舒芬太尼的臨床應(yīng)用

郭宗鋒（南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院麻醉科，江蘇海安　226600）

舒芬太尼的臨床應(yīng)用

郭宗鋒
（南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院麻醉科，江蘇海安226600）

舒芬太尼；藥效學(xué)；藥代動力學(xué)；臨床應(yīng)用

舒芬太尼合成于1974年，屬μ受體激動藥，在所有阿片類制劑中，鎮(zhèn)痛效應(yīng)最強，率先在歐美等發(fā)達國家進入臨床研究，通過靜脈注射以達到麻醉的效果。隨著近年來科學(xué)技術(shù)和醫(yī)療水平的迅猛發(fā)展，對舒芬太尼藥理特性的研究不斷深入，其臨床適用范圍在不斷被發(fā)現(xiàn)與拓展。舒芬太尼的應(yīng)用范圍目前己擴大到全身麻醉手術(shù)、椎管麻醉的手術(shù)、區(qū)域局部麻醉，術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等各個領(lǐng)域，在ICU中的應(yīng)用也得到了普遍認可。本文對舒芬太尼的藥理性質(zhì)和最新的臨床應(yīng)用進行綜述。

1　舒芬太尼的藥代動力學(xué)特點

通過“三室模型”描述，舒芬太尼的分布時間很短，約需要1.4min，再分布的時間為17.lmin，半衰期長達164min，分布容積為1.7L/kg。舒芬太尼脂溶性較高，經(jīng)靜脈注射后短時間內(nèi)能夠在全身廣泛分布。舒芬太尼在脂肪組織和肌肉組織中容易被清除，在腦組織中只有微量的非特異性結(jié)合，在體內(nèi)不會產(chǎn)生明顯的蓄積現(xiàn)象，因而鎮(zhèn)靜作用持續(xù)時間并不長，病人可以快速地從麻醉狀態(tài)下蘇醒。芬太尼的血漿蛋白結(jié)合率為80%，而舒芬太尼的血漿蛋白結(jié)合率為92.5%，二者的血漿蛋白結(jié)合率在治療血藥濃度范圍內(nèi)，與藥物濃度無關(guān)，血漿pH值升高時，二者血漿蛋白結(jié)合率均降低；舒芬太尼和芬太尼均可以和血漿a1酸性糖蛋白(a1-AGP)結(jié)合，兩種藥物的結(jié)合率分別為83%和44%，而a1-AGP與芬太尼的結(jié)合比舒芬太尼更為疏松，這使得芬太尼在組織中可以更廣泛地分布。

2　舒芬太尼的藥效學(xué)特性

2.1鎮(zhèn)痛作用舒芬太尼是μ受體激動劑，為強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，與阿片受體的結(jié)合具有特異性、可逆性和飽和性。有動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼對于大鼠腦膜受體的親和力為芬太尼的7-10倍，舒芬太尼特異性結(jié)合占總結(jié)合的92%。舒芬太尼有比較高的鎮(zhèn)痛效價，可以達芬太尼的5-10倍。舒芬太尼主要作用于μ1受體，血漿濃度是芬太尼的1/7，因而代謝迅速，不易在體內(nèi)蓄積，并且具有意識恢復(fù)快、惡心嘔吐等麻醉副作用發(fā)生率低、對循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)影響小等優(yōu)點。閆琦等[1]研究對比三組等效鎮(zhèn)痛劑量的舒芬太尼、瑞芬太尼和芬太尼，應(yīng)用于80例腹腔鏡手術(shù)女性患者，發(fā)現(xiàn)舒芬太尼的鎮(zhèn)靜效果最強。目前，舒芬太尼的使用劑量非常廣泛。麻醉中應(yīng)用小劑量的舒芬太尼即可達到穩(wěn)定血流動力學(xué)參數(shù)的效果，小劑量（0.5-2μg/kg）常用于短小手術(shù)的術(shù)中麻醉維持及麻醉誘導(dǎo)氣管插管，＜1μg/kg的舒芬太尼可用于術(shù)前用藥，以及門診、日間手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)；中等劑量（2-8μg/kg）可用于中等難度的一般手術(shù)的麻醉；大劑量（8-50μg/kg）多用于心胸外科、神經(jīng)外科等難度較高的重大手術(shù)的麻醉。

