床旁超聲在急性心肌梗死患者中應(yīng)用

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·綜述·

床旁超聲在急性心肌梗死患者中應(yīng)用

郭峰，張寶娓

北京大學(xué)第一臨床醫(yī)院 心內(nèi)科，北京100034

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死；床旁超聲心動圖；二維斑點追蹤；實時三維超聲心動圖；鑒別診斷

Key words:Acute myocardial infarction;Bedside echocardiography;Speckle tracking imaging;Real-time three-dimensional echocardiography;Differential diagnosis

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.02.13

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是由于冠狀動脈供血急劇減少或中斷而導(dǎo)致的供血區(qū)心肌壞死，是心內(nèi)科急危重癥之一。隨著人民生活方式的改變，AMI與其他動脈粥樣硬化性疾病一樣,發(fā)病率逐漸增加，且有年輕化的趨勢。AMI可導(dǎo)致心功能不全、惡性心律失常、心臟破裂等并發(fā)癥，嚴重威脅患者生命。床旁超聲心動圖在過去20多年對于急危重癥患者的診治起著越來越重要的作用[1]。它可以在不搬動患者的情況下對患者進行檢查，實時了解心臟的相關(guān)情況，為診治和判斷預(yù)后提供重要信息。本文就床旁超聲在AMI患者中的應(yīng)用作如一綜述。

1節(jié)段性室壁運動異常的評價

有臨床研究已證實，AMI時節(jié)段性室壁運動異常的出現(xiàn)常早于心電圖和心肌損傷標(biāo)記物的改變，超聲心動圖是檢出AMI早期室壁運動異常的最好方法，可作為AMI診斷的輔助方法之一[2]。AMI早期梗死節(jié)段室壁厚度和回聲雖無明顯變化，但可出現(xiàn)運動減弱、無運動或反常運動，未受累節(jié)段室壁代償性運動增強。目前主要采用目測法來判斷室壁運動情況，存在一定的主觀性，并對操作者的檢查經(jīng)驗有著較高要求。組織多普勒顯像(tissue Doppler imaging,TDI)可通過測定AMI患者心臟縱軸的應(yīng)變和應(yīng)變率來評估室壁運動，但測量時心肌組織的運動方向與聲束間的夾角需<30°，這給心尖的測量帶來了困難[3-4]。二維斑點追蹤(speckle tracking imaging，STI)技術(shù)是近年發(fā)展起來的全新室壁運動評價手段，通過逐幀追蹤灰階圖像中小于入射波長的細小結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的背向散射信息，實時跟蹤不同幀頻間同一位置的心肌運動軌跡，計算各節(jié)段心肌變形程度，并通過自動成像分析軟件快速獲取牛眼圖和心肌各節(jié)段的應(yīng)變值，大大提高了判斷室壁運動的準確性與敏感性[5]。同時克服了TDI的角度依賴性，與“金標(biāo)準”MRI的相關(guān)性較好[6]。三維斑點追蹤(three-dimensional speckle tracking imaging，3D-STI)技術(shù)是在三維超聲心動圖及斑點追蹤技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。STI在二維平面對回聲斑點進行追蹤，不能完全跟蹤斑點運動的空間位置。3D-STI則克服了這一缺陷，對回聲斑點進行三維空間上的追蹤，較STI能更準確的評價心臟室壁運動[7]。但限于三維超聲幀頻相對二維較低，且對儀器的要求較高，故在床旁檢查中尚難于應(yīng)用。

