食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵治療室間隔缺損臨床分析

毛志剛，　唱　寬，　舒　健，　關(guān)國印，　曲　虹

1.解放軍第四六三醫(yī)院 心胸外科，遼寧 沈陽　110042；2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科，遼寧 沈陽　110016

·論著·

食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵治療室間隔缺損臨床分析

毛志剛1，唱寬1，舒健1，關(guān)國印1，曲虹2

1.解放軍第四六三醫(yī)院 心胸外科，遼寧 沈陽110042；2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科，遼寧 沈陽110016

摘要：目的分析食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵治療室間隔缺損(VSD)的臨床療效及應(yīng)用前景。方法回顧性分析解放軍463醫(yī)院心胸外科自2014年1月至2015年9月收治的10例單純VSD患兒的臨床資料。其中，膜部缺損者7例，肌部缺損者3例，均在全麻食管超聲引導(dǎo)下行經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)治療。結(jié)果本組10例患兒均封堵成功，9例術(shù)后即刻及術(shù)后1個(gè)月、4個(gè)月、10個(gè)月行超聲心動(dòng)圖檢查均無殘余分流和其他異常；1例術(shù)后即刻復(fù)查有2.0 mm分流，術(shù)后4個(gè)月復(fù)查仍有1.5 mm分流,現(xiàn)仍繼續(xù)隨訪。結(jié)論劍突下小切口封堵治療VSD是一種安全有效、微創(chuàng)美觀、痛苦少的手術(shù)方式，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：室間隔缺損；經(jīng)胸封堵術(shù)；微創(chuàng)

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.03.10

室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)是最常見的先天性心臟病之一，目前其主要治療方法包括：體外循環(huán)輔助下外科手術(shù)修補(bǔ)及內(nèi)科經(jīng)導(dǎo)管介入封堵室間隔缺損[1]。外科手術(shù)需要行體外循環(huán)，不僅存在體外循環(huán)潛在的并發(fā)癥，而且創(chuàng)傷大、需要輸入血液制品、手術(shù)瘢痕大、影響美觀。近年來，隨著介入技術(shù)的飛速發(fā)展，先天性心臟病的封堵器介入現(xiàn)已成為包括動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損和室間隔缺損等先天性心臟病的治療方式，因其具有損傷小、美觀、療效確定及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等諸多優(yōu)點(diǎn)[2]，已被先心病患兒廣泛接受。但在內(nèi)科介入治療時(shí)，患兒與醫(yī)師均較長時(shí)間地暴露在X線下，對(duì)發(fā)育尚未成熟的兒童可導(dǎo)致放射性損傷及造影劑損傷；另外，由于受到小兒血管內(nèi)徑及封堵系統(tǒng)規(guī)格地限制，年齡較小和低體質(zhì)量嬰兒也不適合采用該方法進(jìn)行治療[3]。目前，食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)室間隔缺損封堵術(shù)已在國內(nèi)外一些心臟中心開展，此類術(shù)式不需要體外循環(huán)及X線輔助，臨床效果顯著[4]。解放軍463醫(yī)院心胸外科于2014年開展此項(xiàng)技術(shù)。本研究將回顧性分析我科自2014年1月至2015年9月收治的10例在食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵治療的VSD患兒的臨床資料，對(duì)手術(shù)方法和臨床療效進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取自2014年1月至2015年9月我科在食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵治療的VSD患兒10例。所有患兒術(shù)前均經(jīng)過體格檢查及胸部X線、心電圖、心臟彩超等輔助檢查，明確為不合并其他心臟畸形的單純VSD。其中，男性6例，女性4例；年齡0.75～3.00歲，平均(1.65±0.76)歲；體質(zhì)量7.00～16.00 kg，平均(10.80±3.00)kg；膜部缺損7例，肌部室缺3例；室缺4.00～10.00 mm，平均(5.85±1.90)mm；膜部VSD上緣距離主動(dòng)脈瓣>2 mm者5例，無邊緣者3例。所有患兒監(jiān)護(hù)人均具有知情同意權(quán)，并簽署手術(shù)知情同意書。10例患兒均在食管超聲引導(dǎo)下，行經(jīng)胸微創(chuàng)封堵治療。見表1。

表1　本組10例患兒臨床資料

1.2研究方法

1.2.1器械與輸送裝置封堵器采用上海形狀記憶合金材料有限公司生產(chǎn)的的SQFDQ VSD封堵器，配套輸送裝置包括：導(dǎo)引鋼絲、輸送鞘管、裝載鞘管以及輸送鋼纜。