2.2對呼吸功能的影響在所有芬太尼族類藥物中，舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用最強、鎮(zhèn)痛時間較長，對μ1型受體的選擇性較高。舒芬太尼可造成胸壁肌肉僵直，引起氣道阻力增加，從而抑制呼吸，并且舒芬太尼對呼吸功能的影響受用藥劑量的限制[2-3]。與舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用的時間相比，其抑制呼吸的時間更短，阿片受體拮抗劑納洛酮可拮抗此類呼吸抑制。與其它鎮(zhèn)痛藥物不同，舒芬太尼通過血腦屏障的速度很快，僅需很短時間即可形成有效血藥濃度，鎮(zhèn)痛效果快速、確切。Conti等[4]研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)靜脈輸注少量舒芬太尼可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效果，能減輕患者的不適感，在清醒狀態(tài)下即達到一定的鎮(zhèn)靜程度，而不造成呼吸幅度、呼吸頻率及呼吸模式的明顯變化，并且對納絡(luò)酮的拮抗作用敏感。由于舒芬太尼在術(shù)后呼吸抑制的時間短暫，發(fā)生再嗎啡化作用的概率很低，因此，應(yīng)用舒芬太尼的患者術(shù)后呼吸易于管理，安全性高。

2.3對循環(huán)系統(tǒng)的影響靜脈輸注舒芬太尼時，患者血流動力學(xué)保持平穩(wěn)，因此，舒芬太尼對老年病人和有循環(huán)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的病人尤為適用。舒芬太尼可減慢患者心率，減小體循環(huán)壓力和心肌耗氧量，同時還可以降低心臟指數(shù)，但輕度增加左室舒張末期壓[5]。舒芬太尼用藥劑量較大時，會引起平均動脈壓、心率和心臟指數(shù)輕度降低，但不會造成心肌抑制、心動過緩，因此，能保持循環(huán)功能穩(wěn)定。舒芬太尼同樣適用于全麻手術(shù)的誘導(dǎo)，可以有效抑制插管應(yīng)激。馬麗等[6]發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼0.2μg/kg能提供最佳的喉罩插入條件，減輕喉罩刺激引起的的心血管反應(yīng)，避免誘導(dǎo)期患者血流動力學(xué)的劇烈波動。

2.4對神經(jīng)系統(tǒng)的影響和芬太尼類似，舒芬太尼可導(dǎo)致患者EEG振幅增大、頻率減慢，EEG頻率可減小至δ波，且作用效應(yīng)和藥物劑量密切相關(guān)。有實驗發(fā)現(xiàn)，靜脈注射15μg /kg舒芬太尼的心臟病患者，EEG先是以α波活動為主，3分鐘后幾乎全部變?yōu)槌掷m(xù)的δ慢波。舒芬太尼引發(fā)的這種EEG反應(yīng)具有可逆性，可以被納洛酮拮抗。應(yīng)用于全麻誘導(dǎo)時，舒芬太尼可以明顯降低依托咪酯誘導(dǎo)期意識消失的半數(shù)有效劑量（ED50），增強依托咪酯的鎮(zhèn)靜效應(yīng)。依托咪酯復(fù)合舒芬太尼時與單純依托咪酯相比，半數(shù)患者入睡BIS值（BIS50）明顯升高[7]。

3　舒芬太尼的臨床應(yīng)用

3.1心臟手術(shù)心臟外科手術(shù)圍術(shù)期要維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，而麻醉誘導(dǎo)、氣管插管可引起血流動力學(xué)波動，影響預(yù)后。經(jīng)大規(guī)模的心臟手術(shù)臨床試驗證實，舒芬太尼具有起效快、無組胺釋放、心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定等優(yōu)點。與等效劑量的芬太尼對比，舒芬太尼起效迅速，手術(shù)應(yīng)激引起的激素水平變化及血流動力學(xué)改變小，發(fā)生呼吸抑制的副作用輕[8]。對于體外循環(huán)（CPB）下行心臟手術(shù)的患兒，舒芬太尼減輕心肌缺血再灌注損傷的效果優(yōu)于芬太尼，而且還可縮短術(shù)后恢復(fù)時間，更適用于小兒心臟外科手術(shù)麻醉[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，CPB心內(nèi)直視手術(shù)可引起心肌缺血再灌注損傷，而阿片類藥物是臨床麻醉中常見的鎮(zhèn)痛藥，對心臟手術(shù)患者心肌有保護作用。對冠狀動脈旁路移植術(shù)患者進行麻醉誘導(dǎo)時，2μg/ml血漿靶濃度的丙泊酚復(fù)合0.5μg/mg的舒芬太尼，可以達到良好的麻醉效果。