2左室收縮功能的評價

AMI患者的左室功能情況是臨床重點關(guān)注的指標(biāo)之一，對評價患者預(yù)后起著重要作用。目前指南推薦的左心室收縮功能指標(biāo)有：左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fractions，LVEF)和室壁運動分數(shù)指數(shù)(wall motion score index，WMSI)[8]。計算LVEF需要測定左室舒張末和收縮末容積。AMI患者通常存在節(jié)段性室壁運動異常，基于心腔長橢圓假設(shè)的Teich法一般無法適用。改良的Simpson法通過把心室分成若干個等高的圓柱體而計算舒張末與收縮末容積，可以很好的適應(yīng)于節(jié)段性室壁運動異?；蚴冶诹鲂纬傻幕颊?。是目前二維超聲中最常用的左室收縮功能評價方法。但該方法仍基于心腔幾何假設(shè)，與左心室真實形態(tài)仍有一定差別。實時三維超聲心動圖(real-time three-dimensional echocardiography，RT-3DE)可實時三維重建左室結(jié)構(gòu)，從而精確的獲得左心室舒張末和收縮末容積，而更加準確的獲得LVEF[9]，與“金標(biāo)準”MRI的相關(guān)性良好[10]。但同樣，三維超聲的低幀頻和對儀器的較高要求限制了其在床旁超聲中的應(yīng)用。WMSI是將某幾個室壁節(jié)段評分后算出總分再除以參與評分的節(jié)段數(shù)，比值如為1說明參與評分的室壁整體功能正常，比值越大，該部分室壁的整體功能越低。但WMSI反映的是心室的徑向運動而忽略了縱向運動。心室的縱向運動對收縮的貢獻可占約66%[11]，STI可獲得左室長軸收縮期峰值應(yīng)變(longitudinal peak systolic strain，LPSS)，與LVEF有很好的相關(guān)性[12]。

3真性室壁瘤形成

室壁瘤是心肌梗死的常見并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致心功能不全、難治性心律失常和附壁血栓，是心肌梗死患者的主要死亡原因之一。左室室壁瘤5年的存活率大約為10%～24%，Bruschke報道10年存活率18%。約10%～20%的透壁心肌梗死患者會出現(xiàn)左室室壁瘤形成，約在AMI發(fā)病 5 d后出現(xiàn)。室壁瘤可分為真性室壁瘤和假性室壁瘤。真性室壁瘤又可分為功能性室壁瘤和固定性室壁瘤兩型[13]。功能性室壁瘤瘤區(qū)心肌僅在心室收縮期凸向心外方，固定性室壁瘤收縮期和舒張期均凸向心外，AMI早期以功能性室壁瘤多見。超聲是發(fā)現(xiàn)室壁瘤常規(guī)檢查手段，可明確室壁瘤大小、部位、對指導(dǎo)臨床治療起著十分重要的作用。目前室壁瘤主要采取外科手術(shù)切除法，但手術(shù)難度大、風(fēng)險高、死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率高。近年來，內(nèi)科通過介入的方法在室壁瘤區(qū)植入“降落傘”封堵室壁瘤，對改善患者心功能和預(yù)后取得了一定效果。

4附壁血栓

左室附壁血栓是AMI常見并發(fā)癥和死亡原因之一，前壁AMI患者左室附壁血栓發(fā)生率明顯高于其他部位，可達20%～56%[14]。梗死面積越大，形成附壁血栓的機會越多[15]。大多數(shù)左室附壁血栓形成于AMI2周內(nèi)，其形成與AMI后室壁運動障礙和心內(nèi)膜的損傷有關(guān)。梗死面積越大、室壁運動障礙程度越重、心功能越差、心腔內(nèi)對應(yīng)部位的血流越遲緩，附壁血栓形成的可能性越大。超聲是目前發(fā)現(xiàn)附壁血栓的常規(guī)且敏感的檢查手段[14]。超聲下附壁血栓表現(xiàn)為不均勻的團塊狀回聲，新鮮血栓回聲低，隨著時間推移回聲逐漸變高，血栓基底較寬附著于室壁，多成扁平形，部分血栓呈半月形突出于心室腔內(nèi)，有蒂或活動度很大的血栓極為罕見。有時超聲可在血栓形成前發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)出現(xiàn)云霧狀自發(fā)顯影，此時如給與抗凝治療可預(yù)防血栓的發(fā)生。超聲可明確血栓的部位、大小、形態(tài)，對指導(dǎo)治療和隨訪動態(tài)觀察血栓變化消退有著極為重要的臨床意義。