1.2.2手術(shù)方法患兒行全身麻醉、氣管內(nèi)插管后，取水平仰臥位。行食管超聲心動(dòng)圖(TEE)檢查，進(jìn)一步評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)畸形的情況，并再次評(píng)估VSD的位置、大小、分流、與瓣膜關(guān)系，檢查各瓣膜的開閉情況。取胸骨劍突下小切口長約2.5～4.0 cm，鋸開下1/3段胸骨?？v切心包，懸吊。顯露右心室游離壁，術(shù)者以手指按壓右心室表面冠狀血管裸區(qū)，結(jié)合TEE上出現(xiàn)的相應(yīng)指壓圖像，確定穿刺點(diǎn)和穿刺角度。注射肝素(按1∶1.5體質(zhì)量)，在所選穿刺點(diǎn)使用4-0 Prolene線帶墊片行褥式縫合1針，荷包中心16號(hào)套管針穿刺右室壁，退出針芯，置入導(dǎo)引鋼絲，在食道超聲引導(dǎo)下經(jīng)室間隔缺損進(jìn)入左心、進(jìn)入主動(dòng)脈。置入合適型號(hào)封堵器鞘管，TEE明確鞘管在左心室內(nèi)后，退出導(dǎo)絲，將已安裝室間隔封堵器輸送鋼纜先置入裝載鞘管中，排氣后導(dǎo)入輸送鞘管內(nèi)，主動(dòng)脈內(nèi)釋放左側(cè)傘，回拉至室缺的左心室面，固定導(dǎo)絲，逐漸向外提拉鞘管在右心室釋放右側(cè)傘。推拉試驗(yàn)測試封堵傘是否固定良好，經(jīng)TEE檢查封堵器位置是否正確，周圍是否存在殘余分流，各瓣膜開閉是否正常。術(shù)者明確封堵成功后，旋轉(zhuǎn)、脫離、撤出導(dǎo)引鋼絲，拔出鞘管，結(jié)扎褥式縫合線，5-Prolene線加強(qiáng)縫合右心室穿刺口。沖洗、止血。心包部分縫合，留置心包內(nèi)引流管。器械、紗布核對(duì)無誤，1針鋼絲固定胸骨，留置心包內(nèi)引流管1枚，逐層關(guān)胸。關(guān)胸后再次經(jīng)體外心臟彩超檢查確認(rèn)封堵傘位置。

1.2.3術(shù)后及隨訪術(shù)后入ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)，待呼吸循環(huán)穩(wěn)定后正常脫機(jī)拔管。術(shù)后第2天開始，每日常規(guī)給予阿司匹林3～5 mg/kg抗凝，應(yīng)用至術(shù)后6個(gè)月；出院前復(fù)查超聲心動(dòng)圖、胸部X線、心電圖。術(shù)后第1、4、10個(gè)月來院復(fù)診，復(fù)查超聲心動(dòng)圖、胸部正位X線、心電圖等，觀察封堵傘位置及形態(tài)，有無殘余分流、瓣膜功能障礙及心臟節(jié)律變化等情況。

2結(jié)果

本組10例患兒7例采用對(duì)稱封堵傘，3例選用偏心封堵傘，置入VSD封堵器型號(hào) 6～12 mm，平均(7.70±1.95)mm，全部封堵成功，全組患兒無死亡，無封堵傘脫落及移位，無房室傳導(dǎo)阻滯、瓣膜功能障礙及左或右室流出道狹。全部患兒分別于術(shù)后即刻及術(shù)后1、4、10個(gè)月行TEE檢查，9例均無殘余分流和其他異常；1例術(shù)后即刻復(fù)查有2.0 mm分流，術(shù)后4個(gè)月復(fù)查仍有1.5 mm分流，現(xiàn)繼續(xù)隨訪。典型病例心臟彩超見圖1。

圖1食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵治療VSD患兒前后對(duì)比[a.術(shù)前，明確室缺位置、大小與瓣膜關(guān)系；b.術(shù)后，成功釋放封堵傘(箭頭標(biāo)記)，室間隔水平無異常分流]

3討論

近年來，體外循環(huán)下行手術(shù)治療的室間隔缺損患兒的數(shù)目逐年減少，其中，多數(shù)患兒選擇了介入微創(chuàng)治療，而今尤甚，其創(chuàng)傷小、安全性高、美觀等優(yōu)點(diǎn)受到先心病患兒的青睞。

先天性心臟病的手術(shù)治療由傳統(tǒng)正中切口向腋下小切口、胸腔鏡或機(jī)器人輔助下微創(chuàng)手術(shù)的方向發(fā)展；由體外循環(huán)下手術(shù)治療向介入微創(chuàng)治療的方向發(fā)展[5]。但是，對(duì)于那些不同意體外循環(huán)下手術(shù)治療，或體質(zhì)量輕、室缺部位不適合介入封堵，以及不接受長時(shí)間暴露在X線下的患兒來說，食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵治療給VSD患兒提供了新的選擇。此類術(shù)式相對(duì)于體外循環(huán)輔助下外科手術(shù)修補(bǔ)及內(nèi)科經(jīng)導(dǎo)管介入封堵，具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)美觀，劍突處小切口，常規(guī)長約2.0～4.5 cm，對(duì)于嬰幼兒患兒無年齡和體質(zhì)量的限制；(2)適用于不適合介入封堵的距主動(dòng)脈瓣較近的VSD及肌部VSD；(3)避免了體外循環(huán)風(fēng)險(xiǎn)及介入手術(shù)中X線的輻射，不需要使用造影劑；(4)安全性高，如術(shù)中出現(xiàn)意外，可向上延長切口改行體外循環(huán)下手術(shù)，通過食管超聲監(jiān)測，能夠即時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中殘余分流、及封堵器對(duì)瓣膜的影響；(5)手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、不需要輸注血液制品。

