妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡妊娠結(jié)局的臨床分析

唐國(guó)珍, 冉鳳萍， 葉俊儒

1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 產(chǎn)科(成都　610500)；2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 皮膚性病科(成都　610500 )

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妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡妊娠結(jié)局的臨床分析

唐國(guó)珍1, 冉鳳萍1， 葉俊儒2

1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 產(chǎn)科(成都610500)；2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 皮膚性病科(成都610500 )

【摘要】目的探討妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)患者孕期病情及其對(duì)妊娠結(jié)局的影響。方法收集并回顧性分析2004 年9月至 2015 年8月就診于成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的18例妊娠合并SLE患者的臨床資料，根據(jù)SLE活動(dòng)性的不同，將患者分為活動(dòng)組(n=11)和非活動(dòng)組(n=7)。結(jié)果活動(dòng)組的妊娠丟失率、早產(chǎn)率、妊娠期合并癥及并發(fā)癥發(fā)生率較非活動(dòng)組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。妊娠期SLE病情活動(dòng)以皮膚黏膜損害、狼瘡性腎炎和抗磷脂綜合癥為主。結(jié)論妊娠合并SLE可增加不良母兒結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，建議SLE患者在醫(yī)師指導(dǎo)下制定妊娠計(jì)劃，孕前SLE穩(wěn)定至少半年以上；同時(shí)，加強(qiáng)孕期隨訪，及早發(fā)現(xiàn)疾病活動(dòng)并及時(shí)治療。

【關(guān)鍵詞】系統(tǒng)性紅斑狼瘡；妊娠；臨床特點(diǎn)；妊娠結(jié)局

系統(tǒng)性紅斑狼瘡 (systemic lupus erythemato-sus, SLE) 是一種好發(fā)于育齡期婦女的多系統(tǒng)、多器官受累的自身免疫性結(jié)締組織疾病[1]。SLE臨床表現(xiàn)復(fù)雜，曾經(jīng)為妊娠禁忌。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，SLE雖不再為妊娠禁忌，但妊娠合并SLE的患者仍為產(chǎn)科高危孕婦。妊娠可誘發(fā)或加重SLE，SLE活動(dòng)期胎兒發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)等產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，是產(chǎn)科臨床工作的難點(diǎn)之一[2]。 本研究總結(jié)了18例妊娠合并SLE患者的臨床相關(guān)資料，并對(duì)其臨床特點(diǎn)進(jìn)行了分析，以為該類患者妊娠計(jì)劃的制定及臨床治療奠定基礎(chǔ)。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院于2004年9月至2015年8月共收治的18例妊娠合并SLE患者為研究對(duì)象。上述患者均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年推薦的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)患者入院時(shí)系妊娠狀態(tài)；2)SLE疾病診斷明確，符合相關(guān)分類標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)孕前存在明確腫瘤史者；2)診斷SLE疾病前存在嚴(yán)重糖尿病、高血壓等病史者；3)存在其他自身免疫性疾病者；4)孕婦病情嚴(yán)重，入院后明確表示無(wú)繼續(xù)妊娠意愿，拒絕期待治療，要求盡快致死性引產(chǎn)者。SLE活動(dòng)性采用SLE活動(dòng)指數(shù) (SLEDAI)進(jìn)行評(píng)估：0～4分：基本無(wú)活動(dòng)，5～9分：輕度活動(dòng)，10～14分：中度活動(dòng)，≥15分：重度活動(dòng)[3]。評(píng)分≤4分者納入非活動(dòng)組，≥5分者納入活動(dòng)組?；颊唠m需口服潑尼松維持，但無(wú)SLE活動(dòng)期表現(xiàn)為控制期；對(duì)于入院前至少已停藥半年以上且無(wú)SLE活動(dòng)癥狀的患者，視其為緩解期?？刂破诩熬徑馄诨颊呒{入非活動(dòng)組。將18例妊娠合并SLE患者根據(jù)SLE病情的不同分為活動(dòng)組和非活動(dòng)組，其中活動(dòng)組共11例，包括孕前SLE病情穩(wěn)定而在孕期轉(zhuǎn)為活動(dòng)者4例(36.4%，2/11)，孕前SLE病情不穩(wěn)定或孕期初發(fā)者7例(63.6%，7/11)；非活動(dòng)組7例。兩組患者年齡、孕次等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

1.2研究指標(biāo)

采取回顧性分析,比較兩組患者晚孕期特點(diǎn)、妊娠期合并癥和并發(fā)癥發(fā)生情況。主要分析指標(biāo)包括：孕產(chǎn)婦一般情況、分娩孕周及分娩方式、妊娠期并發(fā)癥及合并癥的發(fā)生率等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患者分娩孕周、方式及妊娠結(jié)局比較

