肝臟損傷的診斷治療策略

楊　俊

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肝臟損傷的診斷治療策略

楊俊

肝臟損傷手術(shù)治療有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，其治療策略在過(guò)去幾十年發(fā)生了轉(zhuǎn)變，非手術(shù)治療越來(lái)越多地被接受。但對(duì)創(chuàng)傷超聲重點(diǎn)評(píng)估法(FAST)評(píng)估腹腔積血并伴有血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定、有明顯腹膜炎癥狀的患者需行急診剖腹探查術(shù)。非手術(shù)治療肝臟損傷分級(jí)在Ⅳ～Ⅴ級(jí)的患者有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，需及早地發(fā)現(xiàn)并相應(yīng)處理。手術(shù)治療嚴(yán)重肝臟損傷成功的關(guān)鍵在于合理選擇手術(shù)方式和及時(shí)運(yùn)用損害控制理念和策略。肝后靜脈損傷的主要對(duì)策是全肝血流阻斷或轉(zhuǎn)流下肝切除或肝切開顯露和修補(bǔ)肝后靜脈;難以耐受此術(shù)式時(shí),肝周填塞是明智的選擇。

肝臟損傷； 并發(fā)癥； 診治

肝臟損傷在腹部損傷中的發(fā)生率>20%,為腹部損傷患者的主要死因,死亡率為10%～20%[1-2]。嚴(yán)重肝臟損傷,尤其是近肝靜脈(主肝靜脈和肝后腔靜脈)損傷仍屬外科難題,死亡率高達(dá)50%～80%[3]。肝臟損傷治療效果不理想常與手術(shù)不當(dāng)有關(guān),應(yīng)根據(jù)肝臟損傷級(jí)別選擇手術(shù)方式和聯(lián)合采用多種治療措施以提高生存率。過(guò)去30年，非手術(shù)治療已經(jīng)成為肝損傷的主要治療方式，且總體治療效果逐漸好轉(zhuǎn)，然而對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的肝臟損傷患者，仍需手術(shù)方式有效控制出血[4-5]。隨著介入的發(fā)展，很多過(guò)往需要剖腹手術(shù)的患者通過(guò)介入栓塞治療后能有效控制出血，但相較于傳統(tǒng)手術(shù)，仍有約1/4的介入患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同的并發(fā)癥[6-7]。筆者結(jié)合近年國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，概述肝臟損傷診治的有關(guān)問(wèn)題。

1肝臟損傷的診斷及動(dòng)態(tài)傷情評(píng)估

新一代高分辨率影像學(xué)檢查如超聲、螺旋CT、MRI和肝動(dòng)脈造影等,為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者提供了早期精確診斷的條件。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，腹腔及盆腔CT仍是首選的診斷手法，但傷后6～8h CT陰性結(jié)果不能排除肝臟損傷，需動(dòng)態(tài)觀察和及時(shí)復(fù)查，通過(guò)CT掃描結(jié)果了解肝臟損傷程度以及腹腔積血情況，結(jié)合肝臟損傷分級(jí)[美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)器官損傷定級(jí)(AAST-OIS)]選擇適當(dāng)治療方案。CT檢查同時(shí)也可以發(fā)現(xiàn)其他器官的損傷，在肝臟損傷患者當(dāng)中，合并脾臟損傷的占21%，合并腎臟及腸道損傷的分別有9%和4%[8]。此外，腹腔閉合性損傷的患者，空腔臟器損傷的發(fā)生率隨著實(shí)質(zhì)器官損傷數(shù)量的增加而增加[9]。另外，對(duì)于非手術(shù)患者，盡早完善肝功檢測(cè)，目前已證實(shí)血清轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)的升高程度與肝臟損傷程度密切相關(guān)，對(duì)于暫未完成影像學(xué)檢查的患者，尤其是谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)水平的變化，亦是評(píng)估肝臟損傷程度的重要參考[10]。

