早產(chǎn)兒醫(yī)源性貧血原因分析與對策

劉亞麗，　許　麗

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 兒科，遼寧 沈陽　110016

·臨床報道·

早產(chǎn)兒醫(yī)源性貧血原因分析與對策

劉亞麗，許麗

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 兒科，遼寧 沈陽110016

關(guān)鍵詞：早產(chǎn)兒；醫(yī)源性貧血；胎齡；體質(zhì)量

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.03.16

貧血是早產(chǎn)兒出生后常見并發(fā)癥之一，嚴重影響早產(chǎn)兒的生長發(fā)育，甚至危及其生命。有研究表明，住院早產(chǎn)兒貧血發(fā)生率38.1%，胎齡、出生體質(zhì)量越低，發(fā)生率越高[1]。胎齡28～31周早產(chǎn)兒貧血發(fā)生率為71.43%；出生體質(zhì)量<2 000 g早產(chǎn)兒貧血發(fā)生率為65%[2-3]。盡管造成早產(chǎn)兒貧血原因很多，但醫(yī)源性貧血是早產(chǎn)兒發(fā)生貧血的重要原因，應(yīng)予以高度重視[2]。本文對影響和造成早產(chǎn)兒發(fā)生醫(yī)源性貧血相關(guān)因素進行分析，旨在探討采取科學(xué)有效的護理措施進行早期干預(yù)，避免或降低醫(yī)源性貧血發(fā)生率。

1相關(guān)因素分析

1.1患兒因素患兒早產(chǎn)，出生體質(zhì)量低，其器官功能障礙的嚴重程度也隨之增加，需要進行的診斷性采血量越多，導(dǎo)致患兒失血量增加。隨著患兒病情加重，易形成惡性循環(huán)。另外，患兒禁食、嘔吐、腹瀉、出汗等導(dǎo)致體液流失，加之喂養(yǎng)、補液困難造成血液濃縮，血液采集時單位容積下的紅細胞采集數(shù)量的增多。因診斷、觀察、治療所需采血量7.5～15.0 ml，即失血量達總血容量的5%～10%，超生理負荷，是導(dǎo)致醫(yī)源貧血的主要原因。

1.2護師因素早產(chǎn)兒血管條件有限，護師對技術(shù)操作、護理所需耗材應(yīng)用要求高。穿刺操作中選擇、判斷不準確，且不善于總結(jié)經(jīng)驗，穿刺、置針、固定、拔針不夠規(guī)范；操作中不能一針見血，以至于盲目穿刺，造成瘀血、血腫；物品準備不充分、選擇不適宜或標本管有裂紋，血液采集量過多、不足、漏管、錯管，采血后標本凝血、溶血、放置時間過長等都會導(dǎo)致血液的浪費、損失。護師對早產(chǎn)兒生理、病理基礎(chǔ)知識缺乏，預(yù)防患兒醫(yī)源性貧血意識差，思維僅限于完成單次護理操作，甚至停留在兒童、成人的標準。工作隨意性強，缺乏耐心，責(zé)任心不強、缺乏計劃性、條理性，不按操作規(guī)程操作，缺少標本采集前、中、后核查，檢驗項目不熟悉、醫(yī)囑核對不認真，交接班不到位，工作缺乏嚴謹性、自律性，造成不應(yīng)有的失誤。監(jiān)護室護師由于長期處在高風(fēng)險、高強度、高責(zé)任的工作環(huán)境中，超負荷工作，情緒緊張壓抑，體力透支，影響工作狀態(tài)，表現(xiàn)為缺乏工作積極性、主動性及耐心，注意力不集中，甚至趕時間，急于求成。

1.3管理因素兒科護理專業(yè)技術(shù)要求高、人員招聘難，崗位及工作量安排不匹配，導(dǎo)致護師處于長時間超負荷的工作狀態(tài)，工作質(zhì)量難以保證；個別護師由于身體及技術(shù)原因不能勝任工作；人員配置不固定，對患兒病情缺乏了解；培訓(xùn)考核不到位、職責(zé)制度流程不健全，疏于監(jiān)管。

