提出了這種結(jié)算方式中存在的風(fēng)險，并提出了規(guī)避措施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；結(jié)算方式；風(fēng)險；規(guī)避措施

前言：隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療保險機制越來越成熟，對人們的就醫(yī)行為產(chǎn)生重要影響。我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度中，由國家、單位以及個人共同負(fù)擔(dān)職工醫(yī)療費用，一方面可以有效減輕企業(yè)和個人負(fù)擔(dān)，另一方面可以避免浪費。但是當(dāng)前醫(yī)療保險結(jié)算中卻存在一定風(fēng)險，如何規(guī)避這些風(fēng)險是全社會共同需要思考的問題。

一.醫(yī)療保險結(jié)算方式分析

對醫(yī)療保險機制進行深入研究以后發(fā)現(xiàn)，結(jié)算方式會就醫(yī)行為產(chǎn)生直接影響，很多醫(yī)療結(jié)構(gòu)為患者提供的服務(wù)都是建立在醫(yī)療保險結(jié)算的基礎(chǔ)上，對醫(yī)療保險價值的發(fā)揮產(chǎn)生負(fù)面影響。當(dāng)前醫(yī)療保險結(jié)算方式共有以下幾種：一是總額預(yù)算制，二是按服務(wù)項目結(jié)算；三是按人次結(jié)算，四是按服務(wù)單元結(jié)算，五是按病種結(jié)算。其中按項目結(jié)算屬于后付制，其余四種則屬于預(yù)付制。從目前的情況來看，預(yù)付制方法的應(yīng)用比較廣泛，其可以在控制醫(yī)療費用方面發(fā)揮一定的積極作用。實際上哪種方法更好并不能一概而論，因為在執(zhí)行過程中，我們會發(fā)現(xiàn)無論是哪種結(jié)算方式都存在劣勢。首先，醫(yī)療行為本身就比較特殊，疾病是不可預(yù)見的，用藥復(fù)雜，且很多藥品之間可以相互替代；其次，在醫(yī)療補貼利益的驅(qū)動下，醫(yī)療機構(gòu)難免會利用政策漏洞謀利，而保險機構(gòu)無法根據(jù)一個病歷就準(zhǔn)確判斷出治療和用藥的合理性。以上因素導(dǎo)致了過渡醫(yī)療消費問題，而這一問題的根源或者說焦點就在費用結(jié)算上。如何制定出科學(xué)合理的結(jié)算方式，有效規(guī)避結(jié)算過程中的風(fēng)險，是醫(yī)療保險機構(gòu)、服務(wù)機構(gòu)必須要思考的問題[1]。

二.醫(yī)療保險結(jié)算中存在的風(fēng)險

（一）對醫(yī)療需求產(chǎn)生一種錯誤誘導(dǎo)

一般在按照服務(wù)項目進行結(jié)算時比較容易產(chǎn)生道德風(fēng)險，對醫(yī)療需求產(chǎn)生一種錯誤誘導(dǎo)。當(dāng)前我國醫(yī)療保險機制中缺乏預(yù)先控制機制，不能對醫(yī)療行為進行有效約束，一般情況下都是采用事后控制模式，例如對病例進行審核等，由于醫(yī)療行為本身就具有特殊性，保險機構(gòu)很難在事后對就醫(yī)行為進行準(zhǔn)確判斷。再加上人體健康或者說疾病本身就具有不確定性，醫(yī)療服務(wù)提供方和需求方所掌握的信息存在嚴(yán)重的不對稱現(xiàn)象?，F(xiàn)行制度中缺乏醫(yī)療成本機制，也沒有建立相應(yīng)的獎勵機制，再加上以上描述的種種原因，導(dǎo)致醫(yī)療失德行為屢屢發(fā)生，造成醫(yī)療費用無限制的上漲，這就違背了醫(yī)療保險制度的初衷，不僅對患者治療不利，同時也會對國家經(jīng)濟造成損失[2]。

（二）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有下降風(fēng)險

如果按照醫(yī)療單元結(jié)算或者是按照人次結(jié)算，醫(yī)院為了獲取更多的費用補償，可能會對住院人次進行重新規(guī)劃，不合理的增加住院人次，這就會導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量降低。簡單來理解，如果醫(yī)院的空間、醫(yī)療設(shè)備以及醫(yī)療人員只能為五百人服務(wù)，但是醫(yī)院卻要接納八百人，導(dǎo)致空間擁擠、設(shè)備及人員都不夠用，患者無法享受到自己本該享受的服務(wù)，完全處于被動地位?？梢哉f此時就醫(yī)的患者已經(jīng)為醫(yī)院套取補償費用的犧牲品，醫(yī)療保險基金也被嚴(yán)重?fù)p害。同樣的道理，如果采用總額預(yù)算結(jié)算方式，醫(yī)院為了節(jié)約成本，就會采取各種方式來降低供給標(biāo)準(zhǔn)，依次來節(jié)約成本，服務(wù)質(zhì)量明顯下降。在這種結(jié)算方式下，醫(yī)院之間缺乏競爭意識，不通過提高服務(wù)質(zhì)量來提升自身競爭力，而是通過盲目節(jié)約成本、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)來獲取利潤，導(dǎo)致市場機制被嚴(yán)重弱化，醫(yī)療工作人員的積極性也明顯下降[3]。