5乳頭肌功能不全與斷裂

二尖瓣裝置包括瓣環(huán)、瓣葉、腱索、乳頭肌和與之相連的左房壁、部分左室壁及鄰近的主動脈瓣環(huán)支架結(jié)構(gòu)[16]，上述部分的結(jié)構(gòu)和功能異常均可導(dǎo)致二尖瓣反流[17-18]。AMI后二尖瓣反流很常見，研究發(fā)現(xiàn)第一次心肌梗死的患者中有50%存在二尖瓣反流[19]。AMI時二尖瓣反流的病理生理機制為：(1)左心室和二尖瓣瓣環(huán)擴張；(2)乳頭肌功能不全；(3)乳頭肌斷裂；(4)二尖瓣急性前向運動。明確二尖瓣反流的病因?qū)χ笇?dǎo)治療和改善預(yù)后有著重要作用。因左室擴大、瓣環(huán)擴張或乳頭肌功能不全引起的二尖瓣反流可通過冠脈血運重建和減輕心臟負荷而改善，二尖瓣急性期前向運動引起的二尖瓣反流可通過補液、β受體阻滯劑治療，而乳頭肌斷裂是AMI時最嚴重的二尖瓣受累并發(fā)癥，可導(dǎo)致二尖瓣大量反流，血流動力學(xué)嚴重異常，患者可出現(xiàn)急性肺水腫甚至心源性休克，需要行緊急二尖瓣置換術(shù)，同時根據(jù)病情決定是否同時行血運重建術(shù)，以挽救生命。床旁超聲可明確左室心腔和瓣環(huán)大小、二尖瓣運動情況、反流量大小以及有無乳頭肌斷裂，為指導(dǎo)治療提供了及時有力的重要依據(jù)。

6室間隔穿孔

AMI室間隔穿孔發(fā)生率為1%～2%，尤其易發(fā)生于AMI的1周內(nèi)，在無外科治療的情況下，病死率為24 h內(nèi)24%，1周內(nèi)為46%，2個月內(nèi)為67%～82%[20-21]。室間隔穿孔是AMI的嚴重機械并發(fā)癥之一，可以是一處也可以是多處，發(fā)生的危險因素包括：高齡(年齡≥60歲)，高血壓，初發(fā)AMI，既往無明顯心絞痛史，梗死相關(guān)動脈完全閉塞，大面積或右心室壁的心肌梗死等[22]。室間隔穿孔的典型臨床表現(xiàn)為新出現(xiàn)的收縮期雜音和進展性血流動力學(xué)障礙。超聲心動圖是首選檢查，可明確有無穿孔，穿孔的部位、數(shù)目、大小、分流量的大小等指標(biāo)。室間隔穿孔內(nèi)科治療效果差，多采取緊急外科修補手術(shù)[23]。近年來，內(nèi)科開展了室間隔穿孔的介入封堵治療，雖取得了一定效果，但尚無較多的臨床經(jīng)驗。