1.4耗材規(guī)格不匹配適合早產(chǎn)兒使用的相應(yīng)耗材少，受成人檢測設(shè)備制約，血液采集數(shù)量增多。

2護理對策

2.1加強專業(yè)理論學(xué)習(xí)和職業(yè)教育對在崗人員進行相關(guān)知識教育培訓(xùn)，不斷提高專科護理質(zhì)量和水平，同時注重培養(yǎng)醫(yī)源性貧血防護意識，使他們認識到自身職業(yè)行為標準與醫(yī)源性貧血發(fā)生及患兒疾病轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性，明確預(yù)防醫(yī)源性貧血的重要性、必要性，從而提高護師預(yù)控的自覺性、主動性、實效性。

2.2完善工作職責(zé)和操作規(guī)程通過規(guī)范護師工作職責(zé)，培養(yǎng)良好的職業(yè)習(xí)慣，嚴格自律，做到慎獨。早產(chǎn)兒護理工作責(zé)任大、任務(wù)重、風(fēng)險高，只有按工作制度、操作規(guī)程去做，保持高度的責(zé)任心，保證液體攝入平衡，溫箱溫度適宜，定時、定量喂奶，使用輸液泵以保證液體輸入量，每日監(jiān)測體質(zhì)量，做好出入量統(tǒng)計。病情變化時及時告知醫(yī)師，并記錄，防止并發(fā)癥發(fā)生，杜絕由于護理不當(dāng)，導(dǎo)致的病情惡化，以降低醫(yī)源性貧血發(fā)生率。護師要統(tǒng)籌安排工作，培養(yǎng)日常預(yù)防患兒醫(yī)源性貧血意識，注重醫(yī)護溝通，處置盡量集中，減少不必要的穿刺次數(shù)；加強與檢驗科室溝通，盡可能減少標本管用量及血液采集量；嚴格查對制度、操作規(guī)程，避免由此造成的血液浪費；對凝血功能異?；純?，注意按壓時間，在留置針管理、皮膚護理時更要謹慎；需輸血的患兒，準確計算實際輸血量以及操作中管道損耗血量，盡可能在輸血前采集檢驗用血。

2.3加強技能培訓(xùn)應(yīng)用嬰幼兒輸液模具進行血管穿刺練習(xí)，對真空采血技術(shù)、腋靜脈、股靜脈及頸靜脈采血技術(shù)、動脈采血技術(shù)進行培訓(xùn)，摸索早產(chǎn)兒穿刺技巧，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷提高穿刺的成功率，避免人為血液流失、浪費。實施微量采血法，根據(jù)采血量及血管粗細，選擇合適的血管，新生兒以頭皮正中靜脈、顳淺靜脈和頸外靜脈為主要采血部位[4]。有研究表明，頭皮靜脈采血是對新生兒生理指標影響最小且疼痛刺激最輕的微量采血方式，可以減輕患兒躁動不安的程度，便于血標本的采集；對于定時血液檢測早產(chǎn)兒，可采用動脈留置針法，減少穿刺次數(shù)。探索極微量檢驗技術(shù)，如采足跟血，在患兒床旁用少量血液完成多種檢驗項目，是未來發(fā)展方向，也是減少醫(yī)源性貧血發(fā)生率的有效途徑。

2.4管理方面

2.4.1強化護師監(jiān)管力度對護師分層次管理和培訓(xùn)，細化各層級護師工作內(nèi)容以達到護理任務(wù)與工作能力平衡；將職責(zé)制度落實到實際護理工作中，使責(zé)任到人；建立獎懲機制，將護理工作質(zhì)量與個人收益掛鉤。

2.4.2優(yōu)化職業(yè)環(huán)境根據(jù)患者數(shù)量、危重程度，合理配備護師，使床護比達標，減輕護師工作負擔(dān)及職業(yè)疲憊感；與相關(guān)科室做好溝通協(xié)調(diào)，理順各項工作流程；實行彈性排班，新老搭配，以老帶新，促進臨床護理工作安全順利開展。