1995年，Rozycki等提出創(chuàng)傷超聲重點(diǎn)評(píng)估法(focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST)，后逐步建立FAST的診治規(guī)范。FAST是對(duì)腹部重點(diǎn)部位周圍(肝周、脾周、心包、盆腔)進(jìn)行快速排查是否存在游離液體(通常是積血)，其敏感性和特異性分別為69%～90%和95%～100%[11],且完成時(shí)間短。FAST篩查不受地點(diǎn)限制，方便快捷。FAST對(duì)腹腔積液有較高準(zhǔn)確性，是篩查腹腔積血首選方法，尤其是對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或已休克的閉合性腹部傷患者。目前FAST已成為創(chuàng)傷患者急診處置的標(biāo)準(zhǔn)流程。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,甚至已經(jīng)休克狀態(tài)的嚴(yán)重肝臟損傷患者，過(guò)往只能根據(jù)病史、體征和腹腔穿刺迅速做出是否需要緊急剖腹的決定，在手術(shù)中證實(shí)肝臟損傷。隨著FAST技術(shù)的快速發(fā)展，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或已休克患者，已不適合搬運(yùn)及完善CT檢查，可于院前或急診復(fù)蘇同時(shí)快速完成FAST評(píng)估，迅速做出是否需急診手術(shù)的判斷。對(duì)于大多數(shù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的肝臟損傷患者，F(xiàn)AST動(dòng)態(tài)評(píng)估亦作為非手術(shù)治療的重要監(jiān)測(cè)手段。

2肝臟損傷的治療

2.1非手術(shù)治療肝臟損傷患者中，大多數(shù)(80%～85%)肝臟損傷分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，僅15%的患者肝臟損傷分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)[12]。選擇非手術(shù)治療的指征是患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且沒有腹膜炎體征，又無(wú)其他合并傷剖腹指征的鈍性肝臟損傷，但穿透?jìng)绕涫腔鹌鱾?，即使血流?dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)明顯腹膜炎體征的一般仍傾向手術(shù)。近年來(lái)，創(chuàng)傷外科醫(yī)生越來(lái)越多地選擇非手術(shù)治療，其治療成功率超過(guò)了85%，即使是某些嚴(yán)重肝損傷，其非手術(shù)治療成功率也超過(guò)了50%[13]。非手術(shù)治療的成功取決于患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定、是否有其他需手術(shù)干預(yù)的器官損傷、精確影像學(xué)診斷、FAST動(dòng)態(tài)評(píng)估追蹤和嚴(yán)密的重癥監(jiān)護(hù)。而非手術(shù)治療失敗通常與以下因素相關(guān)：年齡、男性患者、損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)高分值、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)低分值以及嚴(yán)重低血壓[14]。選擇非手術(shù)治療的患者如果存在以上因素，需在ICU內(nèi)密切觀察，若影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有腹腔出血依據(jù)，需積極進(jìn)行早期選擇性肝動(dòng)脈造影和栓塞(AE)。在非手術(shù)治療中，AE既是精確的出血定位診斷方法，又是安全可靠的非手術(shù)止血技術(shù)。既可單獨(dú)使用，也可作為手術(shù)附加措施或用于術(shù)后出血的處理。但AE對(duì)于膽管損傷無(wú)效，發(fā)生膽漏、膽汁瘤、膽汁性腹膜炎的可能性大； 對(duì)于大多數(shù)肝損傷患者，最常見的外科干預(yù)指征是存在腹腔其他臟器損傷如脾臟或腎的損傷等[15]。