（三）出現(xiàn)推諉重癥患者現(xiàn)象

如果按人次進行結(jié)算，醫(yī)院出于補償利益考慮，會對患者進行選擇性接收，選擇那些疾病不嚴(yán)重，預(yù)期住院時間短的患者，對于重癥患者則想辦法推諉。這樣既可以獲得醫(yī)療補償，又不用付出太多成本。而如果選擇總額預(yù)算結(jié)算方式，醫(yī)院所獲得的補償是固定的，而成本卻直接取決于患者，醫(yī)院會想辦法減少服務(wù)數(shù)量，或是讓患者提前出院，或是推諉重癥患者。以上行為雖然不會對醫(yī)療保險基金產(chǎn)生影響，但是患者卻無法享受到正常的就醫(yī)服務(wù)，導(dǎo)致患者對醫(yī)院以及醫(yī)療保險機構(gòu)不滿，不利于社會穩(wěn)定[4]。

（四）醫(yī)院通過分解病種及住院方式謀利

如果實行人次結(jié)算方式，同一家醫(yī)院的所有患者住院費用相同，補償標(biāo)準(zhǔn)與實際花費無關(guān)，醫(yī)院可以采取以下兩種方式謀取利益，首先是上面分析到的降低服務(wù)質(zhì)量，其次就是分解病種和住院，這樣就可以提升住院次數(shù)，提升醫(yī)院收益。這種方式雖然不會對服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生太大影響，但是卻會對保險基金產(chǎn)生重要影響[5]。

三.醫(yī)療保險結(jié)算風(fēng)險產(chǎn)生的原因

通過以上分析中我們可以看出，任何一種結(jié)算模式中都存在弱點，沒有一種結(jié)算方式“完全合理”。供求雙方在利益的驅(qū)動下會對各種結(jié)算方式中的弱點加以利用。而當(dāng)前我國醫(yī)療保險的覆蓋面還不夠廣，各個地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)水平參差不齊，混合型預(yù)付制結(jié)算方式的推廣應(yīng)用還存在一定難度。同時，醫(yī)療保險信息系統(tǒng)仍舊不夠完善，信息不對稱問題仍舊無法完全消除，保險機構(gòu)無法獲取完整的病例資料，各個地區(qū)間的結(jié)算辦法難以統(tǒng)一。另外，醫(yī)療保險結(jié)算方式的設(shè)計要依賴先進技術(shù)，但是目前我國缺乏這方面的人才，基本上都是引進和借鑒外國經(jīng)驗，沒有考慮到我國國情，導(dǎo)致相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的制定不夠科學(xué)[6]。

四.規(guī)避醫(yī)療保險結(jié)算風(fēng)險的措施

（一）總體思路

為了規(guī)避醫(yī)療保險防范機制中的風(fēng)險，我國先后出臺了根據(jù)各統(tǒng)籌地區(qū)《社

會保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》、《社會保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法》等法律，采用警告、通報、扣分、取消定點資格等方式對結(jié)算違規(guī)行為進行懲處，針對性較強。但實際上這種管理方式屬于一種“事后行為”，即出了問題以后再罰款，很多醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)存在僥幸心理，明知故犯。要想進一步控制醫(yī)療保險結(jié)算中的風(fēng)險，僅僅依靠懲罰這種事后控制方式是不夠的，而是要對風(fēng)險產(chǎn)生的原因進行深入分析，找到問題所在，然后從制度本身出發(fā)，形成更加科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)。一方面是進行優(yōu)勢互補，消除結(jié)算方式中存在的弱點，無論是服務(wù)提供者還是享受者都無利可圖，風(fēng)險自然就不會發(fā)生；另一方面要加強對醫(yī)療行為的事前控制，將內(nèi)部監(jiān)督與外部監(jiān)督統(tǒng)一起來，對就醫(yī)行為產(chǎn)生一種強制性約束，降低風(fēng)險發(fā)生的可能性，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)要想獲取經(jīng)濟效益，就必須提升服務(wù)質(zhì)量，形成一種良性循環(huán)。