兩組孕婦在流產(chǎn)孕周、分娩方式及終止孕周(包括流產(chǎn))方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。兩組患者流產(chǎn)4例，其中自然流產(chǎn)2例，因病情加重而導(dǎo)致的治療性流產(chǎn)2例；早產(chǎn)8例，足月產(chǎn)6例?；顒?dòng)組與非活動(dòng)組患者比較，總?cè)焉飦G失率增高，活產(chǎn)率降低；SLE病情活動(dòng)組孕婦早產(chǎn)率明顯高于非活動(dòng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.013)(表3)。

2.2兩組患者妊娠晚期合并癥比較

本研究患者妊娠晚期合并癥發(fā)生情況依次為皮膚黏膜損害、狼瘡性腎炎和抗磷脂綜合征和心臟病，其中活動(dòng)組患者皮膚黏膜損害、狼瘡性腎炎和抗磷脂綜合征發(fā)生率均明顯高于非活動(dòng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

2.3兩組患者妊娠晚期并發(fā)癥比較

本研究患者妊娠晚期并發(fā)癥發(fā)生情況依次為先兆早產(chǎn)、胎膜早破、妊娠期高血壓、子癇前期(重度)、羊水過(guò)少和胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限。其中，活動(dòng)組患者發(fā)生先兆早產(chǎn)、胎膜早破、妊娠期高血壓和子癇前期(重度)的概率均明顯升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表5)。

3討論

妊娠期SLE病情的惡化率與受孕時(shí)SLE疾病狀態(tài)密切相關(guān)[4]?；颊咴卺t(yī)生指導(dǎo)下選擇在病情穩(wěn)定期妊娠,并加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)和治療，妊娠結(jié)局相對(duì)較好。若孕前SLE病情未達(dá)到妊娠指征時(shí)懷孕，可造成孕婦病情惡化和不良的妊娠結(jié)局。目前較公認(rèn)的SLE患者的妊娠條件包括：SLE病情穩(wěn)定, 緩解至少半年，小劑量潑尼松維持(<15 mg/d)，無(wú)嚴(yán)重糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)；妊娠前停用細(xì)胞毒藥物半年以上；無(wú)泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官的損害；狼瘡腎炎患者血肌酐值<140 μmol/L， 尿蛋白<3 g/d，腎小球?yàn)V過(guò)率> 50 mL/min[5]。

3.1妊娠對(duì)SLE的影響

妊娠是否會(huì)加重SLE病情目前仍有爭(zhēng)議，多數(shù)研究[6-7]認(rèn)為妊娠增加SLE病情活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。目前認(rèn)為妊娠期雌孕激素的增加會(huì)影響機(jī)體的免疫反應(yīng)，是SLE活動(dòng)的誘因之一。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，40%的SLE患者在妊娠期出現(xiàn)了SLE病情惡化的情況[8]。研究表明，妊娠合并SLE活動(dòng)期患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為皮膚黏膜損害、關(guān)節(jié)病變和脫發(fā)等[9]。本研究中，SLE妊娠期合并癥主要以皮膚黏膜損害、抗磷脂綜合癥、狼瘡性腎病、心臟病為主要表現(xiàn)，與既往研究大致相符。

3.2SLE對(duì)妊娠的影響

目前通常認(rèn)為SLE與婦女的生育能力間并無(wú)直接關(guān)系。妊娠可增加孕婦出現(xiàn)妊娠并發(fā)癥的概率，導(dǎo)致患者處于高危妊娠狀態(tài)。普通孕婦早產(chǎn)發(fā)生率約7%,妊娠合并SLE孕婦發(fā)生早產(chǎn)的比例可上升至19%～49%[10-11]。這主要與SLE產(chǎn)生的抗Ro抗體和抗磷脂抗體等自身抗體及血管病變有關(guān)。SLE還可對(duì)母體造成血管炎影響胎盤血供，其產(chǎn)生的免疫復(fù)合物攻擊還可導(dǎo)致絨毛生長(zhǎng)受損，胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞欠發(fā)育，影響胎盤物質(zhì)交換導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩甚至死亡。妊娠合并SLE的流產(chǎn)或死產(chǎn)發(fā)生率約20%，與正常妊娠比較，死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)明顯增加[12-13]。