雖然非手術(shù)治療越來(lái)越被認(rèn)可，隨著非手術(shù)治療的比例逐漸增加，所帶來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也逐漸升高[16-17]，尤其是肝臟損傷分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)的患者并發(fā)癥發(fā)生率高，其并發(fā)癥主要有再出血、膽漏、膽汁瘤、肝壞死、膽囊壞死、肝膿腫或肝血管血栓形成等。在治療過(guò)程中，可以通過(guò)隨訪實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、影像學(xué)檢查來(lái)了解患者病情變化及并發(fā)癥發(fā)展情況，尤其是CT掃描的高度敏感性，能及早地發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于再出血(包括膽道出血)AE仍為主要再止血手段，有時(shí)需改行手術(shù)作肝切除；是否需作典型的肝葉切除或清創(chuàng)肝切除術(shù)則取決于血管造影的結(jié)果和術(shù)中的發(fā)現(xiàn)。雖然在這種情況下進(jìn)行肝切除會(huì)有很高的死亡率，但是若有壞死的肝組織存在，持續(xù)發(fā)展成肝膿腫、敗血癥、持續(xù)性腎小管壞死，若不及早解決腹腔內(nèi)的感染來(lái)源，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重腎功能障礙，患者死亡率將大大增加；出現(xiàn)膽漏和膽汁性腹膜炎是增加死亡率的重要因素，及時(shí)有效的處理對(duì)改善患者預(yù)后尤為重要，除了CT，目前還可使用放射性核素掃描(HIDA)及經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)了解膽道系統(tǒng)損傷情況從而及早給予相應(yīng)處理[18]。

2.2手術(shù)治療雖然大多數(shù)肝損傷患者通過(guò)非手術(shù)治療達(dá)到了很好的治療效果，但是仍有約35%的患者需要早期手術(shù)治療[13]，急診剖腹探查術(shù)的指征是FAST評(píng)估腹腔積血并伴有血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定、有明顯腹膜炎癥狀的患者。對(duì)于肝臟損傷程度在Ⅰ～Ⅲ級(jí)的患者，僅需縫合修補(bǔ)、大網(wǎng)膜填塞裂口修補(bǔ)、人纖維蛋白膠止血、肝網(wǎng)止血等簡(jiǎn)單方法;但 Ⅳ、Ⅴ級(jí)肝臟損傷時(shí)常需多種術(shù)式聯(lián)合使用，應(yīng)用Pringle法阻斷肝蒂后作清創(chuàng)性或規(guī)則性肝切除，顯露和結(jié)扎損傷的肝內(nèi)血管和膽管，選擇性肝動(dòng)脈結(jié)扎。無(wú)近肝靜脈損傷時(shí)，阻斷肝蒂(Pringle法)可為探查提供干凈無(wú)血視野并加快手術(shù)進(jìn)程，Huguet等[ 19 ]報(bào)告安全的常溫下至少可阻斷60min而不需間隔,甚至可達(dá)85min,但阻斷時(shí)間仍應(yīng)盡可能短，肝缺血時(shí)間延長(zhǎng)可能會(huì)增加凝血病發(fā)生機(jī)會(huì)[2]。