7游離壁破裂與假性室壁瘤形成

心臟游離壁破裂是AMI的一種致命性機械并發(fā)癥,發(fā)生率約為1%，大多數(shù)破裂發(fā)生在AMI1周內(nèi)。典型的心臟游離壁破裂表現(xiàn)為急性心臟壓塞和電-機械分離，患者迅速出現(xiàn)血流動力學(xué)衰竭，死亡率極高[24]。危險因素包括：(1)年齡與性別。年齡≥60歲，女性多于男性。(2)心肌梗死部位：左室前壁、側(cè)壁近心尖處多發(fā)。(3)缺乏側(cè)枝循環(huán)。(4)心肌梗死時間。常見于AMI1周內(nèi)。(5)其他誘因。AMI后反復(fù)心絞痛發(fā)作，過早體力活動，情緒激動，血壓升高，延遲溶栓等。心臟游離壁破裂時心臟彩超可發(fā)現(xiàn)心包腔的液性暗區(qū)，如抽出血性積液可以確定心臟游離壁破裂。外科急診手術(shù)是挽救心臟游離壁破裂患者生命的唯一措施，其中亞急性左室游離壁破裂和假性室壁瘤可以行急診手術(shù)治療，其余患者多數(shù)在數(shù)分鐘內(nèi)迅速死亡，無搶救機會。亞急性左室游離壁破裂是由于室壁破裂口徑小或有粘連，呈滲血樣出血，其出血相對緩慢、量少，對血流動力學(xué)影響不大。假性室壁瘤是由于室壁破口被周圍心包組織所包裹形成瘤樣結(jié)構(gòu)，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)一個細長的頸連接于心室與瘤腔，入口與瘤腔最大直徑比<0.5，通常在破口處用多普勒和彩色血流現(xiàn)象可以記錄到往返血流。未經(jīng)修補的假性室壁瘤破裂導(dǎo)致患者死亡在臨床上并不常見[25]。

8右室心肌梗死與右心功能評價

右室心肌梗死在臨床上并不少見，由于均為右冠狀動脈供血，右室心肌梗死多與下壁心肌梗死同時存在，單獨右室心肌梗死甚少。由于右室室壁薄、收縮力相對較弱、功能上從屬于左心室，以往對右室心肌梗死后心功能的研究和臨床意義關(guān)注較少。近年來，有研究證實AMI后右心功能不全與預(yù)后密切相關(guān)[26]。右室心肌梗死與左室心肌梗死造成的心源性休克的病死率一樣高[27]。右室心肌梗死心功能的早期評價對臨床診治和判斷預(yù)后有重要意義[28]。右室心肌梗死的臨床表現(xiàn)主要為：(1)體循環(huán)靜脈壓升高，如頸靜脈壓增高、Kussmaul征(+)、肝大等；(2)體循環(huán)動脈壓下降，如低血壓、嚴重可出現(xiàn)休克；(3)聽診肺野清晰；(4)心電圖STⅢ﹥STⅡ,V3R-V7RST段抬高≥0.1 mV。急性右室心肌梗死時，超聲可發(fā)現(xiàn)右室擴張，右室游離壁基底部和中部室壁運動減低或無運動，心尖由前降支供血通常運動正常，右心房擴大，三尖瓣反流，如合并卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)，可出現(xiàn)明顯右向左分流。由于右室心腔形狀不規(guī)則，難以用固定模型或公式測量其容積和功能，臨床上很少應(yīng)用二維超聲M型或Simpson法來評價右心功能[29]。目前，主要應(yīng)用測定右室面積變化分數(shù)(right ventricular fractional area change,RVFAC)、三尖瓣環(huán)收縮期位移(tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE)、TDI三尖瓣環(huán)收縮期峰速度S′、右室Tei指數(shù)等指標(biāo)來綜合評價右室收縮功能[30]。RT-3DE可實時顯示右心室真實形態(tài)，準確測量舒張末與收縮末容積，計算右室射血分數(shù)(right ventricular ejection fraction，RVEF)，其測量結(jié)果與“金標(biāo)準”MRI相關(guān)性好[31]。但因三維超聲對儀器設(shè)備要求高、幀頻低、成像質(zhì)量不高、右心擴張時不能把全部心室包括等缺陷，目前臨床應(yīng)用較少。

9心包積液

心包積液在AMI，尤其是前壁心肌梗死中非常常見，多無血流動力學(xué)意義，主要是對癥治療。當(dāng)心包大量積液時，尤其是快速增加的心包積液可導(dǎo)致心臟壓塞，超聲表現(xiàn)為舒張早期右室塌陷[32]、舒張晚期右房塌陷[33]、室間隔異常運動、室腔大小隨呼吸變化、下腔靜脈血液瘀滯(內(nèi)徑隨呼吸無明顯變化)、二尖瓣血流流速隨呼吸變化等。超聲可以明確有無積液，積液的部位、量的多少以及有無心臟壓塞，并可動態(tài)觀察積液變化來評估治療效果。