3.2婦產(chǎn)科短小手術(shù)舒芬太尼可在人工流產(chǎn)中合理應(yīng)用。有報道發(fā)現(xiàn)，丙泊酚麻醉時復(fù)合小劑量的舒芬太尼，不僅能順利完成手術(shù)，還能縮短患者的蘇醒時間；此外，舒芬太尼還可抑制術(shù)后宮縮痛，明顯改善患者的手術(shù)體驗。顏潔等[10]認為，丙泊酚復(fù)合小劑量舒芬太尼可以提高宮腔鏡檢查術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)中丙泊酚用量；0.15μg/kg舒芬太尼復(fù)合2mg/kg丙泊酚用于宮腔鏡檢查術(shù)時，可以達到安全舒適的麻醉效果。近幾年有研究發(fā)現(xiàn)，在產(chǎn)婦分娩時，經(jīng)鞘內(nèi)注射小劑量舒芬太尼可產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛效果，舒芬太尼在臨床上的使用范圍進一步擴大。臨床上發(fā)現(xiàn)，5 μ g舒芬太尼復(fù)合2mg羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛起效快，減少了產(chǎn)婦不良反應(yīng)的發(fā)生，提高了產(chǎn)婦的滿意度[11]。也有人指出，經(jīng)過對足月孕產(chǎn)婦120例的分析，舒芬太尼可以經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔用藥，鎮(zhèn)痛效果完善，與腰麻-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛效果無差異[12]。

3.3全身麻醉在全身麻醉時，可先靜脈推注一定劑量的舒芬太尼誘導(dǎo)，術(shù)中持續(xù)靜脈滴注或間斷追加相應(yīng)劑量維持，舒芬太尼的用藥劑量根據(jù)手術(shù)不同而不同，低劑量舒芬太尼應(yīng)用于一般外科手術(shù)時，可以有效抑制各種應(yīng)激。Derrode等[13]對比舒芬太尼和瑞芬太尼經(jīng)靶控輸注（TCI）應(yīng)用于直腸手術(shù)患者時發(fā)現(xiàn)，兩組拔管時間無明顯差別，拔管后2小時舒芬太尼組VAS評分顯著低于瑞芬太尼組，而瑞芬太尼組手術(shù)后使用累計鎮(zhèn)痛藥物更多。Mourisse等[14]采用靶控輸注（TCI）丙泊酚復(fù)合舒芬太尼進行全身麻醉，在氣管插管、手術(shù)切皮及切皮后5min時，患者NIBP及HR波動幅度均在±20%以內(nèi)，發(fā)現(xiàn)舒芬太尼雖然對循環(huán)功能有輕微的抑制作用，但同時減輕了手術(shù)操作及氣管插管造成的血流動力學(xué)波動，避免了血壓、脈搏及心輸出量的大幅度變化，沒有發(fā)生嚴(yán)重的低血壓和心動過緩等不良反應(yīng)，麻醉效果非常滿意。Ellsabeth等[15]將舒芬太尼復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于45例甲狀腺切除術(shù)的患者，將患者BIS值維持在40-60，舒芬太尼效應(yīng)濃度偏低時，患者容易出現(xiàn)高血壓和體動反應(yīng)；舒芬太尼效應(yīng)濃度偏高時，患者容易出現(xiàn)較為明顯的低血壓。因此，認為0.3ng/ml效應(yīng)濃度的舒芬太尼適用于氣管插管，0.2ng/ml效應(yīng)濃度的舒芬太尼適用于全麻術(shù)中維持。

3.4椎管內(nèi)麻醉舒芬太尼可以安全應(yīng)用于椎管阻滯，大部分作用在脊髓表面的阿片受體，常規(guī)劑量使用時，對循環(huán)功能的抑制小，很少發(fā)生呼吸抑制，并且椎管內(nèi)應(yīng)用舒芬太尼的鎮(zhèn)痛強度是芬太尼的4-5倍。有研究發(fā)現(xiàn)[16]，脊髓背角阿片鎮(zhèn)痛，主要經(jīng)P物質(zhì)相關(guān)的機制調(diào)節(jié)，可能與C傳入末梢中的阿片受體被激活，限制了電壓-門控性Ca2+內(nèi)流，從而抑制了初級傳入神經(jīng)末梢釋放興奮性遞質(zhì)有關(guān)。舒芬太尼可以與布比卡因產(chǎn)生協(xié)同作用，通過上述機制產(chǎn)生節(jié)段性鎮(zhèn)痛的效應(yīng)，從而增強布比卡因用于硬膜外的麻醉效果。陳治軍等[17]認為，舒芬太尼或芬太尼復(fù)合小劑量布比卡因用于老年患者腰麻安全可靠，舒芬太尼在感覺阻滯方面優(yōu)于芬太尼。

