老年胃腸道間質(zhì)瘤誤診為卵巢腫瘤術(shù)中大出血一例

張迪　宋劭晨　宋杰

130041 長(zhǎng)春，吉林大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科

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老年胃腸道間質(zhì)瘤誤診為卵巢腫瘤術(shù)中大出血一例

張迪宋劭晨宋杰

130041 長(zhǎng)春，吉林大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科

【摘要】胃腸道間質(zhì)瘤是最常見(jiàn)的消化道間葉源性腫瘤，易誤診為卵巢腫瘤。該文報(bào)告1例以腹痛、腹部腫塊為主要癥狀的73歲老年女性腸道間質(zhì)瘤患者，腫瘤巨大，術(shù)中大出血，經(jīng)積極搶救后行腫瘤切除術(shù)，并通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，加深對(duì)胃腸間質(zhì)瘤的認(rèn)識(shí)，減少誤診發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】胃腸道間質(zhì)瘤；卵巢腫瘤；螺旋CT；伊馬替尼

胃腸道間質(zhì)瘤為間葉源性腫瘤，組織學(xué)多表現(xiàn)為上皮樣細(xì)胞、梭形細(xì)胞，主要發(fā)生于胃及小腸，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要為腹部不適、腹痛、便血、腹部包塊等，螺旋CT對(duì)于該病診斷具有重要意義，手術(shù)治療為主要手段，術(shù)后可應(yīng)用伊馬替尼輔助治療。

病例資料

患者女，73歲。因發(fā)現(xiàn)盆腔包塊半個(gè)月，腹痛加重1 d于2014年11月15日入院。自覺(jué)腹部隱痛、腹脹逐漸加重，伴納差，無(wú)惡心、反酸、嘔吐，無(wú)膿血及黏液便，無(wú)里急后重及大便性狀改變，近期體質(zhì)量無(wú)明顯下降。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，宮頸光滑，盆腔正中可觸及大小約15 cm×10 cm包塊，活動(dòng)度欠佳，壓痛明顯，未觸及子宮及雙附件。既往曾行雙側(cè)乳腺纖維瘤切除術(shù)及右側(cè)副乳切除術(shù)。血常規(guī)：白細(xì)胞 9.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分比 77.0%，中性粒細(xì)胞 7.40×109/L，紅細(xì)胞3.98×1012/L，血小板151.0×109/L。腫瘤標(biāo)記物：糖鏈抗原125、糖鏈抗原19-9均正常。超聲提示盆腔正中見(jiàn)13.5 cm×9.3 cm的不均質(zhì)低回聲，其內(nèi)密度不均。全腹超聲示左腎積水，左側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張，下腹部占位。胸部正側(cè)位片示右下肺鈣化灶。CT示盆腔見(jiàn)巨大不規(guī)則腫塊，密度不均，盆腔未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。入院初步診斷為卵巢腫瘤。

患者于2014年11月18日行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)盆腔正中一囊實(shí)性腫物，大小約11 cm×10 cm×8 cm，無(wú)包膜，質(zhì)脆，呈魚(yú)肉膠凍樣(圖1)，并見(jiàn)腫瘤底部不明原因出血，給予壓迫止血，且立即送快速病理，結(jié)果回報(bào)為胃腸道間葉組織來(lái)源腫瘤。請(qǐng)胃腸外科醫(yī)師上臺(tái)行腫物切除術(shù)，手術(shù)過(guò)程中腫物基底部于盆腔底部黏連處廣泛出血，考慮腫物已達(dá)腹膜后，患者血壓下降，給予紗布?jí)浩戎寡⑤敿t細(xì)胞懸液約4 800 ml，血漿2 500 ml，待血壓穩(wěn)定后行盆腔腫物切除術(shù)，放明膠海綿、止血紗布止血，術(shù)畢。術(shù)后入ICU觀察治療48 h后回病房，術(shù)后病理回報(bào)：高危性胃腸道間質(zhì)瘤(上皮樣型,核分裂像約6/50HPF,伴有壞死，腫瘤有破裂)。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果：CD117(+)、H-Caldesmo(+)、SMA(-)、 DOG-1(+)、 CD34(-)、Ki-67(陽(yáng)性率10%)、Vimentin(+)。術(shù)后住院7 d出院。至投稿日患者狀態(tài)良好。

圖1　1例老年胃腸道間質(zhì)瘤患者手術(shù)腫物

討論

胃腸道間質(zhì)瘤是最常見(jiàn)的消化道間葉源性腫瘤，發(fā)病率約1～2/20萬(wàn)，發(fā)病中位年齡為60歲，胃腸道間質(zhì)瘤可位于消化道黏膜下固有肌層或漿膜下，60%～70%發(fā)生于胃，20%～30%發(fā)生于小腸，不足10%發(fā)生于食管、結(jié)腸及直腸[1]。組織學(xué)上多由梭形細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、偶或多形性細(xì)胞，排列成束狀或彌漫狀圖形[2]。