對(duì)于嚴(yán)重肝臟損傷，阻斷肝蒂不能制止出血時(shí)表明有近肝靜脈損傷，需肝周填塞、全肝血流阻斷或轉(zhuǎn)流下半肝切除或肝切開顯露和修補(bǔ)損傷的肝后靜脈。迅速有效地控制出血(如肝周填塞術(shù))是為進(jìn)一步有效徹底地探查做好準(zhǔn)備。肝周填塞依舊是對(duì)于嚴(yán)重肝臟創(chuàng)傷患者最便捷而有效的救治方法，也是對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重肝損傷或多發(fā)傷患者行損害控制外科(DCS)的重要手段。大量實(shí)踐證明,肝周填塞可制止壓力較低的靜脈性出血。不要將填塞紗墊放在肝臟實(shí)質(zhì)損傷部位，因?yàn)檫@將擴(kuò)大和加重肝臟的出血，通常將紗墊放置在肝臟的前表面、外側(cè)及后方[20]。若有近肝靜脈損傷，建議對(duì)第二肝門使用“圍脖式”分步填塞法[2]。填塞時(shí)避免過(guò)度壓迫下腔靜脈導(dǎo)致靜脈回流受阻，腹腔充分引流，防止出現(xiàn)腹腔間隙綜合征(ACS)，減少死亡風(fēng)險(xiǎn)；救治嚴(yán)重肝臟損傷成功的關(guān)鍵，取決于運(yùn)用損害控制理念和策略的決心和時(shí)機(jī)。在確診肝臟損傷后，應(yīng)積極按相關(guān)指征決定實(shí)施損害控制，避免對(duì)手術(shù)猶豫不決和在有效止血前過(guò)度復(fù)蘇治療[20]。通常將DCS分為三步：急診手術(shù)控制出血、重癥監(jiān)護(hù)下的有效復(fù)蘇、二期確定性手術(shù)。大出血后患者極易出現(xiàn)致死三聯(lián)征(凝血障礙、低體溫、酸中毒)，在復(fù)蘇過(guò)程中保護(hù)重要臟器功能，糾正休克及酸中毒，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善凝血功能，應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防和控制感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，為二期手術(shù)奠定基礎(chǔ)。在取出填塞的紗墊時(shí)肝臟繼續(xù)出血，可深層褥式縫合加大網(wǎng)膜填塞，對(duì)于廣泛粉碎性、星芒狀肝臟損傷并有大片失活肝臟組織的患者，行不規(guī)則肝切除術(shù)。對(duì)于廣泛的創(chuàng)面大出血，多為動(dòng)脈性出血，結(jié)扎肝動(dòng)脈后可有效控制出血。對(duì)于較深肝臟損傷，常規(guī)于膽總管放置T管減輕肝內(nèi)膽管壓力，促進(jìn)損傷膽管的愈合[21]。

目前的綜合治療手段(包括非手術(shù)治療及手術(shù)治療)已大大降低了肝臟損傷患者的死亡率。隨著CT成像分辨率的逐漸提高、損害控制的應(yīng)用、介入手術(shù)的發(fā)展、經(jīng)放射影像學(xué)引導(dǎo)下穿刺引流以及內(nèi)窺鏡的應(yīng)用使得非手術(shù)治療成功率越來(lái)越高。對(duì)于有手術(shù)指征的患者，果斷迅速地作出是否立即剖腹探查的決定尤為重要，而合理選擇手術(shù)方式和及時(shí)運(yùn)用損害控制理念和策略,以及對(duì)二期手術(shù)的合理安排則密切關(guān)系到手術(shù)患者的預(yù)后。除此之外，外科醫(yī)生需要有一套完整周密的臨床思維、熟練的解剖及嫻熟的手術(shù)技巧，如肝周填塞、有效的肝蒂止血、肝內(nèi)外靜脈出血控制及肝段切除。對(duì)于嚴(yán)重肝臟損傷患者的救治過(guò)程，需要多學(xué)科共同地配合和參與，優(yōu)秀的麻醉、ICU重癥監(jiān)護(hù)必不可少，亦是提高此類患者綜合救治成功率的關(guān)鍵所在。

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(本文編輯： 黃利萍)

Strategy of diagnosis and treatment for liver trauma

YANG Jun

(Department of Traumatology,Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing400014,China)

Surgical intervention of liver trauma has a high liver-related morbidity and mortality, and nonoperative methods have been more and more accepted as therapeutic strategies in the past decades. However,emergency exploratory laparotomy should be performed if there is unstable hemodynamics and obvious peritonitis indicated by focused abdominal sonography for trauma(FAST). Non-operative treatment of liver injury in patients with Ⅳ-Ⅴ grade had a higher incidence of complications,which should be early discovered and properly treated. The key of surgical treatment for severe liver injury is reasonably selecting surgical approach and timely applying damage control concepts and strategies. The main measure for hepatic vein injury is total hepatic blood flow blockage or liver resection through by-pass procedure or hepatotomy to expose and repair retrohepatic vein. If patients are not able to tolerate this surgery,it is wise to apply peri-hepatic packing.

liver trauma; complication; diagnosis and treatment

1009-4237(2016)09-0575-03

400014 重慶，重慶市急救醫(yī)療中心創(chuàng)傷科

R 657.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.09.024

2016-04-29；

2016-05-23)