3.5區(qū)域阻滯/局部麻醉有研究選擇頸叢阻滯麻醉下甲狀腺手術(shù)，以皮質(zhì)醇變化判斷疼痛刺激強弱，發(fā)現(xiàn)舒芬太尼抑制術(shù)中神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)的效果明顯強于芬太尼。與等效劑量的芬太尼對比，舒芬太尼可使應(yīng)激性激素水平更穩(wěn)定，術(shù)中血流動力學(xué)更平穩(wěn)，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應(yīng)更強，而用藥后的呼吸抑制作用也更輕，因此，在臨床中應(yīng)用安全、可靠。在降低氣管插管誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)方面，阿片類藥物可適用于不同的患者，但對于需保留自主呼吸的慢誘導(dǎo)插管患者，需根據(jù)具體研究對象選擇合適的靶濃度。局部麻醉中常常需要清醒鎮(zhèn)靜，除咪達唑侖和丙泊酚外，阿片類藥物因具有較強的鎮(zhèn)痛作用和一定的鎮(zhèn)靜作用，也用于中小手術(shù)的清醒鎮(zhèn)靜[18-19]。

3.6重癥監(jiān)護室舒芬太尼具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，在重癥監(jiān)護室中使用率也較高。ICU多數(shù)患者需要通過呼吸機輔助通氣，加之各種引流管的刺激，以及常規(guī)監(jiān)測設(shè)備的影響，導(dǎo)致機體長期處于應(yīng)激狀態(tài)，需要采取措施以緩解患者的疼痛和焦慮狀態(tài)。根據(jù)患者病情的需要，可采用舒芬太尼通過推注泵持續(xù)靜脈泵注，以長時間鎮(zhèn)靜[20]。Conti等[21]發(fā)現(xiàn)，對長時間使用壓力限制呼吸模式的ICU患者，連續(xù)靜脈泵注舒芬太尼0.2-0.3μg/kg/h，可以將患者鎮(zhèn)靜程度維持在Ramsay評分2-3分，而不會導(dǎo)致患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能發(fā)生明顯改變。

3.7患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）近年來，舒芬太尼PCA在分娩鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛方面應(yīng)用較多，鎮(zhèn)痛效果良好。據(jù)國內(nèi)外文獻記載[22-23]，舒芬太尼配伍0.125%左布比卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)后PCEA時的適宜濃度為0.6 μg/ml,當(dāng)使用0.8 μ g/ml的舒芬太尼時，患者皮膚瘙癢、惡心嘔吐及心動過緩的發(fā)生率會增加。為了提高圍術(shù)期的安全性和患者滿意度，尚宇等[24]應(yīng)用舒芬太尼2 μ g/h復(fù)合右美托咪定0.1 μg/kg/h為手術(shù)患者實施PCIA，獲得了滿意的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。舒芬太尼和右美托咪定協(xié)同互補，降低了單一用藥的不良反應(yīng)，有利于患者循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。

4　舒芬太尼的不良反應(yīng)

主要包括:①可發(fā)生典型的阿片樣癥狀，注射部位偶有疼痛和瘙癢。②肌肉緊張性陣攣。③經(jīng)椎管內(nèi)用藥時，可發(fā)生寒戰(zhàn)、惡心和頭暈，偶有尿潴留的發(fā)生。④可能出現(xiàn)不同程度的肌僵，可能與激動中樞受體有關(guān)，少數(shù)患者全身肌肉強直。⑤呼吸抑制，大多為一過性，此與用藥劑量有關(guān)，在長時間輸注后，其作用時間可延長而發(fā)生蘇醒延遲，提示應(yīng)注意舒芬太尼的合理用藥。

5　小結(jié)

綜上，舒芬太尼作為強效μ受體激動藥，具有鎮(zhèn)痛能力強、循環(huán)穩(wěn)定性好、術(shù)后蘇醒快、鎮(zhèn)痛時間長、重復(fù)或持續(xù)輸注無蓄積等優(yōu)點，可根據(jù)手術(shù)的需要調(diào)整給藥劑量和速度，因而在臨床麻醉中廣泛應(yīng)用。同時，舒芬太尼還可以應(yīng)用于ICU病人的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，以及患者的自控鎮(zhèn)痛，應(yīng)用范圍正在不斷擴展。

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