10總結(jié)

床旁超聲在不搬動患者的情況下，可以實時、快捷、準確、安全地獲取AMI患者心臟相關(guān)情況的重要信息，為診治和判斷預(yù)后提供了重要臨床依據(jù)。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，床旁超聲可以為AMI患者的診治提供更多、更準確的信息。

參考文獻

[1]Hauser AM.The emerging role of echocardiography in the emergency department[J].Ann Emerg Med,1989,18(12):1298-1303.

[2]Derumeaux G,Ovize M,Loufoua J,et al.Doppler tissue imaging quantitates regional wall motion during myocardial ischemia and reperfusion[J].Circulation,1998,97(19):1970-1977.

[3]Yip G,Abraham T,Belohlavek M,et al.Clinical applications of strain rate imaging[J].J Am Soc Echocardiogr,2003,16(12):1334-1342.

[4]Gilman G,Khandheria BK,Hagen ME,et al.Strain rate and strain:a step-by-step approach to image and data acquisition[J].J Am Soc Echocardiogr,2004,17(9):1011-1020.

[5]Winter R,Jussila R,Nowak J,et al.Speckle tracking echocardiography is a sensitive tool for the detection of myocardial ischemia:a pilot study from the catheterization laboratory during percutaneous coronary intervention[J].J Am Soc Echocardiogr,2007,20(8):974-981.

[6]Amundsen BH,Helle-Valle T,Edvardsen T,et al.Noninvasive myocardial strain measurement by speckle tracking echocardiography:validation against sonomicrometry and tagged magnetic resonance imaging[J].J Am Coll Cardiol,2006,47(4):789-793.

[7]Kawagishi T.Speckle tracking for assessment of cardiac motion and dyssynchrony[J].Echocardiography,2008,25(10):1167-1171.

[8]Lang RM,Bierig M,Devereux RB,et al.Recommendations for chamber quantification:a report from the American Society of Echocardiography′s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group,developed in conjunction with the European Association of Echocardiography,a branch of the European Society of Cardiology[J].J Am Soc Echocardiogr,2005,18(12):1440-1463.

[9]Caiani EG,Corsi C,Zamorano J,et al.Improved semiautomated quantification of left ventricular volumes and ejection fraction using 3-dimensional echocardiography with a full matrix-array transducer:comparison with magnetic resonance imaging[J].J Am Soc Echocardiogr,2005,18(8):779-788.

[10]Thavendiranathan P,Liu S,Verhaert D,et al.Feasibility,accuracy,and reproducibility of real-time full-volume 3D transthoracic echocardiography to measure LV volumes and systolic function:a fully automated endocardial contouring algorithm in sinus rhythm and atrial fibrillation[J].JACC Cardiovasc Imaging,2012,5(3):239-251.

[11]王建華,劉晰,鞏曉紅.二維斑點追蹤技術(shù)測量二尖瓣環(huán)位移：評價左心室整體收縮功能的新方法[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2009,25(9)：1604-1606.

[12]Antoni ML,Mollema SA,Delgado V,et al.Prognostic importance of strain and strain rate after acute myocardial infarction[J].Eur Heart J,2010,31(13):1640-1647.

[13]王宇慧.室壁瘤的超聲診斷及其心功能評價[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,1996,30(4)：401-402.

[14]王延梅,陳才旺.急性心肌梗塞后左室附壁血栓臨床研究[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005,14(3)：207.

[15]Tóth C,Ujhelyi E,Fül?p T,et al.Clinical predictors of early left ventricular thrombus formation in acute myocardial infarction[J].Acta Cardiol,2002,57(3):205-211.