2.4.3建立檢驗標本指南將常用的采血檢驗項目所用試管列表重新整理。根據(jù)檢驗科發(fā)放的通知、手冊，整理制定用于本科室的規(guī)范，讓護師明確所采集標本的注意事項，包括患兒要求、標本采集試管要求、標本留取量要求、標本采集時間、標本標示要求以及標本運送要求等[5]。

2.4.4細化多項目血標本采集流程核對醫(yī)囑→打印條碼→選擇標本管→粘貼條碼→按注入順序在標本架上排序(血培養(yǎng)瓶→抗凝管→干燥管)→提前計算采集量→選擇適當(dāng)采血工具(穿刺針、注射器容量匹配)→雙人配合采血操作→按順序注入標本管→搖勻抗凝管→再次核對→及時送檢。若采集量不足，視病情需要留取標本，并送檢。

2.5儀器設(shè)備開發(fā)、引進適合早產(chǎn)兒的儀器、設(shè)備、耗材，如小內(nèi)徑試管、小兒血氣針、適合患兒使用的輸血延長管等，避免不必要的傷害。

3討論

3.1有關(guān)醫(yī)源性貧血早產(chǎn)兒在出生后1～2周內(nèi)采血量為總血容量的10%左右，甚至更多[6]。因此，醫(yī)源性貧血是早產(chǎn)兒出生2周貧血的常見原因。Widness等[7]對93例超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒進行前瞻性隨機對照試驗，發(fā)現(xiàn)貧血輸血量與采血量具有相關(guān)性，這說明早產(chǎn)兒醫(yī)源性貧血不容忽視。

3.2規(guī)范血液檢驗和采集行為過度檢驗在美國非常普遍，他們已建立相應(yīng)的指南來指導(dǎo)適當(dāng)?shù)臋z驗醫(yī)囑。在我國，要強化醫(yī)護人員對醫(yī)源性貧血相關(guān)教育，完善工作流程來減少重復(fù)和不必要采集行為，對早產(chǎn)兒可能出現(xiàn)的醫(yī)源性貧血進行早期干預(yù)，來降低其貧血發(fā)生率，改善機能狀態(tài)，縮短住院時間，提高患兒家屬滿意度、信任度。

參考文獻

[1]邵肖梅,葉鴻瑁,丘小汕.實用新生兒學(xué)[M].4版.北京：人民出版社,2011:590-596.

[2]彭華,童笑梅.醫(yī)源性失血與早產(chǎn)兒貧血的發(fā)生及需要輸血的相關(guān)性研究[J].中國新生兒科雜志,2008,23(4):197-200.

[3]彭華,童笑梅,早產(chǎn)兒貧血的相關(guān)因素分析[J].中國當(dāng)代兒科雜志,2008,10(5):589-592.

[4]李建敏,朱美仙.兒科采血一次成功的體會[J].護理實踐與研究,2007,4(7):76.

[5]潘紅梅,楊曉晴,谷衛(wèi)芬,等.持續(xù)質(zhì)量改進在降低兒科血標本溶血中的應(yīng)用[J].解放軍護理雜志,2011,28(7A):55-57.

[6]黃英,彭建,王家蓉,等.新生兒貧血121例病因分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(3):43-44.

[7]Widness JA,Madan A,Grindeanu LA,et al.Reduction in red blood cell transfusions among preterm infants:results of a randomized trial with an in-line blood gas and chemistry monitor[J].Pediatrics,2005,115(5):1299-1306.

Key words:Premature infant;Iatrogenic anemia;Gestational age;Body mass

通信作者：許麗，E-mail：478150611@qq.com

文章編號：2095-5561(2016)03-0183-02 中圖分類號：R722.6

文獻標志碼：B

收稿日期：2016-05-03

第一作者：劉亞麗(1959-)，女，北京人，副主任護師