通過對(duì)10例食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵治療VSD的手術(shù)總結(jié)，手術(shù)成功與否的一個(gè)關(guān)鍵因素在于封堵傘大小的選擇。筆者認(rèn)為，選擇的封堵傘的腰部比VSD直徑大1～2 mm，兩側(cè)傘的邊緣根據(jù)VSD的邊緣的大小選擇傘邊緣比腰部大2～3 mm，或一側(cè)為零邊。太小則有可能脫落，太大則可能影響周圍毗鄰的重要結(jié)構(gòu)[6]。本組患兒中，3例為肌部VSD，靠近心尖部，其中，1例為導(dǎo)絲通過困難介入封堵失敗患兒，術(shù)中患兒左側(cè)墊高，使心臟向右側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，盡量顯露右心室，然后再確定穿刺點(diǎn)進(jìn)行封堵，術(shù)中導(dǎo)絲通過較順利。本組患兒中，3例膜部室間隔缺損患兒的缺損上緣與主動(dòng)脈瓣間無距離或距離很小，選用封堵器的一邊為零邊的偏心封堵傘，通過食道超聲動(dòng)態(tài)指引，在體外將零邊方向?qū)ο蛑鲃?dòng)脈瓣側(cè)，開放左側(cè)傘后再進(jìn)行微調(diào)，確定不影響主動(dòng)脈瓣，無主動(dòng)脈瓣反流時(shí)再開放右側(cè)傘，微調(diào)時(shí)盡量順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)操縱鋼纜，避免逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)，否則會(huì)將傘釋放，造成嚴(yán)重后果。

傘腰部存在少量分流是劍突下小切口封堵治療室間隔缺損術(shù)后早期常見并發(fā)癥，通常是腰部長度略大于室間隔厚度及封堵器尚未完全彈性回縮導(dǎo)致，一般不需治療[7-8]。本組患兒中，1例肌部VSD患兒封堵器釋放后超聲顯示傘腰部存在少量分流，未予處理，動(dòng)態(tài)觀察，術(shù)后4個(gè)月復(fù)查心臟彩超提示分流減少，寬度約1.5 mm?？紤]隨著患兒年齡增長，室間隔發(fā)育，分流量會(huì)逐漸減少并且消失，予以動(dòng)態(tài)觀察。

綜上所述，劍突下小切口封堵治療室間隔缺損結(jié)合了內(nèi)科介入以及外科手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效、微創(chuàng)美觀、痛苦少的手術(shù)方式，拓展了心外科微創(chuàng)治療的范圍，為進(jìn)一步開展二尖瓣瓣膜置換術(shù)后殘余瘺經(jīng)胸封堵及經(jīng)心尖部主動(dòng)脈瓣置換術(shù)進(jìn)行技術(shù)積累。

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Analysis of transthoracic occlusion surgery for the treatment of ventricular septal defect under the guidance of transesophageal echocardiography

MAO Zhi-gang,CHANG Kuan,SHU Jian,GUAN Guo-yin,QU Hong

(Department of Cardiothoracic Surgery,No.463 Hospital of PLA,Shenyang 110042,China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the clinical effects and application prospect of transthoracic occlusion surgery of ventricular septal defect(VSD) under the guidance of transesophageal echocardiography(TEE).MethodsRetrospective analysis of the clinical data of 10 patients with VSD who were treated in our hospital from January 2014 to September 2015,7 cases of perimembranous VSD and 4 cases of muscular VSD.ResultsA total of 10 patients were occluded successfully,9 cases after the operation immediately and postoperative 1 months,4 months and 10 months,echocardiography showed no residual shunt and other abnormalities.One case has 2.0 mm residual shunt immediately after the operation,and 1.5 mm residual shunt in 4 months,we continue to follow up.ConclusionTransthoracic occlusion surgery of VSD under the guidance of TEE is safe,effective,minimally invasive,less painful,it is worth promoting.

Key words:Ventricular septal defect;Transthoracic occlusion surgery;Minimal invasion

通信作者：曲虹，E-mail:hanxiyao@163.com

文章編號(hào)：2095-5561(2016)03-0162-03 中圖分類號(hào)：R654.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

收稿日期：2016-03-20

第一作者：毛志剛(1964-)，男，遼寧沈陽人，主任醫(yī)師