由于胃腸道間質(zhì)瘤的發(fā)生部位、瘤體大小及惡性程度不同，其臨床表現(xiàn)差異較大。早期缺乏特異性表現(xiàn)，多以腹部不適、厭食等癥狀為主；晚期瘤體位于腸道時(shí)，常以消化道出血、貧血、低熱等為主要表現(xiàn)。發(fā)生于小腸時(shí)常位于盆腔，往往易誤診為卵巢腫瘤。術(shù)前對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤的診斷往往依賴(lài)于內(nèi)鏡、CT或MRI等影像檢查手段。研究認(rèn)為螺旋CT是最具有意義的診斷方法之一，可以在疾病的早期做出正確的判斷[3-4]。當(dāng)病變還沒(méi)有入侵黏膜和向腔內(nèi)發(fā)展，鋇餐和胃鏡無(wú)法診斷時(shí)，CT就能清晰地發(fā)現(xiàn)胃腸壁腫塊，為臨床正確地診斷和制定治療方案提供依據(jù)，其能清楚顯示瘤體本身與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，尤其對(duì)胃腸道外生長(zhǎng)或同時(shí)向腔內(nèi)外生長(zhǎng)的胃腸道間質(zhì)瘤更具意義。典型表現(xiàn)：①傾向形成腫塊，呈圓形或類(lèi)圓形，并向腔外生長(zhǎng) ，不易造成腸道梗阻；②腫瘤血供豐富，易液化、壞死和囊變，呈中等或其以上程度強(qiáng)化；③三期增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期強(qiáng)化，門(mén)脈期持續(xù)強(qiáng)化，平衡期無(wú)明顯減退，以靜脈期強(qiáng)化最顯， 顯示為黏膜下腫瘤的特點(diǎn)；④常見(jiàn)肝臟及系膜轉(zhuǎn)移，而很少發(fā)生周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移和腹腔積液。病理免疫組織化學(xué)結(jié)果是確診胃腸道間質(zhì)瘤的金指標(biāo)[5]。目前較特異的和最具有實(shí)用價(jià)值的診斷標(biāo)準(zhǔn)是原癌基因c-kit基因表達(dá)產(chǎn)物CD117和CD34[6]。

胃腸道間質(zhì)瘤風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)主要根據(jù)NIH的危險(xiǎn)度分級(jí)，分級(jí)越高，轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的概率越高[7]。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南指出目前手術(shù)治療仍是主要手段，術(shù)后可使用酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼(格列衛(wèi))進(jìn)行生物靶向治療。其機(jī)制為與KIT蛋白的激酶結(jié)構(gòu)域結(jié)合發(fā)揮作用，通過(guò)選擇性抑制酪氨酸激酶活性，阻斷基因向酪氨酸殘基轉(zhuǎn)移進(jìn)而抑制間質(zhì)瘤細(xì)胞的增殖分化[8]。

本例提示胃腸道間質(zhì)瘤患者早期表現(xiàn)缺乏特異性，常以胃腸道不適為主，晚期可能由于腫瘤壓迫出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，多數(shù)患者未增強(qiáng)疾病意識(shí)，提供病史不詳細(xì)而延誤病情；婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤認(rèn)識(shí)不足，存在思維定勢(shì)，檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊就只考慮子宮或附件疾病，忽視了盆腔腫物其他器官來(lái)源的可能性，缺乏鑒別意識(shí)；依賴(lài)影像檢查，且檢查資料局限于婦科，該患者依據(jù)超聲及盆腔CT的結(jié)果做出診斷，而未考慮消化系統(tǒng)的檢查，而腹部CT能夠很好的反應(yīng)腫物與周?chē)鞴俚奈恢藐P(guān)系，可能判斷出腫瘤來(lái)源及是否轉(zhuǎn)移；急于手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備不足，該患者身體素質(zhì)較好，術(shù)中發(fā)現(xiàn)及診治及時(shí)，才避免生命危險(xiǎn)。故對(duì)于患者年紀(jì)較大者，不能除外惡性腫瘤的疾病，應(yīng)制定規(guī)范化診療程序，進(jìn)行相關(guān)檢查，全面評(píng)估病情嚴(yán)重程度，對(duì)于疾病的正確分析及規(guī)避事故發(fā)生十分重要。

本例提示婦產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)重視盆腔腫物與腸道間質(zhì)瘤的鑒別，加深對(duì)間質(zhì)瘤的認(rèn)識(shí)。重視內(nèi)鏡及盆腔CT的檢查，建立科室間會(huì)診制度，以便及時(shí)搶救，降低治療風(fēng)險(xiǎn)。尤其對(duì)于胃腸道外生長(zhǎng)的間質(zhì)瘤，內(nèi)鏡檢查不易發(fā)現(xiàn)，糖鏈抗原125、超聲結(jié)合腹部CT有助于術(shù)前診斷，對(duì)于減少誤診及術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)具有重大意義。

參考文獻(xiàn)

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(本文編輯：楊江瑜)

Gastrointestinal stromal tumor misdiagnosed as ovarian tumor: report of one aged case

ZhangDi,SongShaochen,SongJie.

DepartmentofObstetricsandGynaecology,theSecondHospitalofJilinUniversity,Changchun130041,China

【Abstract】Gastrointestinal stromal tumor is the most common mesenchymal tumor involved with the digestive tract and easily misdiagnosed as ovarian tumor. We reported a 73-year-old woman with gastrointestinal stromal tumor mainly manifested as abdominal pain and abdominal mass. She had a huge mass and yielded massive bleeding intraoperatively. After emergent rescue, tumor resection was successfully performed. The findings of this case report combined with literature review can deepen the understanding of gastrointestinal stromal tumor and reduce the misdiagnosis rate.

【Key words】Gastrointestinal stromal tumor; Ovarian tumor; Spiral CT; Imatinib mesylate

(收稿日期：2015-11-06)

Corresponding author, Song Jie

通訊作者，宋杰

DOI:10.3969/j.issn.0253-9802.2016.02.015

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