本研究中，活動(dòng)組患者中出現(xiàn)的流產(chǎn)率與上述資料大致相當(dāng)。而孕前SLE病情處于非活動(dòng)期的患者，孕期大多病情穩(wěn)定，僅1例自然流產(chǎn)，提示SLE病情穩(wěn)定者大多可獲成功妊娠?；顒?dòng)組9例出現(xiàn)狼瘡腎炎, 均出現(xiàn)大量蛋白尿，入院后積極調(diào)整激素用量、補(bǔ)充血漿白蛋白等內(nèi)科治療，并以地塞米松促胎肺成熟，6例患者以剖宮產(chǎn)終止妊娠，胎兒均存活。

3.3妊娠合并SLE的不良妊娠結(jié)局

國(guó)外學(xué)者[12]報(bào)道，約1/3的SLE患者可能因胎膜早破出現(xiàn)早產(chǎn)。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道，胎兒丟失情況與抗SSA抗體陽(yáng)性、心磷脂抗體陽(yáng)性、血小板降低等因素密切相關(guān)[14]。SLE患者妊娠時(shí)可能誘發(fā)心血管病變，其并發(fā)子癇前期時(shí)更易導(dǎo)致心血管疾病[15]。研究[16]發(fā)現(xiàn)，孕期SLE活動(dòng)患者妊娠并發(fā)癥增多，妊娠結(jié)局差。基于此，為充分確保母嬰分娩結(jié)局安全、降低SLE不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，建議患者在病情至少穩(wěn)定半年后才計(jì)劃妊娠。

3.4妊娠合并SLE終止妊娠的時(shí)機(jī)及方式

既往研究表明，SLE并非剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，應(yīng)根據(jù)孕婦SLE病情狀況、胎兒宮內(nèi)情況等因素決定其分娩時(shí)機(jī)及方式。如患者出現(xiàn)如下情況時(shí)，可考慮終止妊娠：SLE病情嚴(yán)重并發(fā)心功能衰竭、胎盤功能不全、妊娠期高血壓綜合癥等情況時(shí)，不論孕周大小，應(yīng)及時(shí)終止妊娠; 胎盤功能下降，而胎兒已相對(duì)成熟; 胎兒缺氧或出現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限經(jīng)積極治療無(wú)好轉(zhuǎn); 足月妊娠不宜超過(guò)預(yù)產(chǎn)期。本研究中除妊娠丟失4例，其余患者均順利進(jìn)入圍產(chǎn)期，但8例出現(xiàn)早產(chǎn)情況，活動(dòng)組早產(chǎn)率較非活動(dòng)組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，SLE病情活動(dòng)情況是決定終止妊娠時(shí)機(jī)的重要因素之一，對(duì)于病情穩(wěn)定的患者可進(jìn)一步期待[17-18]。

綜上所述，育齡期SLE婦女應(yīng)在產(chǎn)科、內(nèi)科醫(yī)師的指導(dǎo)下，選擇合適的受孕時(shí)機(jī)，并加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)，以獲得良好的妊娠結(jié)局。但本研究因病例數(shù)少的限制，妊娠是否增加SLE病情活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，尚需納入更多病例作進(jìn)一步研究分析。

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Clinical Analysis of Pregnancy Complicated with Systemic Lupus Erythematosus

TangGuozhen1,RanFengping1,YeJunru2.

1.DepartmentofObstetrics,TheFirstAffiliatedHospitalofChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China; 2.DepartmentofDermatology&STD,TheFirstAffiliatedHospitalofChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China

【Key words】Systemic lupus erythematosus; Pregnancy; Clinical characteristics; Pregnancy outcome

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical characteristics and pregnancy outcomes in pregnant women with systemic lupus erythematosus (SLE). MethodsThe clinical data of 18 pregnant women with SLE treated in The First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College between September of 2004 and August of 2015 were collected and analyzed retrospectively. The 18 cases were divided into the flare group with 11 cases and the non-flare group with 7 cases according to the disease activity of SLE. ResultsThe incidence of pregnancy loss, premature birth and pregnancy complications was significantly higher in the flare group than in the non-flare group (P<0.05). The most common symptoms of SLE in the pregnancy in the flare group were skin rash, lupus nephritis, and antiphospholipid syndrome. ConclusionThe pregnancy complicated with SLE can result in more risks of poor maternal and neonatal outcomes. Therefore, it is suggested that the patients with SLE should make a detailed plan of pregnancy and make the SLE conditions stable for at least half a year before conception under the guidance of obstetricians. Meanwhile, the clinical indexes should be monitored closely during pregnancy.

doi:10.3969/j.issn.1674-2257.2016.03.014

【中圖分類號(hào)】R714.25

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

網(wǎng)絡(luò)出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20160621.1513.002.html

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