（二）降低醫(yī)療服務(wù)提供方對服務(wù)供給量的依賴

對醫(yī)療需求的不正常發(fā)展以及醫(yī)療服務(wù)持續(xù)上漲原因進行深入分析以后，我們會發(fā)現(xiàn)服務(wù)效益與服務(wù)量之間的正比關(guān)系是重要原因。要想有效控制這類風(fēng)險，就要做到以下幾點：首先，要推廣落實醫(yī)藥經(jīng)營分離機制，就是說將藥品從服務(wù)范圍內(nèi)剔除，采取外部經(jīng)營模式，醫(yī)療服務(wù)提供方只負(fù)責(zé)提供就診和開藥方服務(wù)，患者到藥品經(jīng)營部門開藥；其次，國家醫(yī)藥管理部門要對醫(yī)療器械的供給進行嚴(yán)格限制，對濫購醫(yī)療設(shè)備行為進行懲處，防止類似行為再次出現(xiàn)。對于那些使用效率不高，但是投資較大的醫(yī)療設(shè)備，可以實行供方共享機制，防止資源浪費；最后，要積極引入競爭機制，強化市場機制的作用，參保人可以自由選擇服務(wù)提供方，這樣可以避免醫(yī)療壟斷，供方為了獲取利潤，只能不斷提升服務(wù)質(zhì)量。同時對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)進行嚴(yán)格監(jiān)督，對于推諉重癥患者行為、分解住院行為以及哄抬藥價行為進行嚴(yán)格懲處，對就醫(yī)供求起到一種正面導(dǎo)向作用，形成良性競爭的大環(huán)境[7]。

（三）推廣使用混合型結(jié)算方式

醫(yī)療保險中每一種結(jié)算方式都有自身弱點，只要這些弱點不被消除，由其所引發(fā)的風(fēng)險就永遠存在，因此，采用混合型結(jié)算方式已經(jīng)成為一種必然選擇。例如，結(jié)算過程中以總額預(yù)算方式為主，同時將按項目服務(wù)結(jié)算作為基礎(chǔ)，再與按病種結(jié)算結(jié)合起來，這樣就可以做到優(yōu)勢互補，無論是供給方還是需求方都無利可圖，這樣才能真正發(fā)揮醫(yī)療保險的價值。如果疾病診斷比較簡單，費用不多，且比較離散的病種，可以采取按病種結(jié)算的方式。采用混合型結(jié)算方式需要注意以下兩個問題：一是擴大醫(yī)療保險受益范圍，平衡各個地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)水平，盡量使人們可以享受到平等的醫(yī)療服務(wù)，為跨地區(qū)就醫(yī)患者提供方便；二是在選擇混合方式時要根據(jù)實際情況來確定，對于不同疾病、患者不能一概而論[8]。

（四）重視醫(yī)療保險機構(gòu)的信息化建設(shè)

為了消除信息不對稱問題，要加強醫(yī)療保險機構(gòu)的信息化建設(shè)。一方面，醫(yī)療保險機構(gòu)要與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)建立聯(lián)系，實現(xiàn)患者資源共享，提升保險機構(gòu)的判斷能力；另一方面，要積極研發(fā)新的結(jié)算方法，并用機算機技術(shù)為這些結(jié)算方法提供支持。尤其是對于總額預(yù)算制以及按病結(jié)算方式而言，對計算機技術(shù)有較高要求，系統(tǒng)要收集全面、完整的數(shù)據(jù)，并將基礎(chǔ)數(shù)據(jù)調(diào)研結(jié)果與醫(yī)院的等級、服務(wù)水平綜合起來考慮，排除一些特殊情況，使最終的定額標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)[9]。

（五）完善醫(yī)療保險結(jié)算監(jiān)督體系

醫(yī)療保險結(jié)算監(jiān)督系統(tǒng)可以發(fā)揮一種標(biāo)桿、引導(dǎo)以及監(jiān)督作用，是防范醫(yī)療風(fēng)險的重要手段。一方面要對醫(yī)療服務(wù)提供者進行監(jiān)督，看其是否存在違規(guī)行為，如上面提到的醫(yī)療壟斷、哄抬藥價以及分解住院等，患者可以向保險機構(gòu)投訴，一旦查實要按照規(guī)定對其進行嚴(yán)懲；另一方面也要對就醫(yī)患者進行監(jiān)督，防止出現(xiàn)醫(yī)患合謀獲取利益，損害醫(yī)療保險基金。同時要積極建立風(fēng)險預(yù)警機制，對就醫(yī)行為進行事前監(jiān)督和控制，保證保險機制能夠按照規(guī)定執(zhí)行下去，防患于未然。

總結(jié)：醫(yī)療保險結(jié)算方式有很多種，但是每一種都存在弱點，這些弱點導(dǎo)致了各類風(fēng)險的產(chǎn)生，使醫(yī)療保險制度的價值沒有被充分發(fā)揮出來。為了解決這些問題，降低醫(yī)療服務(wù)提供方對服務(wù)供給量的依賴，推廣使用混合型結(jié)算方式，同時重視醫(yī)療保險機構(gòu)的信息化建設(shè)，完善醫(yī)療保險結(jié)算監(jiān)督體系，規(guī)避各類結(jié)算風(fēng)險，使醫(yī)療保險更好的為人民服務(wù)。

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