52例非胸腔鏡輔助改良Nuss手術(shù)矯治小兒漏斗胸分析

譚德立，劉鴻翔，何 萍，熊 剛，楊 康

(第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院胸心外科，重慶 400038)

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·經(jīng)驗交流·

52例非胸腔鏡輔助改良Nuss手術(shù)矯治小兒漏斗胸分析

譚德立，劉鴻翔，何 萍，熊 剛，楊 康△

(第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院胸心外科，重慶 400038)

目的 分析非胸腔鏡輔助改良Nuss手術(shù)矯治小兒漏斗胸的可行性及療效。方法 回顧分析2013年2月至 2015年1月在該院就診的52 例漏斗胸患者的臨床資料，患者均行非胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)治療。其中，對稱性凹陷畸形41例，非對稱性11例。結(jié)果 52例患者均順利完成手術(shù)，無死亡等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。 手術(shù)時間20～56 min， 術(shù)中失血量5～20 mL，術(shù)后住院時間4～6 d。術(shù)后3例氣胸，1例少量胸腔積液，2例皮下氣腫， 經(jīng)保守治療后痊愈。全組隨訪8～32個月，復查胸部 X線片或 CT，未發(fā)生固定片脫落、支撐鋼板移位及排異等并發(fā)癥。療效評價:優(yōu)35 例，良14 例，中 3例，差 0 例，優(yōu)良率 94.2%。結(jié)論 非胸腔鏡輔助下改良 Nuss手術(shù)矯治小兒漏斗胸具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)操作簡便、 術(shù)后恢復快等優(yōu)點,是一種安全有效的方法。

漏斗胸；非胸腔鏡輔助；兒童；Nuss手術(shù)；外科手術(shù)

先天性漏斗胸是最常見的小兒胸廓畸形，以胸骨中下段與其相連的兩側(cè)肋骨異常向后彎曲，呈漏斗狀凹陷為主要特征。其發(fā)病率男女比為4∶1[1]?；純合忍煨月┒沸乜衫^發(fā)心肺功能障礙,并因胸骨凹陷產(chǎn)生巨大心理影響[2]。選擇適當時機手術(shù)矯正是治療先天性漏斗胸有效的治療手段[3]，其目的在于通過矯正胸廓畸形，改善心肺功能并解除患兒心理、生理壓力。傳統(tǒng)手術(shù)方法包括胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)、胸骨抬舉術(shù)(Ravitch術(shù))等，需切斷肋軟骨，胸骨截骨，胸骨翻轉(zhuǎn)，胸骨抬舉或植入鋼針及鋼板。Nuss等于1998年首先報道了一種不需切開或切除肋軟骨的微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)，因創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復快而成為目前治療漏斗胸的首選手術(shù)方式[4-5]。本科自 2013年2月至2015年1月采用非胸腔鏡輔助下改良Nuss手術(shù)矯治小兒漏斗胸52例，手術(shù)微創(chuàng)安全，療效滿意，現(xiàn)將本組病例臨床經(jīng)驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組52例患兒中,男39例,女13例;年齡4～16歲,平均6.8歲。其中，對稱性凹陷畸形41例，非對稱性11例。術(shù)前均常規(guī)行心電圖、心臟超聲、胸部正側(cè)位片及胸部CT等檢查，了解患兒漏斗胸情況及嚴重程度，胸腔臟器是否受壓及有無合并先天性心臟病等。其中17例患兒有反復吸道感染及活動后胸悶氣促等臨床癥狀。根據(jù)胸部CT計算Haller 指數(shù)(胸廓最大內(nèi)橫徑與同層面最小前后徑的比值)評估患兒胸廓凹陷程度，平均4.6±1.2。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前在胸廓凹陷最低點橫向劃線至兩側(cè)腋中線，測量該線長度，減去 1～2 cm為備選支撐鋼板長度，用成型系統(tǒng)塑形并使其弧度與預想抬舉高度一致。該線與漏斗兩邊緣相交處的肋間為支撐鋼板進出骨性胸廓的位點并做好標記。對于非對稱性凹陷畸形的患兒，可采用個體化的鋼板使胸廓塑形后外觀正常。

1.2.2 手術(shù)方法 患兒取仰臥位，胸背部墊高，雙上肢外展90°。氣管插管靜脈復合麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，在擬置入支撐鋼板同一水平兩側(cè)腋前線至腋中線之間分別做約2 cm的切口，切開皮下及胸壁肌層，用手指在肋骨淺面鈍性潛行游離至胸壁凹陷起始部，將引導器緊貼胸骨后方越過縱隔，至對側(cè)切口穿出，如矯形效果不滿意可調(diào)整引導器穿過不同肋間，必要時可斜置鋼板。將塑性后的支撐鋼板系于穿出的引導器頭端，回拖引導器凸面朝后將支撐鋼板一端穿過此間隙至胸壁外，翻轉(zhuǎn)矯形支撐鋼板180°，使其凸面向前支撐于胸骨后，兩端分別置于肌肉深面，左端支撐鋼板不固定，右端置入固定器并與支撐鋼板相連，使局部成 T 形，將固定器及左側(cè)鋼板用10號絲線縫合固定于肋骨骨膜和鄰近肌肉組織上?？p閉切口前膨肺，排除可能胸膜破裂造成的胸腔積氣。以胸壁肌肉筋膜包埋縫合固定鋼板兩端，縫合皮下組織及皮膚。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后完全清醒后拔除氣管插管。常規(guī)給予鎮(zhèn)痛泵止痛及抗生素預防感染。術(shù)后第1天復查胸片觀察有無氣胸及鋼板移位，術(shù)后4～6 d出院，定期來院復查評估矯治效果。避免對抗性運動導致支撐鋼板移位，術(shù)后2～3年取出支撐鋼板。對年齡偏大，畸形嚴重的患兒可適當延長鋼板留置時間。