[16]唐紅.超聲心動圖在功能性二尖瓣反流介入治療中的應(yīng)用[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2011,13(10):649-652.

[17]毛彥愷,趙博文,黎鵬,等.實時三維經(jīng)食管超聲心動圖在二尖瓣成形術(shù)中的應(yīng)用研究[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2010,19(10):833-837.

[18]席麗麗,孫餛,姚麗萍,等.小兒二尖瓣反流瓣環(huán)三維超聲形態(tài)及運動分析[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2010,7(4):609-616.

[19]Bursi F,Enriquez-Sarano M,Nkomo VT,et al.Heart failure and death after myocardial infarction in the community:the emerging role of mitral regurgitation[J].Circulation,2005,111(3):295-301.

[20]秦永文,白元.獲得性室間隔缺損的介入治療[J].中國醫(yī)刊,2010,45(11):16-17.

[21]Birnbaum Y,Fishbein MC,Blanche C,et al.Ventricular septal rupture after acute myocardial infarction[J].N Engl J Med,2002,347(18):1426-1432.

[22]Hayashi T,Hirano Y,Takai H,et al.Usefulness of ST-segment elevation in the inferior leads in predicting ventricular septal rupture in patients with anterior wall acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol,2005,96(8):1037-1041.

[23]Reeder GS.Identification and treatment of complications of myocardial infarction[J].Mayo Clin Proc,1995,70(9):880-884.

[24]Keeley EC,de Lemos JA.Free wall rupture in the elderly:deleterious effect of fibrinolytic therapy on the ageing heart[J].Eur Heart J,2005,26(17):1693-1694.

[25]Yeo TC,Malouf JF,Reeder GS,et al.Clinical characteristics and outcome in postinfarction pseudoaneurysm[J].Am J Cardiol,1999,84(5):592-595.

[26]Anavekar NS,Skali H,Bourgoun M,et al.Usefulness of right ventricular fractional area change to predict death,heart failure,and stroke following myocardial infarction(from the VALIANT ECHO Study)[J].Am J Cardiol,2008,101(5):607-612.

[27]Jacobs AK,Leopold JA,Bates E,et al.Cardiogenic shock caused by right ventricular infarction:a report from the SHOCK registry[J].J Am Coll Cardiol,2003,41(8):1273-1279.

[28]范書英,王珂,張妍.心肌組織多普勒技術(shù)結(jié)合M型超聲評價急性下壁及前壁心肌梗死的右心室功能[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2002,11(6)：329-331.

[29]周碧蓉,汪太平.實時三維超聲心動圖的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及進展[J].臨床心血管病雜志,2009,25(2):85-87.

[30]Rudski LG,Lai WW,Afilalo J,et al.Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults:a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography,a registered branch of the European Society of Cardiology,and the Canadian Society of Echocardiography[J].J Am Soc Echocardiogr,2010,23(7):685-713.

[31]Morikawa T,Murata M,Okuda S,et al.Quantitative analysis of right ventricular function in patients with pulmonary hypertension using three-dimensional echocardiography and a two-dimensional summation method compared to magnetic resonance imaging[J].Am J Cardiol,2011,107(3):484-489.

[32]Armstrong WF,Schilt BF,Helper DJ,et al.Diastolic collapse of the right ventricle with cardiac tamponade:an echocardiographic study[J].Circulation,1982,65(7):1491-1496.

[33]Gillam LD,Guyer DE,Gibson TC,et al.Hydrodynamic compression of the right atrium:a new echocardiographic sign of cardiac tamponade[J].Circulation,1983,68(2):294-301.

收稿日期：2016-03-07

文章編號：2095-5561(2016)02-0114-05

中圖分類號：R540.4+5

文獻標(biāo)志碼：A

通信作者：張寶娓，E-mail：15001333588@163.com

第一作者：郭峰(1980-)，男，北京人，主治醫(yī)師