1.2.4 評價指標 患兒圍術(shù)期各項指標：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間，以及并發(fā)癥(氣胸、胸腔積液、皮下氣腫、肺部感染、支撐鋼板移位等)?；純菏中g(shù)療效評估指標：(1) 胸部X 線片顯示胸骨無凹陷；(2)胸廓外觀對稱，無凹陷；(3)患兒和家屬均滿意；(4)胸廓飽滿，有良好的伸展性和彈性。符合4條為優(yōu)，3條為良，2條為中，0～1條為差。

2 結(jié) 果

52例患兒均順利完成非胸腔鏡輔助改良Nuss手術(shù)， 無心臟貫通等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)時間20～56 min， 術(shù)中出血量 5～20 mL，術(shù)后住院時間 4～6 d。術(shù)后3例輕度氣胸，1例少量胸腔積液，2例皮下氣腫，未予特殊處理后復查胸片自行吸收。2例患兒斜形放置鋼板，6 例放置2根支撐鋼板，其余患者兒均只需放置1根支撐鋼板。全組隨訪8～32個月，復查胸部 X線片或 CT，未發(fā)生固定片脫落、支撐鋼板移位及排異等并發(fā)癥。療效評價:優(yōu)35 例，良14 例，中 3例，差 0 例，優(yōu)良率 94.2%。對稱性漏斗胸矯治效果明顯優(yōu)于非對稱性漏斗胸，其中18例已取出支撐鋼板。

3 討 論

先天性漏斗胸的病因目前尚未完全闡明。發(fā)病多認為由于下胸部肋軟骨及肋骨過度發(fā)育，使胸骨代償性地向后移位或胸骨、膈肌前部發(fā)育不良，牽拉劍突使胸骨下部向后而形成的畸形。大多數(shù)學者研究認為：患兒年齡太小肋軟骨再生及再生肋軟骨重塑性較大，且術(shù)后配合欠佳，患兒年齡太大肋軟骨再生及再生肋軟骨重塑性較小影響矯形效果，而且對患兒造成較大心理障礙。若漏斗胸引起患兒心肺功能障礙或出現(xiàn)癥狀，畸形進行性加重，早期手術(shù)矯正能避免畸形嚴重影響患兒心肺發(fā)育；而且年齡越小對疼痛敏感程度越低[6]。但隨著手術(shù)不斷改進，已有學者把 Nuss手術(shù)應用到大齡兒童甚至成人患者，都獲得了同樣滿意的手術(shù)效果[7-9]。本組病例中年齡為4～16歲，均取得滿意手術(shù)療效。

Nuss手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥包括：氣胸、 胸腔積液、皮下氣腫、 心臟及心包損傷、 感染、過敏反應、 肺不張、鋼板移位、獲得性脊柱側(cè)彎等[10]。隨著手術(shù)方式的不斷改進及手術(shù)經(jīng)驗的積累，術(shù)后并發(fā)癥已明顯降低。氣胸是Nuss術(shù)后最常見的并發(fā)癥，術(shù)中縫合肌肉層前應充分膨肺徹底排氣和胸膜外徑路可減少氣胸發(fā)生。本組術(shù)后3例輕度氣胸，1例少量胸腔積液，2例出現(xiàn)皮下氣腫，均未予特殊處理后復查胸片自行吸收。如果氣胸較多，一般穿刺抽氣即可，不需放置胸腔閉式引流。本組患者均未出現(xiàn)心臟穿孔等嚴重并發(fā)癥。

Nuss手術(shù)有胸腔鏡輔助下和非胸腔鏡輔助下兩種術(shù)式，國外學者報道認為Nuss手術(shù)不是必須采用胸腔鏡輔助[11]，劉文亮等[12]通過對比研究認為非胸腔鏡改良Nuss手術(shù)與胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)相比，不但使手術(shù)步驟簡化，而且組織創(chuàng)傷更小。本組52例患兒均為非胸腔鏡輔助下手術(shù)，操作簡便，手術(shù)時間短，術(shù)后無需留置胸腔閉式引流管。對于胸廓凹陷嚴重患兒加做劍突下小切口，用手指或鈍性器械分離，以手指輔助引導器通過胸骨后方,可明顯降低手術(shù)損傷的風險。對于術(shù)后復發(fā)病例或懷疑可能有意外損傷發(fā)生者，仍可考慮在胸腔鏡輔助下進行手術(shù)。

通過對本組52例先天性漏斗胸患兒的療效觀察，本研究認為，胸腔鏡輔助下改良Nuss手術(shù)治療小兒漏斗胸符合微創(chuàng)理念，方法安全可靠，矯治效果滿意，值得臨床推廣及應用。

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譚德立(1974-)，主治醫(yī)師，博士，主要從事食管癌方面研究?！?/p>

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.23.042

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1671-8348(2016)23-3284-03

2016-02-22

2016-05-09)